不同時機局麻對超聲引導下PICC置管術引起的疼痛和穿刺次數(shù)的影響

白 茹，陳永俠，王 莉，張 靜

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)是指采用引導針經(jīng)外周靜脈穿刺，將標有刻度的中心靜脈導管置入，使其頂端位于上腔靜脈內(nèi)的置管技術[1]。超聲導引下改良Seldinger(賽丁格)技術較傳統(tǒng)PICC置管術改變了穿刺部位，減少肘部彎曲對導管的影響,有效減輕血管內(nèi)皮損傷,從而減少機械性靜脈炎和血栓的發(fā)生。與中心靜脈置管相比，PICC由于操作簡便、可在床邊進行導管置入與拔出，更容易被需要化療和需腸外營養(yǎng)的腫瘤病人接受[2]。然而PICC置管為有創(chuàng)操作，可造成組織損傷，在穿刺過程中會產(chǎn)生脹痛、恐懼等不適感覺[3]。有報道31.58%病人因為懼怕疼痛而選擇放棄置管[4]，因此優(yōu)化PICC穿刺流程減輕病人疼痛顯得尤為重要。目前在臨床多采用穿刺前局部麻醉和穿刺后局部麻醉的方法進行PICC置管操作，本研究對2種穿刺方法對疼痛和穿刺次數(shù)的影響進行相關研究，以期優(yōu)化穿刺流程、降低病人置管不適感[5]，提高護士穿刺成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-2019年在我院PICC導管維護中心行經(jīng)外周中心靜脈置管的乳腺癌化療病人，按照隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，對照組按照常規(guī)穿刺法，先穿刺、再用0.2 mL利多卡因局部麻醉、擴皮、送鞘、送管等步驟進行置管；觀察組為超聲下確定血管后，在預穿刺點先行0.2 mL利多卡因局部麻醉、再行穿刺、擴皮、送管等步驟。納入標準：(1)年齡18～76歲；(2)穿刺處皮膚無瘢痕或感染，無消毒液過敏者；(3)第一次PICC置管,血管管徑大于導管管徑2倍以上，符合PICC置管適應證；(4)無精神疾病史,意識清楚、無交流障礙、能夠正確表達痛覺；(5)置管前24 h未給予任何全身或局部止痛措施；(6)知情同意，自愿參與本次研究。排除標準：(1)曾經(jīng)接受過靜脈置管,包括PICC、輸液港、中心靜脈、中長導管置管；(2)B超下貴要靜脈或肱靜脈直徑<3 cm；(3)上肢偏擁、缺如、擬穿刺靜脈有血栓史或手術史。中止撤出研究標準:病人因特殊原因放棄置管。共納入90例研究對象，學歷情況：文盲13例、小學34例、初中34例、高中3例、中專4例、大專2例。按照隨機數(shù)字法分為2組，2組病人的年齡、身高、體質(zhì)量、置管長度、臂圍、置管前血管直徑以及血管距皮距離差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 2組研究對象的基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 操作者與助手的選擇 選擇具有100例以上超聲引導下PICC置管經(jīng)驗的護士進行統(tǒng)一操作手法培訓，在PICC?？崎T診實施操作。穿刺助手經(jīng)過統(tǒng)一的疼痛相關知識、指導用語以及超聲使用的培訓。

1.2.2 置管方法 選用4Fr三項瓣膜硅膠導管，穿刺針為21GA，超聲機為mindray DP-10，在操作開始前由助手測量擬穿刺點下方的血管直徑以及血管距皮距離。

對照組在穿刺過程中，當操作者進行局麻、進針、擴皮、送鞘4個步驟的時，助手詢問病人的疼痛分值并及時記錄。觀察組在選定血管后局部麻醉，助手再次測量血管直徑以及距皮距離，同時記錄局麻、穿刺、擴皮、送鞘4個步驟的疼痛分值。2種穿刺方式都會經(jīng)歷這4個步驟，2種置管方式的不同之處在于調(diào)整了局麻與穿刺的順序。

1.2.3 觀察指標和工具

1.2.3.1 疼痛的變化 疼痛評分采用數(shù)字評分法(NRS)：數(shù)字評分法將疼痛程度用0～10共11個數(shù)字表示，數(shù)字0代表為無痛、10代表最痛；數(shù)字越大疼痛程度越重。當置管經(jīng)過局麻、穿刺、擴皮、送鞘四個步驟時，助手及時詢問病人的疼痛分值并記錄，取4次疼痛的平均值。當病人一針穿刺失敗后，停止疼痛數(shù)據(jù)收集，此時病人疼痛不只是4個穿刺時機，會影響病人對疼痛的主觀感受。

1.2.3.2 血管直徑、血管距皮距離的變化 超聲探頭置于血管上方，凍結(jié)圖像，助手通過超聲機上的標尺鍵測量顯示器上血管直徑、血管距皮距離的變化。

1.2.3.3 穿刺次數(shù) 整個置管過程中的進針次數(shù)。

1.2.4 資料收集方法 由研究者和經(jīng)過培訓的2名觀察者共同收集資料，從開始置管到置管結(jié)束全程參與，收集資料包括病人的年齡、身高、體質(zhì)量、學歷等基本資料，還包括置管肢體、臂圍、置管長度、穿刺血管、血管直徑、血管距皮距離、局麻時機、觀察組局麻后血管直徑和血管距皮距離、疼痛評估等疾病學資料。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人置管疼痛分值和穿刺次數(shù)比較 有5例病人一針穿刺失?。河^察組4例、對照組1例，不再進行疼痛相關資料的收集。觀察組疼痛評分(2.04±1.09)與對照組評分(1.84±0.90)比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.93，P>0.05),觀察組穿刺次數(shù)(1.23±0.74)與對照組(1.02±0.15)比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=1.81，P<0.05)。

2.2 觀察組麻醉前后血管直徑與血管距皮距離的比較 觀察組局麻前血管直徑大于局麻后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，局麻前后血管距皮距離變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 觀察組麻醉前后血管直徑與血管距皮距離的比較

3 討論

利多卡因其安全性高、彌散性廣、起效快、穿透性強等特點廣泛應用于局麻中[6]。目前，臨床上普遍采用利多卡因局部麻醉干預置管疼痛，達到微痛置管的目的。臨床超聲引導下PICC置管常采用的有2種操作方法，一種方法為穿刺針穿刺成功后給予利多卡因局部麻醉，然后擴皮、送插鞘管等操作；另一種穿刺方法則先在穿刺點進行局部麻醉，再實施超聲引導下穿刺。但對于2種穿刺方法對疼痛和穿刺效果的影響，仍存在不同觀念。賈永紅等[7]研究發(fā)現(xiàn)，穿刺前麻醉和穿刺后麻醉對穿刺的成功率影響無統(tǒng)計學意義，主張采取穿刺前麻醉加局部噴灑麻醉可減輕疼痛。駱小燕等[8]以疼痛程度和疼痛次數(shù)作為觀察指標，發(fā)現(xiàn)穿刺前麻醉可減少疼痛次數(shù)、降低疼痛程度。黃小芳等[9]用血壓、心率結(jié)合疼痛評分作為觀察指標進行研究，她們認為穿刺前麻醉可以降低病人的疼痛感，且不影響病人的穿刺成功率，提出臨床采取先麻醉再置管的方式。宋葵等[10]研究與她們相反，認為穿刺前麻醉與穿刺后麻醉對于疼痛的影響無統(tǒng)計學意義，且穿刺前麻醉會降低穿刺成功率，建議采取后麻的置管方式。可見目前臨床實踐操作中對疼痛收集的時機和疼痛分值的衡量指標是不同的，有研究顯示病人的文化程度和焦慮程度也會影響對疼痛感覺的主訴[11]，這都有可能造成結(jié)果存在差異。本研究結(jié)果支持穿刺前麻醉與穿刺后麻醉對于病人的疼痛無影響。

超聲引導下PICC置管術為有創(chuàng)操作，由于皮膚的觸覺感受器分布在真皮層[12]，在置管過程中病人會經(jīng)歷4次疼痛時刻，即為穿刺、局部麻醉、擴皮、送擴張器這4個步驟，緩解疼痛是提高置管病人舒適度的重要環(huán)節(jié)。同時，治療前沒有充分溝通，焦慮、緊張等負性情緒均會增加病人的疼痛，陳莉潔等[13-14]研究認為置管前治療性溝通、全程心理干預均會降低病人疼痛度。楊滿紅等[15]研究認為PICC置管前進行利多卡因乳膏和云南白藥氣霧劑預處理可降低病人疼痛、增加病人滿意度。因此從關愛病人，盡量減輕置管不適感受的角度出發(fā)，建議置管操作開始前，對病人進行有效溝通，緩解負性情緒，并提前給與利多卡因濕敷等預處理。

在進行PICC置管時，操作者要保證病人的置管安全，將并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低可能。觀察組先行注射利多卡局部麻醉會導致擬穿刺血管收縮,局麻前后血管直徑比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，增加穿刺難度，同時穿刺失敗次數(shù)與對照組相比也存在顯著差異。操作者在穿刺部位先注入利多卡因時，疼痛加藥物的局部刺激，導致皮下血管收縮。血管管徑變小增加了置管難度，同時由于血管收縮，導致回血緩慢，也干擾穿刺者判斷針尖是否到達血管，影響穿刺成功率。一針穿刺失敗后會導致血管完全收縮和皮下出血，從而延長穿刺時間、增加病人痛苦，同時反復穿刺亦會加重血管內(nèi)膜的損傷導致血管相關性血栓的發(fā)生[16]。

在行超聲引導下PICC置管時，2組病人不論哪種穿刺方法，輕度疼痛不適感均貫穿于置管的整個過程；先麻醉再穿刺，會導致血管收縮，增加穿刺置管的難度，增加并發(fā)癥發(fā)生的可能。因此建議臨床實施PICC操作時選擇穿刺后局麻的置管方式，同時建議置管前給予心理干預、充分溝通、利多卡因濕敷局部穿刺皮膚等方法緩解不適感受。期望本研究能為優(yōu)化PICC置管流程提供數(shù)據(jù)參考，未來的研究可以增加樣本量加以驗證。