小兒腸套疊超聲表現(xiàn)與水壓灌腸復位成敗的相關性

朱 芹

腸套疊起病急，發(fā)展快，是小兒常見的急腹癥之一，好發(fā)于2歲以內(nèi)的兒童，是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)并造成腸內(nèi)容物通過障礙。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、進食困難等，腹部可觸及類圓形包塊，患兒常伴有果醬樣便[1-4]。隨著超聲技術的發(fā)展，目前超聲已能夠獲得豐富的影像資料，在高效診斷的同時，也為治療提供可靠的指導依據(jù)。超聲引導下水壓灌腸復位因其成功率高、并發(fā)癥少已被大部分臨床醫(yī)生作為治療腸套疊的首選方法。國內(nèi)外學者[5-9]研究過套疊部位、大小及套入長度等與水壓灌腸復位成功率之間的關系，但因數(shù)據(jù)量少、資料不完整等原因，結(jié)論相對局限。本研究通過回顧性分析進一步明確影響水壓灌腸復位成敗的危險因素及其預測價值?，F(xiàn)作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2003年1月至2019年10月我院收治的小兒腸套疊患兒126例臨床資料，按照復位是否成功，分為復位成功組100例和復位失敗組26例。納入標準：超聲檢查確診為腸套疊，影像學資料完整。根據(jù)《兒科學》(第八版)診斷腸套疊，其超聲診斷標準為：腸管橫軸切面可見“靶環(huán)征”或“同心圓征”，腸管縱軸切面可見“套管征”或“假腎征”；臨床癥狀：反復發(fā)作性腹痛，啼哭不已，腹部包塊，果醬樣大便。排除標準：既往有腹部手術史者；檢查發(fā)現(xiàn)腹部占位者；未進行水壓灌腸治療者；資料不全者。

1.2 方法 超聲檢查：在患兒安靜狀態(tài)下，采用多功能彩色多普勒超聲診斷儀，3.5～7.5 MHz凸式探頭和7.5～10 MHz線陣探頭，暴露患兒腹部，將耦合劑加溫，先用低頻探頭進行腹部掃描，重點觀察肝臟、膽囊、脾臟及腎臟有無病變，然后觀察腸管有無病變，按照右下腹、右上腹、左上腹、左下腹及中上腹部逐次掃描小兒腸管。

超聲監(jiān)視下水壓灌腸方法：患兒平臥位，注意保暖。按水量100 mL/kg，將37～42 ℃溫0.9%氯化鈉溶液灌入3 L營養(yǎng)袋內(nèi)，連接大號硅膠肛管，置入肛門約10 cm,以100～150 cmH2O水壓注水，超聲實時監(jiān)測，可見結(jié)腸逐漸擴張，觀察套頭是否逐漸回縮，套頭消失時見虹吸征、蟹足征則提示復位成功，如不成功可根據(jù)患兒情況，放水后酌情再灌。

1.3 觀察指標 比較2組患兒基本資料和超聲表現(xiàn)。采集病例信息，包括性別、年齡、發(fā)病時間、是否有血便。腸套疊橫切面呈“同心圓征”，縱切面呈“平行管征”，測量短軸切面最大寬徑、厚徑及套鞘厚徑，長軸切面測量套入長度，并觀察周圍腸管、腹腔及腸系膜有無淋巴結(jié)腫大、盆腹腔有無積液及腸套疊的位置(回盲瓣升結(jié)腸近端，結(jié)腸肝曲或結(jié)腸脾曲，回盲瓣小腸近端)。彩色多普勒顯示血流分布情況，并進行分級：Ⅰ級為套疊腸壁短桿狀彩色血流信號不足4條；Ⅱ級為血流信號5～9條；Ⅲ級為血流信號10～19條，Ⅳ級為血流信號環(huán)狀或至少20條。其中Ⅲ、Ⅳ級為血供豐富，Ⅰ、Ⅱ級為血供不良。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗、多因素logistic 回歸分析和受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般情況比較 2組患兒性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；復位失敗組患兒血便率和發(fā)病時間均明顯高于復位成功組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組患兒基本資料的比較[ n；百分率(%)]

2.2 2組患兒超聲表現(xiàn)比較 2組在有無盆腔積液、腸套疊位置、血流分布、同心圓寬徑、同心圓厚徑、套鞘厚徑、套入長度方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)，2組在腸系膜淋巴結(jié)腫大方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 小兒腸套疊水壓灌腸復位的logistic回歸分析 以復位結(jié)果為因變量，有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，進行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，同心圓寬徑、血便、發(fā)病時間及套筒長度均是小兒腸套疊水壓灌腸復位結(jié)果的獨立影響因素(P<0.01)(見表3)。

表3 小兒腸套疊水壓灌腸復位成功影響因素的logistic回歸分析

2.4 不同指標對水壓灌腸復位結(jié)果的預測價值 同心圓寬徑、血便、發(fā)病時間、套筒長度聯(lián)合預測小兒腸套疊水壓灌腸復位結(jié)果的特異度為89.3%，敏感度為88.8%，AUC為0.933，特異度及敏感度均高于單獨預測(P<0.05)(見表4)。

表4 不同指標對水壓灌腸復位結(jié)果的預測價值

3 討論

由于嬰幼兒腸系膜發(fā)育尚不成熟，在一些外界因素誘導下近段腸管可能套入遠段腸管內(nèi)，形成腹部包塊。該疾病病情進展迅速，如果不及時處理，套入的腸管容易發(fā)生血運障礙，發(fā)生絞窄性腸壞死。因此，及時診斷并制定最佳治療方案對于患兒的救治意義重大[4,10-12]。超聲對小兒腸套疊的診斷具有無創(chuàng)、直觀、立體的優(yōu)勢。小兒腸套疊的超聲表現(xiàn)為超聲探頭可探及腹腔包塊，邊界清楚，聲像圖表現(xiàn)根據(jù)探頭的聲束與腸管的長軸位置關系而改變，彩色多普勒可顯示局部腸壁血流信號，因此超聲對小兒腸套疊具有較高的診斷價值，可作為首選診斷措施應用于臨床[13-16]。

文獻[17-21]報道，超聲監(jiān)視下水壓灌腸成功率高，復位率能達到90%以上，復套率較低，且并發(fā)癥少，已成為目前治療小兒腸套疊的首選治療方法。水灌腸過程中，水柱的移動速度較緩，對腸黏膜的屏障功能破壞小，且有一定的黏膜透析作用，吸收炎性成分，緩解炎癥進程，可以有效緩解回盲部水腫問題。

表2 2組患兒超聲表現(xiàn)比較[ n；百分率(%)]

分組n腸套疊位置 回盲瓣升結(jié)腸近端 結(jié)腸肝曲或結(jié)腸脾曲 回盲瓣小腸近端 盆腔積液 有 無 腸系膜淋巴結(jié)腫大 有 無 復位成功組10064(64.0)20(20.0)16(16.0)16(16.0)84(84.0)53(53.0)47(47.0)復位失敗組268(30.8)12(46.2)6(23.1)18(69.2)8(30.8)14(46.2)12(53.8)χ2—10.1429.700.01P—<0.05<0.01>0.05

為提高手術指征預測能力，國內(nèi)外部分學者將超聲所見作為判斷指標，例如 MUNDEN等[10]對超聲表現(xiàn)進行了深入研究，并將指標進一步量化，探討了不同指標對復位成功與否的影響。但上述研究樣本量較少，具有一定的局限性。本研究收集126例患兒資料，比較復位成功與失敗患兒的基本資料、超聲表現(xiàn)，結(jié)果顯示，2組間有無血便、盆腔積液和腸套疊位置、血流分布、發(fā)病時間、同心圓寬徑、同心圓厚徑、套鞘厚徑、入長度方面均有明顯差異，說明以上變量對復位有一定影響。進一步logistic回歸分析提示，同心圓寬徑、血便、發(fā)病時間及套筒長度為復位成功與否的獨立影響因素。ROC曲線分析顯示，各診斷指標AUC均在0.7～0.8，且敏感度均較低，診斷效能偏低，同心圓寬徑、發(fā)病時間、套筒長度截斷值分別為3.35 cm、19.5 h、5.15 cm,因此，建議當各變量同時達到截斷值時再進行評估預測，聯(lián)合預測AUC達0.933，且特異性及敏感度均較高，因此可將同心圓寬徑、發(fā)病時間、套筒長度及有無血便作為聯(lián)合預測復位結(jié)果指標，指導已明確診斷的腸套疊患兒進行治療。

綜上，通過超聲多指標聯(lián)合臨床資料，可對腸套疊小兒的水壓灌腸復位結(jié)果進行有效預測，有助于減輕患兒痛苦和降低無效治療的風險。