2種翻瓣設(shè)計(jì)在下頜水平阻生第三磨牙拔除的效果比較

王 晶，陳永鋒，劉姍姍，李珍珍，王 棟，龐亞倩，張 凱

普通人群第三磨牙存在率約為90%，其阻生率高達(dá)68.6%[1]。阻生第三磨牙常導(dǎo)致智齒冠周炎、囊腫、鄰牙松動(dòng)、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂和鄰近第二磨牙牙周和牙體牙髓病等危害，因此大多數(shù)第三磨牙應(yīng)預(yù)防性或治療性拔除[2-3]。第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥主要包括疼痛、腫脹和張口受限、干槽癥等[4]。拔牙時(shí)切開(kāi)翻瓣有利于手術(shù)視野的暴露，但產(chǎn)生的創(chuàng)傷會(huì)對(duì)病人術(shù)后的恢復(fù)產(chǎn)生不同程度的影響[5]。本研究比較2種不同翻瓣方式對(duì)下頜遠(yuǎn)中鄰面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙拔除術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后組織愈合的影響，探討2種術(shù)式的優(yōu)劣，為臨床拔除此類患牙提供參考?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院口腔頜面外科門(mén)診就診且需拔除下頜水平阻生智齒病人200例，其中男101例,女99例,平均年齡(26.63±3.54)歲。采用雙盲法隨機(jī)將其分為A、B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～40歲且無(wú)全身系統(tǒng)疾病；(2)下頜第三磨牙水平阻生且遠(yuǎn)中鄰面暴露≥1/2；(3)Ⅱ類阻生第三磨牙；(4)依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)第三磨牙有齲壞或頰舌向異位；(2)第二磨牙缺失或遠(yuǎn)中面大面積缺損；(3)第三磨牙遠(yuǎn)中鄰面完全暴露。2組病人的年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，均具有可比性。

表1 2組病人性別、年齡比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉+頰側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉。A組采用齦溝內(nèi)環(huán)切法，B組采用標(biāo)準(zhǔn)封套法，用頭部呈 45°仰角手機(jī)與牙體長(zhǎng)軸呈15°～30°，自智齒遠(yuǎn)中面的遠(yuǎn)中邊緣與遠(yuǎn)中切口交界處的頰舌向中1/3開(kāi)始鉆磨，向頰舌側(cè)擴(kuò)大，擴(kuò)大至頰舌側(cè)近骨質(zhì)時(shí)停止。將牙挺放至鉆磨的間隙內(nèi)，旋轉(zhuǎn)將其斷開(kāi)。若近中部分過(guò)大無(wú)法取出，再將近中牙冠呈近遠(yuǎn)中方向鉆開(kāi)，呈“倒T型”，冠根分次取出，最后進(jìn)行牙槽窩復(fù)位。2組均用10 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗拔牙窩，明膠海綿加三碘甲烷粉劑填塞拔牙窩；A組不縫合，如出現(xiàn)明顯出血?jiǎng)t需縫合創(chuàng)口，B組縫合1針，最后給予病人無(wú)菌棉球咬在拔牙窩上方。所有手術(shù)均在同一臨床環(huán)境中由同一名主治醫(yī)師和一名口腔全科研究生共同完成。所有病人術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄病人的姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、阻生牙分組情況和手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后要求病人在第1、3天記錄疼痛、面部腫脹、最大張口度，術(shù)后第1、2天記錄出血程度，術(shù)后第7天來(lái)我院復(fù)診。復(fù)診時(shí)采用單盲法，由另一名主治醫(yī)師對(duì)病人的疼痛、面部腫脹、最大張口度、術(shù)后出血、創(chuàng)口感染、軟組織愈合進(jìn)行檢查和記錄。(1)手術(shù)時(shí)間：自麻醉起效手術(shù)開(kāi)始至咬無(wú)菌棉球結(jié)束。(2)術(shù)中并發(fā)癥：主要包括牙根折斷、頰側(cè)骨板骨折、舌側(cè)骨板骨折、頰舌及下牙槽神經(jīng)損傷、口角損傷、牙齦撕裂、顳下頜關(guān)節(jié)損傷。如2組均未發(fā)生則不記錄該并發(fā)癥。(3)創(chuàng)口感染：術(shù)前已告知病人，如術(shù)后感劇烈疼痛、口內(nèi)有膿性分泌物、有惡臭味需來(lái)復(fù)診，由醫(yī)生檢查并記錄是否感染。(4)疼痛：采用10 cm的水平視覺(jué)模擬量表(VAS)來(lái)評(píng)定[6]，0點(diǎn)表示無(wú)痛，1～3表示輕度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～9重度疼痛，10表示極痛。(5)面部腫脹：以患側(cè)耳屏最下點(diǎn)(T)和口角(Co)為參照點(diǎn)，術(shù)前用軟尺測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間的體表距離(Co-T)記為L(zhǎng)0[7],術(shù)后1、3和7 d再次測(cè)量,分別記為L(zhǎng)1、L3、L7，記錄手術(shù)前后測(cè)量的差值。(6)張口度：術(shù)前測(cè)量最大開(kāi)口時(shí)上下頜中切牙近中切角之間的垂直距離，術(shù)后1、3和7 d再次測(cè)量，記錄術(shù)后與術(shù)前2次測(cè)量間的差值。(7)術(shù)后出血：采用視覺(jué)模擬量表[8]評(píng)估出血程度，0=無(wú)出血：病人唾液中無(wú)血液；1=滲血：病人口腔內(nèi)有少量血液，但不明顯；2=偶爾少量出血：病人有時(shí)有少量出血；3=持續(xù)少量出血：病人持續(xù)有少量出血；4=大量出血：病人持續(xù)大量出血。(8)軟組織愈合[9]:根據(jù)組織顏色、觸診是否出血、是否有肉芽組織存在、切口邊緣愈合情況對(duì)軟組織愈合進(jìn)行評(píng)分，分為1～4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)情況比較 A組手術(shù)時(shí)間(27.57±8.65)min，與B組(21.54±8.71)min比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.44，P>0.05)。2組術(shù)中并發(fā)癥主要包括鄰牙損傷、口角損傷、牙齦撕裂、舌側(cè)骨板骨折、牙根折斷、下牙槽神經(jīng)損傷、斷根移位、顳下頜關(guān)節(jié)損傷，2組并發(fā)癥發(fā)生率以及干槽癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ n；百分率(%)]

2.2 2組術(shù)后疼痛情況比較 術(shù)后1、3、7 d，2組疼痛程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組術(shù)后疼痛情況比較(n)

2.3 2面部腫脹情況比較 2組病人術(shù)后面部腫脹程度均隨著時(shí)間的增加而降低(P<0.01)；A組病人術(shù)后1 d、3 d時(shí)的面部腫脹程度均明顯低于B組(P<0.01和P<0.05)，2組病人術(shù)后7 d時(shí)面部腫脹程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 2組間不同時(shí)點(diǎn)面部腫脹程度的比較

2.4 2組最大張口度比較 2組病人術(shù)前最大張口度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組病人的最大張口度均隨著術(shù)后時(shí)間的增加而增加(P<0.01)，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均小于術(shù)前(P<0.05)；B組病人術(shù)后1 d和3 d時(shí)的最大張口度均明顯低于A組(P<0.05)；2組病人術(shù)后7 d時(shí)的最大張口度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表5)。

表5 2組不同時(shí)點(diǎn)最大張口度比較

2.5 2組術(shù)后出血等級(jí)比較 術(shù)后1 d，A組出血量等級(jí)小于B組(P<0.05)，術(shù)后2 d 2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表6)。術(shù)后7 d 2組均無(wú)出血現(xiàn)象。

表6 2組間出血程度的比較(n)

2.6 2組軟組織愈合情況比較 術(shù)后7 d，A組軟組織愈合較B組好(P<0.05)(見(jiàn)表7)。

表7 2組術(shù)后7 d軟組織愈合情況比較(n)

3 討論

第三磨牙拔除術(shù)是口腔頜面外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一[10]。下頜水平阻生第三磨牙拔除常需切開(kāi)翻瓣，目的是去除軟組織阻力和暴露牙冠或冠周骨質(zhì)，但會(huì)對(duì)局部軟組織產(chǎn)生創(chuàng)傷，是引起術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥的原因之一。手術(shù)時(shí)間、術(shù)者臨床技能、第三磨牙阻生類型和病人個(gè)體差異是影響術(shù)后并發(fā)癥的其他因素[11]，本研究中由同一位主治醫(yī)生在相同的臨床條件下拔除同一阻生類型患牙，排除了術(shù)者方面對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響因素。

近年來(lái)，微創(chuàng)拔牙技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)拔牙術(shù)震動(dòng)小，手術(shù)時(shí)間短，可精準(zhǔn)控制切割的方向和范圍[12]。學(xué)者們紛紛對(duì)微創(chuàng)拔牙器械和切口設(shè)計(jì)進(jìn)行研究，我們?cè)谂R床中對(duì)下頜遠(yuǎn)中鄰面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙采用齦溝內(nèi)環(huán)形切口法取得較好效果。此術(shù)式對(duì)軟組織創(chuàng)傷較小，拔牙創(chuàng)口小，可減少食物殘?jiān)M(jìn)入拔牙窩，減少創(chuàng)口裂開(kāi)及感染的機(jī)會(huì)，利于血凝塊形成。本研究中A組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因第三磨牙未完全暴露，術(shù)野受限且有軟組織阻力，常需對(duì)冠部多次分割，可能造成了A組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)。2組術(shù)后疼痛之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與SARAVANA KUMAR等[13]研究結(jié)果一致，疼痛是因第三磨牙拔除術(shù)導(dǎo)致組織和細(xì)胞的破壞，產(chǎn)生和釋放參與疼痛過(guò)程的生化介質(zhì)，特別是組胺、緩激肽和前列腺素，所以與切口設(shè)計(jì)無(wú)直接關(guān)系。但有學(xué)者[14]對(duì)封套瓣和三角瓣進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第3天2組間疼痛的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且拔牙術(shù)后12 h內(nèi)疼痛最為嚴(yán)重。研究結(jié)果間差異可能與樣本選擇偏倚、樣本量大小及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)間的差異有關(guān)。

本研究中2組病人術(shù)后面部腫脹程度均隨著時(shí)間的增加而降低(P<0.01)；A組病人術(shù)后1、3 d時(shí)的面部腫脹程度均明顯低于B組(P<0.01和P<0.05)。何錦泉等[15]研究了遠(yuǎn)中切口與常規(guī)角形切口對(duì)術(shù)后腫脹和張口度的影響，認(rèn)為切口范圍越小，腫脹和張口受限程度越低。但GOLDSMITH等[16]認(rèn)為，下頜第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與切口設(shè)計(jì)無(wú)顯著相關(guān)性。國(guó)外學(xué)者[17]進(jìn)行了肌電圖研究，結(jié)果示張口受限是一種趨利避害的自我保護(hù)行為。本研究中在術(shù)后1 d，A組出血程度少于B組(P<0.05),B組出血程度較A組高可能與切口范圍大，創(chuàng)面滲血有關(guān),在術(shù)后7 d，A組軟組織愈合程度優(yōu)于B組(P<0.05)，此結(jié)果與DOLANMAZ等[18]研究結(jié)果一致，切口范圍越小，創(chuàng)傷越小，組織愈合越快越好。本研究未對(duì)第二磨牙牙周情況進(jìn)行觀察，因?yàn)樾g(shù)后7 d時(shí)牙齦尚未完全愈合，會(huì)影響探診深度的測(cè)量；且第三磨牙拔除術(shù)本身會(huì)致第二磨牙探診深度增加，因此無(wú)法精確測(cè)量出單純因翻瓣引起的第二磨牙探診深度變化。

下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥會(huì)對(duì)病人發(fā)音、面部形態(tài)、張口度、心理產(chǎn)生不同程度的影響。研究[19]表明，拔牙是造成口腔科病人焦慮的主要因素。為了提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量和減少牙科焦慮，口腔頜面外科醫(yī)生在不斷創(chuàng)新，尋求創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥輕、病人易耐受的手術(shù)方式，因此，本研究設(shè)計(jì)此術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行對(duì)比分析，比較其優(yōu)劣。本研究?jī)H在齦溝內(nèi)將牙冠與軟組織分離，軟組織表面無(wú)切口，而封套瓣切口位于口內(nèi)，病人進(jìn)食摩擦可致縫線脫落或切口裂開(kāi)，增加感染發(fā)生率。齦溝內(nèi)環(huán)形切口法拔除下頜水平阻生第三磨牙也有其局限性，對(duì)于完全埋伏或暴露過(guò)少的水平阻生第三磨牙，采用此切口無(wú)法充分暴露牙冠，會(huì)增加拔牙難度，不利于牙齒脫位。本研究的前提條件是下頜遠(yuǎn)中鄰面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙。此術(shù)式對(duì)醫(yī)生的臨床操作技能有一定要求，但經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)一般均可完成。綜上所述，對(duì)于下頜遠(yuǎn)中鄰面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙可采用齦溝內(nèi)環(huán)形切口法拔除患牙，并發(fā)癥少且軟組織愈合快，值得在臨床推廣應(yīng)用。