MRCP聯(lián)合MRI冠狀位成像在膽管梗阻中的診斷價(jià)值

蘇德蓮，陳亞明，陳葉林，丁克震，于杰杰，張學(xué)軍

梗阻性黃疸，也稱外科性黃疸，是普外科常見疾病之一，是膽管因多種原因發(fā)生梗阻后，膽汁經(jīng)由膽管排入至腸道的過程受阻，造成膽汁淤滯、血內(nèi)膽紅素增多，膽汁酸鹽進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生黃疸[1]，若能準(zhǔn)確地對(duì)梗阻部位進(jìn)行定位及定性，則對(duì)臨床有效治療梗阻性黃疸具有重大的意義[2]。隨著MRI 技術(shù)的進(jìn)步，包括磁共振胰膽管成像(MRCP)的應(yīng)用，對(duì)膽管梗阻的定位及定性診斷提供了可靠的影像學(xué)診斷依據(jù)。本研究回顧性分析70例術(shù)前經(jīng)MRCP及MRI冠狀位成像(平掃及增強(qiáng))掃描序列檢查的梗阻性黃疸病人的影像學(xué)資料，探討MRCP、MRI冠狀位及兩者聯(lián)合在膽管梗阻的定位及定性診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2020年8月我院收治的70例梗阻性黃疸病人作為研究對(duì)象，其中男45例，女25例，年齡22～94歲。所有病人術(shù)前均進(jìn)行了MRCP和MRI冠狀位成像(平掃及增強(qiáng))掃描序列檢查，入院后2周內(nèi)所有病人經(jīng)手術(shù)或ERCP病理證實(shí)均為梗阻性黃疸。主要臨床表現(xiàn)包括上腹部疼痛不適、黃疸、惡心嘔吐、發(fā)熱、皮膚瘙癢等，部分病人膽紅素升高，肝功能異常。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同時(shí)所有受試者均知情并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 檢查設(shè)備采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的Verio型號(hào)的3.0T超導(dǎo)高場(chǎng)磁共振成像儀，信號(hào)采集線圈為腹部8通道線圈。囑病人檢查前禁食4～8 h，并與病人充分溝通，消除病人緊張情緒，訓(xùn)練呼吸屏氣，充分配合檢查。檢查時(shí)，病人仰臥位，采用呼吸觸發(fā)技術(shù)，所有病人先行MRCP檢查，包括2D-MRCP與3D-MRCP序列，其中，2D-MRCP則采用厚層T2加脂肪抑制技術(shù)，3D-MRCP采用自由呼吸門控技術(shù)T2三維薄層序列。而后飲水800～1 000 mL，再行MRI常規(guī)平掃，包括快速自旋回波橫軸位T1WI及T2WI掃描，冠狀位T2掃描，常規(guī)加化學(xué)位移脂肪抑制技術(shù)，腫瘤病人根據(jù)具體情況加做MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(包括冠狀位成像)，對(duì)比劑為釓噴酸葡胺注射液，應(yīng)用高壓注射器注射對(duì)比劑，注射劑量0.2 mmol/kg，流率2～3 mL/s，注射后于15 s、40 s、2.5 min時(shí)獲得動(dòng)脈期、門靜脈期及平衡期圖像，平衡期后行延遲冠狀位掃描(3 min)和軸位掃描(4～5 min)。每期采集均在一次屏氣內(nèi)完成，單次采集時(shí)間17 s。掃描所得圖像均在PACS工作站上進(jìn)行圖像處理，然后分別對(duì)MRCP與MRI冠狀位圖像進(jìn)行分析診斷。T1WI軸位參數(shù)：TR 3.57 ms，TE 1.33 ms，層厚5 mm，F(xiàn)OV38，矩陣260×320；T1WI冠狀位參數(shù)：TR 2.86 ms，TE 1.08 ms，層厚3 mm，F(xiàn)OV38，矩陣320×280；T2WI冠狀位參數(shù)：TR 1 200 ms，TE 108 ms，層厚6 mm，F(xiàn)OV35；矩陣320×320；MRCP參數(shù)：TR 5 146 ms，TE 500 ms，層厚1 mm；FOV35，矩陣640×640。

1.3 診斷方法 由2名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的具有副高職稱的影像科專業(yè)醫(yī)生在雙盲情況下按照隨機(jī)順序?qū)?0例梗阻性黃疸病人的MRCP、MRI冠狀位及兩者聯(lián)合的3組影像圖像進(jìn)行分析并作出診斷，2位醫(yī)生診斷一致的即可作為最終診斷結(jié)果，診斷不一致時(shí)經(jīng)商討后得出統(tǒng)一結(jié)論作為最終診斷結(jié)果。圖像觀察內(nèi)容：(1)對(duì)梗阻病變進(jìn)行定位；(2)通過觀察梗阻病變的形態(tài)、大小、信號(hào)、邊界、周圍組織結(jié)構(gòu)以及有無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)梗阻病變進(jìn)行定性。膽胰管擴(kuò)張判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：膽總管最大徑>10 mm為擴(kuò)張，胰管最大徑>3 mm為擴(kuò)張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

70例梗阻性黃疸病人全部經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)上述3種檢查方法的定位及定性診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行比較。

2.1 3種檢查方法的定位結(jié)果 70例梗阻性黃疸病人的病理結(jié)果定位顯示：其中肝內(nèi)膽管3例，肝門部12例，膽總管中上段11例，膽總管下段18例，膽總管全段、肝內(nèi)外膽管各3例，肝門部并肝內(nèi)膽管1例，壺腹部19例。MRCP、MRI冠狀位及兩者聯(lián)合3組檢查方法的定位診斷準(zhǔn)確率分別為90.0%、88.6%及95.7%，3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.55，P>0.05)(見表1)。

表1 MRCP、MRI冠狀位及兩者聯(lián)合對(duì)70例梗阻性黃疸的定位結(jié)果

2.2 3種檢查方法的定性結(jié)果 70例梗阻性黃疸病人的病理結(jié)果定性顯示：良性梗阻共24例，包括膽管結(jié)石16例，膽管炎7例，膽管炎并膽管結(jié)石1例；惡性梗阻共46例，包括膽管癌25例，壺腹癌8例，十二指腸乳頭癌5例，胰頭癌8例。MRCP、MRI冠狀位及兩者聯(lián)合3組檢查方法對(duì)膽管梗阻的定性診斷準(zhǔn)確率分別為71.4%、82.9%、94.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.87，P<0.05)，聯(lián)合檢查準(zhǔn)確率高于MRCP、MRI冠狀位單一檢查方法。其中上述3組檢查方法對(duì)良性梗阻的定性診斷準(zhǔn)確率分別為95.8%、91.7%、95.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)惡性梗阻的定性診斷準(zhǔn)確率分別為58.7%、78.3%、93.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，聯(lián)合檢查準(zhǔn)確率高于MRCP、MRI冠狀位單一檢查方法。

表2 MRCP、MRI冠狀位及兩者聯(lián)合對(duì)70例梗阻性黃疸的定性診斷結(jié)果

2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 本組24例膽管梗阻良性病變：(1)膽管結(jié)石16例。大多數(shù)膽管結(jié)石病人MRCP表現(xiàn)為膽管內(nèi)類圓形或橢圓形充盈缺損，梗阻上方出現(xiàn)膽管擴(kuò)張現(xiàn)象，MRI表現(xiàn)為膽管內(nèi)見圓形或橢圓形邊界清晰的異常信號(hào)，T1WI高信號(hào)或者等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，增強(qiáng)未見強(qiáng)化。(2)膽管炎7例。MRCP表現(xiàn)為病變段膽管內(nèi)徑變細(xì)，邊緣相對(duì)光滑，MRI表現(xiàn)為膽管壁均勻性增厚，管腔逐漸變細(xì)，增強(qiáng)膽管壁動(dòng)脈期多呈均勻線狀強(qiáng)化，延遲期無明顯強(qiáng)化，未見軟組織腫塊形成。(3)膽管炎合并膽管結(jié)石1例。MRCP表現(xiàn)為膽總管內(nèi)邊界清晰的類圓形充盈缺損影，MRI冠狀位增強(qiáng)顯示膽總管上段管腔逐漸變細(xì)，管壁均勻強(qiáng)化(見圖1～4)。

本組46例膽管梗阻惡性病變：(1)膽管癌25例。MRCP表現(xiàn)為膽管內(nèi)稍低信號(hào)結(jié)節(jié)或膽管壁不均勻增厚伴管腔狹窄，邊緣模糊，局部膽管壁僵硬、不規(guī)則，膽管可呈截?cái)鄻痈淖儯Ｗ瓒我陨系哪懝艹什煌潭鹊臄U(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈軟藤狀(見圖5～6)。膽管癌為乏血供腫瘤，富含纖維組織，MRI平掃可見膽管壁不規(guī)則增厚，呈乳頭狀結(jié)節(jié)或腫塊，增強(qiáng)動(dòng)靜脈期無明顯強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，而延遲期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化為其特征表現(xiàn)(見圖7～8)。(2)壺腹癌8例。本組大部分壺腹癌病人腫塊體積較小，但黃疸癥狀明顯，較大腫塊突入十二指腸腔內(nèi)，MRCP表現(xiàn)為膽胰管擴(kuò)張呈聚攏的“雙管征”，MRI增強(qiáng)掃描壺腹癌動(dòng)靜脈期多表現(xiàn)為中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于膽管癌，在擴(kuò)張良好的十二指腸腔內(nèi)長(zhǎng)T2液體信號(hào)的映襯下，可以清晰顯示強(qiáng)化的壺腹部腫瘤。(3)胰頭癌8例。MRCP顯示梗阻端膽總管與胰管擴(kuò)張，可表現(xiàn)為分離型“雙管征”及“四管征”(見圖9～10)。MRI表現(xiàn)為胰頭部腫塊同時(shí)伴有胰體尾實(shí)質(zhì)的萎縮，膽胰管擴(kuò)張可呈分離的“雙管征”，胰頭癌為乏血供腫瘤，增強(qiáng)掃描各期均無明顯強(qiáng)化或呈輕微不均勻強(qiáng)化(見圖11～12)，且胰頭癌更易侵犯血管、膽管及胰管。壺腹癌比胰頭癌較早引起膽管擴(kuò)張，而胰頭癌較早引起胰管擴(kuò)張，而膽管擴(kuò)張不明顯，故當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張明顯，而胰管不擴(kuò)張，可以高度提示壺腹癌可能性大。若肝內(nèi)膽管無明顯擴(kuò)張且胰體尾無萎縮，有助于壺腹癌的診斷，考慮因壺腹癌腫瘤較小，尚未完全阻塞壺腹區(qū)。(4)十二指腸乳頭癌5例。MRCP顯示病灶效果欠佳，MRI表現(xiàn)為十二指腸乳頭不規(guī)則增大，增強(qiáng)可顯示十二指腸腸腔形態(tài)及黏膜破壞，其內(nèi)可見不規(guī)則軟組織腫塊，動(dòng)脈期、門靜脈期不均勻中度強(qiáng)化(見圖13～16)。

3 討論

膽管梗阻包括良性梗阻和惡性梗阻，良性梗阻中主要包括膽管炎性狹窄及結(jié)石，惡性梗阻中主要有膽管癌、壺腹癌、十二指腸乳頭癌及胰頭癌，其中胰頭癌的預(yù)后最差，5年生存率一般在5%左右，膽管癌、壺腹癌及十二指腸癌如能早期診治預(yù)后相對(duì)較好，其5年生存率可達(dá)50%[4]。由于膽管結(jié)構(gòu)尤其是壺腹區(qū)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，且部分病變可呈異病同影或同病異影，所以對(duì)膽管梗阻的良惡性病變的鑒別以及惡性腫瘤的早期診斷較為困難，故若能早期對(duì)膽管梗阻性病變進(jìn)行準(zhǔn)確地定位及定性診斷，則對(duì)臨床醫(yī)生治療方案的選擇和疾病預(yù)后療效的評(píng)估具有重大的意義。大多數(shù)膽管梗阻發(fā)生于中下段，且位置較深，易受胃腸道等空腔臟器內(nèi)容物的影響，所以超聲和CT檢查均具有一定的局限性。MRI檢查因其無創(chuàng)性、安全性、良好的軟組織對(duì)比等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛運(yùn)用于膽管疾病檢查，其對(duì)膽道梗阻的良惡性鑒別具有一定優(yōu)勢(shì)[5]。

MRCP是利用重T2加權(quán)成像加強(qiáng)靜態(tài)液體的信號(hào)強(qiáng)度，達(dá)到突顯膽管系統(tǒng)的目的，無需造劑，能直觀顯示膽胰管樹的結(jié)構(gòu)，不僅可以有效顯示出膽管梗阻處的斷端形態(tài)，同時(shí)也能夠清晰顯示梗阻部位及程度[6-7]，具有安全、無創(chuàng)，檢查速度快，適應(yīng)證廣，成功率高和并發(fā)癥少的特點(diǎn)，并可多角度成像。本研究結(jié)果顯示，MRCP與MRI冠狀位成像對(duì)膽管梗阻的定位診斷均有較高的診斷符合率，分別為90.0%、88.6%，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明MRCP能夠較準(zhǔn)確地確定膽管梗阻處病變的位置，可用于膽管梗阻疾病的定位篩查。膽管梗阻的定性方面，MRCP主要依靠膽胰管的形態(tài)學(xué)改變來初步對(duì)病變進(jìn)行定性[8]，若梗阻端突然截?cái)嗷蚴笪矤瞠M窄，膽胰管擴(kuò)張明顯，提示腫瘤性梗阻；若梗阻端以上膽管漸進(jìn)性變細(xì)、形態(tài)規(guī)則、邊緣對(duì)稱，肝內(nèi)膽管稍擴(kuò)張，提示炎性梗阻；若膽管腔內(nèi)見光滑充盈缺損，提示膽管結(jié)石。本研究結(jié)果還顯示，MRCP與MRI冠狀位對(duì)良性梗阻均有較高的定性診斷符合率，分別為95.8%、91.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對(duì)惡性梗阻的定性診斷，MRI冠狀位成像(78.3%)明顯優(yōu)于MRCP(58.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，考慮原因是MRCP空間分辨率較低，對(duì)于信號(hào)較弱的病變?nèi)菀籽谏w漏診[9]，且缺乏軟組織對(duì)比，對(duì)管腔外結(jié)構(gòu)顯示欠佳，不適用于腫瘤性病變的定性診斷，如對(duì)十二指腸乳頭及周圍病變不能全面顯示診斷較為困難，而MRI冠狀位成像具有很高的信噪比和軟組織分辨率，可以清晰顯示病變的邊界、毗鄰關(guān)系，評(píng)價(jià)腫瘤是否侵犯周圍血管，充分彌補(bǔ)了MRCP對(duì)周圍軟組織顯示不佳的這一缺點(diǎn)[10-11]，兩者聯(lián)合明顯優(yōu)于單一檢查方法，提高了對(duì)惡性梗阻的定性診斷符合率(93.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本研究采用MRI冠狀位平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列取代常規(guī)軸位掃描，主要是依據(jù)壺腹區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，因壺腹區(qū)鄰近胰頭和十二指腸，當(dāng)腫塊體積較小時(shí)軸位圖像難以觀察，而MRI冠狀位掃描可直觀地顯示膽管走行及壺腹區(qū)結(jié)構(gòu)，對(duì)病變位置、周圍毗鄰組織侵犯情況顯示較好，且增強(qiáng)掃描序列可動(dòng)態(tài)觀察病變的強(qiáng)化方式，掃描速度快，信噪比及對(duì)比度較高，顯示病變的敏感性高，具有更均勻的脂肪抑制效果，增強(qiáng)后有利于小病變的顯示，避免漏診，尤其是對(duì)于延遲強(qiáng)化的病變[12]。

總之，MRCP和MRI冠狀位成像診斷膽管梗阻性疾病各具優(yōu)勢(shì)也各有不足，MRCP 顯示膽管梗阻部位和梗阻程度更為簡(jiǎn)單、直觀，大多數(shù)結(jié)石引起的梗阻可直接做出診斷，簡(jiǎn)便易行，MRI冠位成像對(duì)腫瘤性膽管梗阻的定性診斷價(jià)值較大，尤其是增強(qiáng)掃描，可直觀地顯示病變的位置、特征及與周圍組織的關(guān)系，又貼近外科手術(shù)視野觀察，MRCP與MRI冠狀位成像兩者聯(lián)合對(duì)梗阻性黃疸的定位和定性診斷有極其重要的價(jià)值，明顯提高了鑒別診斷的準(zhǔn)確性，是完善梗阻性黃疸的理想檢查方法[13-14]。