恩替卡韋或替諾福韋治療慢性乙型肝炎病毒感染干擾素-λ3的水平研究

張 磊，劉傳苗

當(dāng)今世界各國慢性乙型肝炎(慢乙肝)病人基數(shù)仍然眾多，雖然乙肝疫苗研制完成，但全球仍約有2.9億人感染，其中發(fā)展中國家更是重中之重[1-2]。在成人中，急性感染通常會(huì)自行消退，但在新生兒和幼兒中，慢性感染很常見，慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌是慢乙肝惡化的最終結(jié)局[3]。為了治療慢乙肝，現(xiàn)目前抗病毒藥物主要是采取核苷類抗病毒藥物(NUCs)或者干擾素(IFN)[4]，其中NUCs以恩替卡韋和替諾福韋為一線藥物。慢乙肝病人運(yùn)用這些藥物長期治療可明顯降低疾病臨床進(jìn)展的發(fā)生[5]，但不能完全治愈HBV，因?yàn)镠BV共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)不能被徹底清除[6]。IFN-λ3、IFN-λ4基因多態(tài)性和IFN-λ3水平是病毒性和非病毒性肝病中肝臟炎癥和纖維化程度的決定因素[7]。替諾福韋可以提升病人的IFN-λ3水平，因此臨床中迫切能夠?qū)ふ业叫碌囊罁?jù)及治療方案。

IFN-λ1，IFN-λ2，IFN-λ3和IFN-λ4[8-9]，它們統(tǒng)屬于Ⅲ型干擾素(IFN-λ)家族。所有IFN-λ家族成員都通過獨(dú)特的異二聚體受體發(fā)出信號(hào)，該受體由CRF2-12(IL-28RA)和ICRF2-4組成。類似于Ⅰ型干擾素，Ⅲ型干擾素通過激活分別與CRF2-12和CRF2-4相關(guān)的JAK1和TYK2來誘導(dǎo)干擾素刺激因子(ISGS)，從而導(dǎo)致STAT1/STAT2和ISGS的磷酸化[10]。核苷酸類似物如阿德福韋和替諾福韋，而非核苷類似物，如恩替卡韋，在誘導(dǎo) IFN-λ3的表達(dá)水平提供了額外的作用。IFN-λ3誘導(dǎo)HBV病人產(chǎn)生ISGS，降低乙肝表面抗原(HBsAg)[11]。但其在HBV感染中的作用現(xiàn)階段尚無完全明確的定義。本文旨在探討其與疾病進(jìn)展的關(guān)系和核苷(酸)類抗病毒藥物之間的關(guān)系?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年9月在我院就診的乙型肝炎病毒感染病人174例，其中慢乙肝85例，治療55例，未治療30例；肝炎肝硬化24例，均已接受抗病毒治療；肝細(xì)胞癌65例，治療46例，未治療19例。慢乙肝按照2019版《慢性乙型肝炎防治指南》[12]診斷，所有入組的肝細(xì)胞癌病人診斷有明確的病理報(bào)告或影像學(xué)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用IFN-α注射治療的肝炎病人，合并丙型病毒性肝炎，HIV感染者，酒精性肝病，自身免疫性肝病，藥物性肝損傷等。同時(shí)采集血清HBsAg陰性20名健康人作為對(duì)照組，年齡18～60歲。

1.2 研究方法 采集病人血清，并同時(shí)收集病人的性別、乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、HBsAg、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗體(HBeAb)、乙肝核心抗體(HBcAb)、IFN-λ3。分析數(shù)據(jù)關(guān)系，對(duì)比實(shí)驗(yàn)各組IFN-λ3之間的關(guān)系及與血清學(xué)檢查指標(biāo)之間的聯(lián)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析、t(或t′)檢驗(yàn)以及Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)論

2.1 慢性乙肝感染病人血清相關(guān)指標(biāo)的水平 慢乙肝組、肝硬化組、肝細(xì)胞癌組病人年齡、ALT、AST、GGT、ALP、ALB、TBIL、LogHBV-DNA、IFN-λ3和是否經(jīng)抗病毒治療差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。未抗病毒治療的各組IFN-λ3水平為對(duì)照組、慢乙肝組、肝硬化組、肝細(xì)胞癌組依次遞減(P<0.01)(見表2)。

表1 病例組研究對(duì)象基線資料比較

分組nHBsAg/(IU/mL)ALB/(g/L)TBIL/(μmmol/L)LogHBV-DNAIFN-λ3/(pg/mL)治療未治療慢乙肝854 299.68±11 265.7346.29±4.4513.98±6.712.03±1.59191.46±34.395530肝硬化242 678.37±3 476.7938.60±6.4031.85±28.034.15±1.55178.16±30.59024肝細(xì)胞癌622 725.81±6 072.6536.37±4.9346.64±40.963.43±1.05113.24±21.044619F—0.6977.7026.1029.73129.15 39.07?P—>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

表2 未抗病毒治療的各組血清中 IFN-λ3的水平

2.2 恩替卡韋或替諾福韋治療慢乙肝病人血清中的IFN-λ3的水平 已抗病毒治療的病人中，恩替卡韋或替諾福韋治療前ALT、AST、HBsAg、TBIL、logHBV-DNA與治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。恩替卡韋治療前后IFN-λ3差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，替諾福韋治療前后IFN-λ3差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

表3 恩替卡韋和替諾福韋治療慢乙肝病人的數(shù)據(jù)資料比較

2.3 恩替卡韋或替諾福韋治療肝細(xì)胞癌病人血清中的IFN-λ3的水平 將慢乙肝相關(guān)性肝細(xì)胞癌依據(jù)用藥分為恩替卡韋組和替諾福韋組。在恩替卡韋組中IFN-λ3(107.32±15.52)pg/mL，明顯低于替諾福韋組中的(130.42±16.92)pg/mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.81，P<0.01)。

2.4 未治療慢性乙型肝炎病人IFN-λ3與HBV-DNA、HBsAg之間的關(guān)系 Pearson相關(guān)分析顯示，未治療慢性乙型肝炎病人血清IFN-λ3與HBsAg、logHBV-DNA呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.302，r=0.314，P<0.05)；與ALT、AST、GGT、ALP、TBIL、ALB水平無明顯相關(guān)性(r=0.018，r=0.020,r=0.049，r=0.074，r=0.123，r=0.078，P>0.05)(見表4、圖1～2)。

表4 未治療慢性乙型肝炎病人IFN-λ3與HBV-DNA、HBsAg之間的關(guān)系

3討論

IFN可抑制多種病毒的復(fù)制，包括登革熱病毒和乙型、丙型肝炎病毒[13]。本文重點(diǎn)研究IFN-λ3在HBV感染病人不同臨床階段血清中的差異,同時(shí)也對(duì)比了在慢乙肝病人和肝細(xì)胞癌病人中服用恩替卡韋低于替諾福韋治療后的IFN-λ3水平，這與MURATA等[14]探討的運(yùn)用核苷酸類似物(阿德福韋或替諾福韋)醫(yī)治的病人血清IFN-λ3水平較高于核苷類似物(拉米夫定或恩替卡韋)這一論斷基本一致。恩替卡韋和替諾福韋二者雖然均為一線核苷(酸)類抗病毒藥物，但其可能不僅在結(jié)構(gòu)上有明顯的差異，而且在功能上也大相徑庭。其中，在結(jié)構(gòu)上替諾福韋具有恩替卡韋所沒有的磷酸鹽結(jié)構(gòu),在功能上替諾福韋可以在胃腸道中誘導(dǎo)IFN-λ3。IFN-λ3較IFN-α的受體器官更具有特異性，IFN-λ3的受體主要限于上皮來源的細(xì)胞，不包括樹突狀細(xì)胞[15]，胃腸道是對(duì)IFN-λ3反應(yīng)最強(qiáng)烈的器官之一，胃腸道上皮細(xì)胞模式識(shí)別受體可能通過識(shí)別替諾福韋作為病原體相關(guān)分子模式，并誘導(dǎo)IFN-λ3作為第一道防線[16]，再經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟直接或間接地通過誘導(dǎo)ISGS抑制HBV復(fù)制，降低HBsAg[17]。在IL-28RA細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域的C端有一個(gè)酪氨酸基序(Tyr517-Met-Ala-Arg-Stop)，類似于IFN-αR2c細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域(Tyr512-Ile-Met-Arg-Stop)的末端，與IFN-α信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程中的STAT激活有關(guān)[18]。IFN-λ3和IFN-α信號(hào)通路重疊，至少部分重疊。因此，它們的一些生物活性是相似的，包括誘導(dǎo)抗病毒保護(hù)和上調(diào)。

為了進(jìn)一步論證IFN-λ3這一獨(dú)立因素是否可以產(chǎn)生額外的藥理作用，導(dǎo)致HBsAg及HBV-DNA產(chǎn)生減少。我們將健康人與HBV感染的未進(jìn)行規(guī)律抗病毒治療肝病病人的血清中的 IFN-λ3進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，健康人的IFN-λ3明顯高于疾病組，隨著慢乙肝疾病進(jìn)展至終末期，IFN-λ3血清數(shù)值也逐漸降低，其中肝細(xì)胞癌組中的數(shù)值最低。它可以簡單地理解為，IFN-λ3在沒有外源性持續(xù)刺激合成下，隨著疾病進(jìn)展、抑制或清除病毒不斷復(fù)制的過程中被逐漸消耗降低，慢乙肝病人有可能進(jìn)展至肝細(xì)胞癌。如果我們?cè)诩膊∵M(jìn)展的過程中加入替諾福韋這一干預(yù)因素，提高病人血清中 IFN-λ3的水平，則有利于降低肝細(xì)胞癌的發(fā)生率。這與CHOI等[19]研究表明替諾福韋治療下進(jìn)展為肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)明顯低于恩替卡韋組一致。為進(jìn)一步研究IFN-λ3與肝臟本身的關(guān)系，我們將未治療慢乙肝病人的臨床血清指標(biāo)與IFN-λ3進(jìn)行線性分析，得出HBsAg、HBV-DNA與 IFN-λ3呈正相關(guān)關(guān)系，而與反映肝臟功能等指標(biāo)沒有明確的線性關(guān)系，表明IFN-λ3的產(chǎn)生與肝臟本身可能并沒有直接的關(guān)系，而是由門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟參與免疫調(diào)節(jié)作用，也提示血清 IFN-λ3水平不能反映HBV的發(fā)病機(jī)制。使用peg-IFN和阿德福韋聯(lián)合的治療可能導(dǎo)致病人血清HBV-DNA和病人肝內(nèi)cccDNA明顯的下降,與血清HBsAg的濃度顯著下降相關(guān)，由于NUCs能有效地抑制HBV復(fù)制，部分恢復(fù)HBV特異性T細(xì)胞反應(yīng)，并且IFN針對(duì)cccDNA，刺激NK細(xì)胞反應(yīng)，因此IFN和NUCs的結(jié)合可能在慢性HBV感染病人中產(chǎn)生更好的抗病毒反應(yīng)和免疫恢復(fù)[20]。學(xué)者[21-22]發(fā)現(xiàn)peg-IFN與阿德福韋聯(lián)合治療慢乙肝的病人較單獨(dú)用peg-IFN、peg-IFN與恩替卡韋聯(lián)合治療HBsAg清除的可能性更高。阿德福韋因其不良反應(yīng)早就被淘汰，IFN-α治療僅在約三分之一的慢乙肝病人中抑制HBV復(fù)制。隨著抗病毒藥物的發(fā)展，同為無環(huán)核苷膦酸鹽的替諾福韋成為一線抗病毒藥物，而 IFN-λ3和IFN-α信號(hào)通路至少部分重疊，生物活性也是相似的，可作為一種免疫病理，為某些上皮性、取向性感染的抗病毒治療提供一種有前途的治療方法和最小化的臨床不良反應(yīng)，因此 IFN-λ3、替諾福韋是可以作為替代或聯(lián)合IFN-α、阿德福韋酯治療慢乙肝病人。

總之，我們發(fā)現(xiàn) IFN-λ3隨著疾病的進(jìn)展逐漸降低，而口服替諾福韋的一種新的附加藥理作用，可通過誘導(dǎo)胃腸道上皮細(xì)胞產(chǎn)生IFN-λ3由門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟抑制肝細(xì)胞中HBsAg的產(chǎn)生及HBV-DNA的復(fù)制，并降低肝細(xì)胞癌的發(fā)生概率，這可能為HBV治療提供新的見解。