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    全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中保留髕下脂肪墊對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

    2021-07-28 01:00:56房傳武江華黃彰潘良春劉偉王進陶新兵劉飛熊高鑫
    安徽醫(yī)藥 2021年8期
    關(guān)鍵詞:髕下髕腱髕骨

    房傳武,江華,黃彰,潘良春,劉偉,王進,陶新兵,劉飛,熊高鑫

    全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)是治療嚴重的膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的有效手段,通過手術(shù),可以矯正關(guān)節(jié)畸形,改善關(guān)節(jié)活動功能,達到緩解關(guān)節(jié)疼痛的目的,可以有效提高病人的生活質(zhì)量,據(jù)統(tǒng)計,15 年生存率有92%~98%。在既往全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時,因為髕下脂肪墊在手術(shù)中會遮擋手術(shù)視野,影響假體安裝,并且髕下脂肪墊的重要作用沒有被充分認識,所以髕下脂肪墊被全部切除或大部分切除。由于髕下脂肪墊的作用逐漸得到認識,切除髕下脂肪墊后可能會導(dǎo)致獲得性低位髕骨,出現(xiàn)膝前痛等并發(fā)癥,因此,近年來,有學(xué)者認為術(shù)中不應(yīng)該切除髕下脂肪墊。但目前髕下脂肪墊的作用還沒有得到充分認識,因此對于手術(shù)中是否保留還存在爭議。本研究就21例(23膝)全膝關(guān)節(jié)置換病人,采用術(shù)中保留完整的髕下脂肪墊,經(jīng)術(shù)后隨訪,結(jié)果滿意。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2014 年1 月至2018 年10 月合肥市第一人民醫(yī)院行TKA 病人21 例(23 膝),男6例,女 15 例,年齡 70.8 歲,年齡范圍為 53~78 歲。病人入院后完善各項生化檢查,拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、雙下肢站立位全長片,測量下肢力線及關(guān)節(jié)線與軸線的角度,記錄膝關(guān)節(jié)活動度,進行美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分,計算Insall-Salvati 比值。對合并糖尿病、高血壓等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病予以處理,調(diào)整病人血壓、血糖等。戒煙,訓(xùn)練深呼吸、床上大、小便等,為手術(shù)做準(zhǔn)備。所有病人或其近親屬對研究知情同意,簽署知情同意意見書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

    1.2 手術(shù)方法

    全身麻醉成功后,取仰臥位,安裝支撐架,患肢近端結(jié)扎氣壓止血帶。常規(guī)碘伏消毒、鋪無菌手術(shù)單,貼膜。取膝關(guān)節(jié)前側(cè)正中直切口,髕旁內(nèi)側(cè)入路,切開關(guān)節(jié)囊,顯露髕下脂肪墊,如果髕下脂肪墊影響視野或影響假體安裝,可以將一側(cè)進行游離,注意保護脂肪墊血供,以顯露最佳手術(shù)視野,待假體安裝完畢后再將游離側(cè)縫合,以保持髕下脂肪墊的完整性。外翻髕骨,切除骨贅及增生的滑膜,依據(jù)術(shù)前測量的結(jié)果進行脛骨及股骨截骨,對攣縮的軟組織進行松解平衡,安裝假體。髕骨采取髕骨成形并周圍去神經(jīng)化處理。沖洗縫合切口,視術(shù)中出血情況決定是否放置引流管,縫合切口,繃帶包扎。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后給予補液、鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染、抗凝等治療,嚴密監(jiān)護各項生命體征。術(shù)后第1~2天根據(jù)引流量情況拔出引流管。麻醉清醒后即在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行功能鍛煉,術(shù)后1~3 d 練習(xí)肌肉等長訓(xùn)練,術(shù)后3~5 d 行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,主動訓(xùn)練與被動訓(xùn)練相結(jié)合;在助行器協(xié)助下開始下地行走。

    1.4 觀察指標(biāo)

    記錄膝關(guān)節(jié)活動度,進行HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分,記錄膝前痛發(fā)生率,計算Insall-Salvati比值,計算髕腱短縮的發(fā)生率,記錄髕腱損傷發(fā)生率。

    2 結(jié)果

    術(shù)前與術(shù)后3 個月、6 個月、1 年膝關(guān)節(jié)活動度及HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分比較,均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

    P

    <0.05)。術(shù)前與術(shù)后 3 個月、6 個月、1 年 Insall-Salvati 比值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

    P

    >0.05)。術(shù)后 1 年,假體位置良好,Insall-Salvati 比值 1.22。膝前痛發(fā)生率4.34%,髕腱短縮發(fā)生率4.34%,髕腱損傷發(fā)生率0。見表1。

    表1 全膝關(guān)節(jié)置換21例(23膝)術(shù)前與術(shù)后3個月、6個月、1年膝關(guān)節(jié)活動度、HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分及Insall-Salvati 比值比較/

    3 討論

    全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴重膝關(guān)節(jié)炎最終的、有效的治療方式,能夠緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,使膝關(guān)節(jié)功能得到最大限度的改善,提高病人生活質(zhì)量。髕下脂肪墊是膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)纖維脂肪組織,含有豐富的血管網(wǎng),可為髕韌帶、髕骨等周圍組織提供營養(yǎng),并且可以向其鄰近組織提供血液,對損傷的髕韌帶等組織具有修復(fù)作用。另外,髕下脂肪墊中含有隱神經(jīng)等神經(jīng)的分支,如果術(shù)中切除,可能會導(dǎo)致或提高膝前痛的發(fā)生率。因此,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,如果切除髕下脂肪墊,就可能會損傷髕韌帶血供,導(dǎo)致髕韌帶短縮,使髕骨位置降低,導(dǎo)致髕骨與脛骨摩擦,造成髕骨軟骨損傷,增加膝前痛發(fā)生率,影響膝關(guān)節(jié)活動度或膝關(guān)節(jié)功能。

    3.1 髕下脂肪墊的意義

    1904年Albert Hoffa 首次描述髕下脂肪墊,提出髕下脂肪墊的概念,因此也稱之為Hoffa’s 脂肪墊。髕下脂肪墊位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外,具有特殊功能的脂肪組織,在髕骨后方、股骨髁下方、脛骨髁上方和髕韌帶之間的區(qū)域內(nèi)。由于髕下脂肪墊具有重要的生理功能,因此,完整的膝關(guān)節(jié)功能結(jié)構(gòu)不僅應(yīng)包括骨、軟骨、韌帶及滑膜等結(jié)構(gòu),還應(yīng)該包含髕下脂肪墊。髕下脂肪墊的解剖學(xué)位置和其生理結(jié)構(gòu)使其具有重要的生物力學(xué)功能,其不但可以填充關(guān)節(jié)腔內(nèi)多余空間,起到限制膝關(guān)節(jié)過度活動的作用,而且可以減少關(guān)節(jié)面之間的摩擦,吸收震蕩,對骨、軟骨起到保護作用,對關(guān)節(jié)活動還可以起到襯墊和潤滑作用。在膝關(guān)節(jié)運動時可以穩(wěn)定髕骨,起到防止髕骨軟骨損傷的作用。其位于髕骨與脛骨之間,有類似于半月板的作用,在膝關(guān)節(jié)活動時,減少髕骨與脛骨之間的機械震蕩和摩擦,起到保護髕骨軟骨、脛骨軟骨的作用。髕下脂肪可以分泌抑制基質(zhì)金屬蛋白酶表達的遞質(zhì),從而起到增加軟骨細胞Ⅱ型膠原的合成的作用,說明髕下脂肪墊具有促進軟骨合成的積極作用。髕下脂肪墊中還含有免疫細胞和脂肪干細胞,能夠分泌多種生化因子,對損傷的髕腱具有修復(fù)作用。髕下脂肪墊中存在的密集的血管區(qū)域,可以對髕腱進行供血,如果在手術(shù)中切除或損傷髕下脂肪墊中的血管區(qū)域,可能會影響髕腱的血供,導(dǎo)致髕腱的血供出現(xiàn)低灌注及造成損傷的局部發(fā)生瘢痕增生。近年來研究發(fā)現(xiàn),髕下脂肪墊可以起到伸展滑膜的作用,促進滑液在關(guān)節(jié)內(nèi)分布;其中含有的間充質(zhì)干細胞能夠分泌表面區(qū)域蛋白,起到潤滑關(guān)節(jié)的作用。研究顯示,髕下脂肪墊的體積與膝關(guān)節(jié)軟骨缺損、骨髓損傷呈負相關(guān),提示其在膝關(guān)節(jié)運動時可能對膝關(guān)節(jié)具有力學(xué)保護作用。

    3.2 切除髕下脂肪墊對膝關(guān)節(jié)可能產(chǎn)生的影響

    膝前疼痛是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后諸多并發(fā)癥之一,臨床常見,使病人對手術(shù)產(chǎn)生不良的感受。研究顯示,在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,如果保留髕下脂肪墊,則術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率可以顯著降低。其可能的機制為:切除髕下脂肪墊后局部出現(xiàn)的空腔會被大量的纖維瘢痕組織填充,其持續(xù)釋放P 物質(zhì)可能是導(dǎo)致膝前痛發(fā)生的重要因素。無論是在解剖還是在功能上,髕下脂肪墊都是膝關(guān)節(jié)重要組成部分,其中含有豐富血管網(wǎng),如果切除,可能會損害髕韌帶血液供應(yīng),增加髕韌帶損傷的風(fēng)險。切除髕下脂肪墊后,髕骨下方空虛,會導(dǎo)致髕骨高度下降,可能會對膝關(guān)節(jié)活動度造成影響,增加髕骨與脛骨摩擦,誘發(fā)膝前痛,并且,髕骨高度下降,還會導(dǎo)致髕骨運動軌跡的改變,產(chǎn)生不應(yīng)有的撞擊。保留髕下脂肪墊可以對髕韌帶起到保護作用,減輕髕韌帶周圍損傷,避免髕韌帶出現(xiàn)缺血痙攣,直接減少髕韌帶攣縮程度,可以起到維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的積極作用,有效的減輕或避免膝前痛癥狀,如果手術(shù)中切除髕下脂肪墊,就可能會導(dǎo)致病人發(fā)生髕腱攣縮。并且還有研究顯示,切除髕下脂肪墊會出現(xiàn)切口并發(fā)癥發(fā)生率增加等不良反應(yīng)。髕下脂肪墊中含有成纖維細胞和脂肪干細胞,它們能夠分泌抗炎因子諸如脂聯(lián)素及各類生長因子,因此,將髕下脂肪墊切除后,會導(dǎo)致脂聯(lián)素分泌減少,使其對腫瘤壞死因子的抑制減少或消失,會加速骨關(guān)節(jié)炎的進展;同時,切除髕下脂肪墊,會損傷其中的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等終末支,可能會誘發(fā)神經(jīng)末梢增生,出現(xiàn)感覺超敏等現(xiàn)象,導(dǎo)致膝前痛。隨機對照試驗Meta 分析結(jié)果顯示,髕下脂肪墊進行具有積極作用,在全膝關(guān)節(jié)置換中應(yīng)當(dāng)對其保留。

    3.3 膝前痛

    在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥中,膝前痛是常見的并發(fā)癥之一,為防止術(shù)后出現(xiàn)膝前痛,目前在臨床上常用的方法有:(1)髕骨周圍去神經(jīng)化,髕前軟組織、骨膜和軟骨下骨中存在與產(chǎn)生疼痛的有關(guān)系的P 物質(zhì),通過髕周去神經(jīng)化,阻斷神經(jīng)傳入或是破壞疼痛感受器,從而起到降低或避免出現(xiàn)膝前痛的發(fā)生;(2)髕骨置換,有學(xué)者認為病變的髕骨是導(dǎo)致膝前痛的原因,髕骨置換可以降低術(shù)后膝前痛的發(fā)生,然而也有不同的觀點,認為髕骨置換有著更高的膝前痛發(fā)生率。因此,目前對髕骨置換還存在不同的意見,還需要進一步研究探明其與膝前痛發(fā)生的關(guān)系,以及進行髕骨置換的適應(yīng)證以及禁忌證。(3)穩(wěn)定髕骨軌跡,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛常常與髕骨不穩(wěn)有關(guān),髕骨軌跡不良導(dǎo)致是導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)常見原因之一。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,軟組織不平衡或假體的位置不良常??梢詫?dǎo)致髕骨軌跡不良,所以,在安裝假體后,應(yīng)該常規(guī)探查髕骨軌跡。

    3.4 手術(shù)操作注意事項

    (1)由于髕下脂肪墊的重要作用,因此在術(shù)中應(yīng)盡可能保留髕下脂肪墊完整性,當(dāng)手術(shù)顯露困難或假體安裝有困難,必須進行部分切除時,應(yīng)保留“密集血管區(qū)”部分,以盡可能保留髕下脂肪墊的生理完整性;(2)如果髕下脂肪墊影響手術(shù)視野,為了使手術(shù)順利,可以沿脂肪墊的一側(cè)進行有限的游離,以顯露最佳手術(shù)視野,但是,在假體安裝完畢后,要將游離側(cè)脂肪墊仔細縫合,以保證髕下脂肪墊的完整性;(3)在術(shù)中,不但要保持髕下脂肪墊解剖完整性,還要避免對其過度牽拉、擠壓,破壞其組織結(jié)構(gòu)及血供,導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化、壞死,間接破壞髕下脂肪墊;(4)對于Insall-Salvati 比值分析,因為不同的術(shù)者術(shù)中對髕骨的修整程度不同,對髕骨的長度會產(chǎn)生影響,因此,對Insall-Salvati比值會產(chǎn)生不同影響。

    通過本組的臨床觀察,在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中保留髕下脂肪墊,可以有效改善膝關(guān)節(jié)活動度,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,對髕腱的影響小,未發(fā)現(xiàn)與髕腱相關(guān)的并發(fā)癥,可以有效的防止髕腱短縮,膝前痛發(fā)生率低。因此,在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中保留髕下脂肪墊,具有積極意義。

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