宮頸高級別病變LEEP手術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)的相關(guān)因素研究

梁利梅

宮頸癌前病變需要經(jīng)過較長的病程才可能發(fā)展為宮頸癌，因此只要給予病人及時有效的治療，即可阻斷病情進展，有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生[1]。但臨床中近66%的CIN Ⅱ級和CIN Ⅲ級病人因未得到及時治療而發(fā)展為原位癌，對此類病人的治療十分重要[2]。子宮頸環(huán)形電極切除(LEEP)手術(shù)是臨床常用的治療宮頸癌前病變的方式，尤其是對于因存在生育需求而不愿意切除子宮的婦女來說，該術(shù)式操作簡便、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，因此而廣泛使用[3]。但隨著LEEP手術(shù)在臨床中的推廣和使用，已發(fā)現(xiàn)5%～30%的病人術(shù)后存在殘留病灶，甚至復(fù)發(fā)，且多數(shù)復(fù)發(fā)病例在術(shù)后2年內(nèi)，若病人術(shù)后殘留病灶或者復(fù)發(fā)而無法被及時發(fā)現(xiàn)，其進展為宮頸癌的概率將大大增加[4]。因此本研究分析宮頸癌前病變婦女LEEP手術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素，對于改善病人LEEP術(shù)后的預(yù)后，提高生存率具有重要意義?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2017年1月我院收治的458例宮頸癌前病變病人的臨床資料，所有病人均于我院順利完成LEEP手術(shù)治療。年齡21～58歲，平均(33.85±6.22)歲；平均孕次(3.18±1.55)次；平均產(chǎn)次(1.19±0.87)次。

復(fù)發(fā)：宮頸細胞學(xué)檢查為陰性(3個月內(nèi))，組織學(xué)證實宮頸病變(3個月后)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷為宮頸癌前病變；(2)年齡≥18周歲；(3)順利完成LEEP手術(shù)治療；(4)無內(nèi)外科合并癥；(5)臨床資料和隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他腫瘤；(2)病理診斷為宮頸癌；(3)因殘留病灶或復(fù)發(fā)而再次行LEPP手術(shù)治療；(4)臨床資料不完整或中途失訪。

1.2 方法 所有病人術(shù)后均通過電話、微信、短信、門診等方式隨訪2年，收集并回顧性分析病人的臨床資料，包括LEEP術(shù)后31例復(fù)發(fā)病人的CIN分級情況。并單因素和logistic多因素分析宮頸癌前病變婦女LEEP術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素，包括年齡、孕次、產(chǎn)次、是否絕經(jīng)、是否吸煙、病變程度、是否腺體累及、是否累及頸管、象限累及、病變最深處距離切緣距離、術(shù)前HR-HPV RLU/CO、術(shù)前液基薄層細胞檢測(TCT)、切緣情況、術(shù)后同一型別人類乳頭瘤病毒(HPV)持續(xù)感染、術(shù)后細胞學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)的CIN分級情況 458例病人中隨訪2年內(nèi)31例復(fù)發(fā)，治愈率為93.23%，復(fù)發(fā)率為6.77%。術(shù)后半年內(nèi)6例復(fù)發(fā)，術(shù)后半年至1年內(nèi)8例復(fù)發(fā)，術(shù)后1年至2年內(nèi)17例復(fù)發(fā)。平均復(fù)發(fā)時間為(15.53±4.23)個月(見表1)。

表1 LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)的CIN分級情況[ n；百分率(%)]

2.2 宮頸癌前病變婦女LEEP手術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)因素的單因素分析 2組的年齡、絕經(jīng)、吸煙、頸管累及、象限累及、術(shù)前HR-HPV RLU/CO、術(shù)前TCT、切緣情況、術(shù)后同一型別HPV持續(xù)感染間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 宮頸癌前病變婦女LEEP手術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)因素的單因素分析[ n;百分率(%)]

續(xù)表2

2.3 宮頸癌前病變婦女LEEP手術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)因素的logistic回歸分析 以宮頸癌前病變婦女LEEP手術(shù)后2年內(nèi)是否復(fù)發(fā)為因變量，以單因素分析有意義者為自變量進入回歸方程，各自變量賦值如下:高齡>40歲=1，<40歲=0;絕經(jīng)=1，未絕經(jīng)=0;頸管累及=1，頸管未累及=0;術(shù)前HR-HPV RLU/CO≥1 000=1，術(shù)前HR-HPV RLU/CO<1 000=0；切緣陽性=1，切緣陰性=0;術(shù)后同一型別HPV持續(xù)感染=1，術(shù)后其他類型HPV感染=0。結(jié)果顯示高齡、絕經(jīng)、頸管累及、術(shù)前HR-HPV RLU/CO≥1 000、切緣陽性、術(shù)后同一型別HPV持續(xù)感染為宮頸癌前病變婦女LEEP手術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 宮頸癌前病變婦女LEEP手術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)因素的logistic回歸分析

3 討論

宮頸癌為全球女性癌癥死亡的主要原因之一，對女性健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。近年來隨著宮頸癌篩查技術(shù)的不斷提高和普及，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率均顯著降低[5]。但是宮頸癌前病變的發(fā)生率并未降低，依舊是年輕婦女群體常見的婦科疾病，并且發(fā)病呈年輕化趨勢[6]。臨床中通過將HPV檢測與細胞學(xué)檢查聯(lián)合使用，不僅降低了宮頸癌的發(fā)生率和死亡率，也提高了宮頸癌前病變的檢出率[7]。近年來隨著人們生活方式的變化，女性初次性生活的年齡降低，流產(chǎn)次數(shù)增加，結(jié)合宮頸癌篩查技術(shù)的推廣和使用，無論是宮頸癌前病變還是宮頸癌的發(fā)生，均存在年輕化的趨勢[8]。且年輕人群對生活質(zhì)量和生育能力的要求也較高，因此抓住宮頸癌前病變進展緩慢且可逆的特點，給予病人積極有效的治療措施，是控制其進展為宮頸癌的重要方法[9]。臨床中常給予宮頸癌前病變病人宮頸錐形切除術(shù)治療，LEEP刀因操作快捷、出血量少且恢復(fù)快而成為宮頸錐切的首選手術(shù)方式，在各級醫(yī)療機構(gòu)中得到廣泛使用[10]。但由于各級醫(yī)生對LEEP手術(shù)操作技術(shù)的掌握程度不同，部分醫(yī)生經(jīng)驗不足，無法徹底清除病灶，術(shù)后常殘留病灶，宮頸癌前病變在LEEP術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高[11]。但考慮宮頸癌前病變的發(fā)生率不僅與殘留病灶相關(guān)，還會受到其他因素的影響，因此本研究對宮頸癌前病變婦女LEEP手術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進行了探究。

本研究中458例病人中隨訪2年內(nèi)31例復(fù)發(fā)，治愈率為93.23%，復(fù)發(fā)率為6.77%。術(shù)后半年內(nèi)6例復(fù)發(fā)，術(shù)后半年至1年內(nèi)8例復(fù)發(fā)，術(shù)后1年至2年內(nèi)17例復(fù)發(fā)。平均復(fù)發(fā)時間為(15.53±4.23)個月。這提示我們LEEP術(shù)后2年內(nèi)宮頸癌前病變病人的復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)多集中在術(shù)后1年至2年內(nèi)，臨床中應(yīng)對此階段的病人加強監(jiān)控，以及時給予有效的預(yù)防措施。進一步探究發(fā)現(xiàn)，高齡、絕經(jīng)、累及頸管、術(shù)前HR-HPV RLU/CO≥1 000、切緣陽性、術(shù)后同一型別HPV持續(xù)感染為宮頸癌前病變婦女LEEP手術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05～P<0.01)。宮頸癌前病變具有多灶性、多點分布的特點，宮頸萎縮會造成移行帶內(nèi)移，進而造成高齡人群的宮頸移行帶移入宮頸管內(nèi)，并隱匿其中。其次高齡人群的免疫能力降低，術(shù)后HPV持續(xù)感染或再次感染的發(fā)生率較高[12]。且高齡人群接受宮頸癌篩查的機會較少，多數(shù)病人初次就診時病程時間已經(jīng)較長，甚至部分病人因雌激素撤退而絕經(jīng)，而雌激素作為保護女性生殖系統(tǒng)的主要物質(zhì)，絕經(jīng)后生殖系統(tǒng)保護能力減退，因此高齡、絕經(jīng)病人轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)移的病人LEEP術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高[13]。高度及以上級別的宮頸癌前病變病人容易累及宮頸管，并向內(nèi)發(fā)展，隨著病變級別的升高，頸管隱窩累及率也升高[14]?？紤]宮頸管隱窩內(nèi)藏匿著異形細胞，因此累及頸管時病灶的寬度和深度均擴大，治療難度加大，且由于部分病灶被正常上皮細胞所覆蓋，因此陰道鏡檢查及細胞學(xué)檢查均可能表現(xiàn)出假陰性，術(shù)后隨訪中漏診率較高，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[15]。本研究中80.65%的術(shù)后復(fù)發(fā)病人為同一型別HPV持續(xù)感染，且病人術(shù)前HR-HPV RLU/CO≥1 000的發(fā)生率較高，這提示我們術(shù)后同一型別HPV持續(xù)感染為宮頸癌前病變病人術(shù)后復(fù)發(fā)的高危信號，且高負荷HPV能夠降低術(shù)后清除率，持續(xù)感染或再次感染可能是能造成宮頸癌前病變的復(fù)發(fā)因素，臨床中我們應(yīng)當(dāng)避免術(shù)后HR-HPV再次感染，減少新的宮頸癌前病變產(chǎn)生，降低病灶的術(shù)后復(fù)發(fā)[16]。手術(shù)病理切緣陽性這一結(jié)果提示術(shù)后可能殘留病灶。有學(xué)者[17]指出，病灶殘留病人術(shù)后可能復(fù)發(fā)或發(fā)生浸潤性宮頸癌。

綜上所述，宮頸癌前病變婦女LEEP手術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為6.77%，高齡、絕經(jīng)、累及頸管、術(shù)前HR-HPV RLU/CO≥1 000、切緣陽性、術(shù)后同一型別HPV持續(xù)感染均會增大其復(fù)發(fā)率，臨床中應(yīng)加強監(jiān)測。