后交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中完整保留后交叉韌帶的臨床效果

張 博，曲鐵兵，林 源△，任世祥，陳 彤，趙瀟雄，于 洋

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京博愛醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療中心，北京 100068)

現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在20世紀(jì)70年代開始發(fā)展，從最初的設(shè)計理念上看，人工膝關(guān)節(jié)假體首要解決的是患者的疼痛癥狀，而患膝的功能以及活動度則放在了相對次要的地位，但隨著人們生活水平的提高，如何更好地恢復(fù)患膝功能和運動學(xué)特性則成為更為關(guān)注的問題[1]。

后交叉韌帶(PCL)在膝關(guān)節(jié)屈曲時可以引導(dǎo)股骨髁的滑動和后移，其功能主要是防止脛骨后移，維持膝關(guān)節(jié)的后直向穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。而保留后交叉的人工膝關(guān)節(jié)置換具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、維持關(guān)節(jié)線水平、維持股骨髁滾動、增強本體感覺功能、維持關(guān)節(jié)面的中心接觸、降低脛骨的骨水泥界面剪切力等優(yōu)勢，因此受到了一大部分術(shù)者的青睞和推崇[2-4]。PCL一般可分為相對獨立的兩束，即前外側(cè)(AL)束及后內(nèi)側(cè)(PM)束，以往后交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(CR TKA)為了能夠更好地松解PCL，避免其攣縮導(dǎo)致屈膝間隙過緊或者出現(xiàn)骨與假體撞擊，往往將PCL的AL束以及其脛骨附麗點處的骨島一并切除，僅僅保留PM束[5]。而目前越來越多的學(xué)者認(rèn)為，PCL的雙束在維持膝關(guān)節(jié)運動穩(wěn)定性方面起到了同樣重要的作用[6]。本研究擬通過隨訪觀察來評價CR TKA術(shù)中完整保留PCL的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月至2018年12月北京朝陽醫(yī)院骨科收治的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)并行單側(cè)CR TKA手術(shù)的患者共386例，男124例，女262例，左側(cè)187例，右側(cè)199例?；颊呔嬖谙リP(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、功能障礙等癥狀，并曾接受長期(>6個月)口服非甾體類藥物或物理治療等保守治療，效果不佳。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證；無PCL損傷病史；初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換；膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形小于30°，伸直滯留小于20°；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。研究方案已經(jīng)獲得了患者的知情同意，并且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：僵直膝(膝關(guān)節(jié)屈膝畸形大于20°，活動度小于60°)、外翻膝(解剖外翻角度大于10°)；體重指數(shù)(BMI)>30 kg/m2；下肢血運障礙(特指下肢的動脈閉塞)；嚴(yán)重肝腎功能不全，心功能衰竭。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)軸位以及全長負(fù)重位X線片。手術(shù)均由同一組醫(yī)師進行，使用Gemini Mark Ⅱ全膝關(guān)節(jié)表面假體(LINK，Germany)，它是一種可旋轉(zhuǎn)平臺解剖型CR假體。術(shù)中股骨側(cè)外翻6°等量截骨，選擇匹配的假體型號后以同型號的截骨模塊進行前髁及后髁截骨，外旋角度以后髁連線為參考線外旋3°；脛骨側(cè)以髓外定位為參考，截骨厚度為12 mm，矢狀位上的后傾角度為5°。同后交叉韌帶替代(PS)型假體膝關(guān)節(jié)置換不同，本研究組在進行水平截骨之前，在PCL脛骨附麗點的前方用自制的半弧形骨刀(直徑16 mm，圖1)加以遮擋保護，骨刀打入的深度約為16 mm，然后截除內(nèi)外側(cè)平臺，保留PCL附麗點及前方骨島(半弧形骨刀保護區(qū)域)，最后用咬骨鉗將骨島修整光滑(圖2)。所有患者均進行后交叉韌帶的有限松解，必要時可以增加脛骨平臺的后傾角度(不超過10°)或者用粗針頭刺穿PCL股骨側(cè)附著點，至膝關(guān)節(jié)屈伸過程中假體試模位置固定。另外，同WHITESIDE[7]描述一樣，合適的軟組織松解后要利用間隙平衡試模來檢測內(nèi)外側(cè)間隙以及屈伸間隙是否合適。

圖1 自制的弧形骨刀保護PCL脛骨附麗點及前方骨島

圖2 修整PCL附麗點處骨島，使之能夠與試模匹配

圍術(shù)期常規(guī)多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛(關(guān)節(jié)周圍雞尾酒注射、患者自控鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯、非甾體藥物、冰敷)，靜脈給予抗生素48 h，常規(guī)低分子肝素抗凝血，關(guān)節(jié)腔放置引流管，術(shù)后24 h拔除。所有患者遵循同樣的術(shù)后功能鍛煉方案，麻醉清醒后即開始活動踝關(guān)節(jié)，行下肢肌肉等長收縮鍛煉。術(shù)后第1天開始直腿抬高鍛煉及關(guān)節(jié)活動度鍛煉，術(shù)后第1～3天在助行器輔助下行走。

1.3 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)

所有的記錄及測量工作均由同一位固定的醫(yī)師完成。首先要統(tǒng)計患者的基本信息，包括年齡、身高、體重等。其次選擇術(shù)前，術(shù)后3個月、6個月以及12個月4個時間點對每例患者進行臨床評價。評價指標(biāo)包括膝關(guān)節(jié)活動度以及膝關(guān)節(jié)臨床評分系統(tǒng)，后者包括記錄疼痛、活動的膝關(guān)節(jié)臨床評分以及評價走路、爬樓梯等膝關(guān)節(jié)功能評分兩部分。為了量化患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度，使用KT-1000(MEDmetric Corporation,SanDiego,California)對患者屈膝90°位的膝關(guān)節(jié)前后向位移距離進行測量(圖3)。最后記錄患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥情況及影像學(xué)檢查結(jié)果。

圖3 使用KT1000測量脛骨前后向位移距離

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

所有病例中，3例患者術(shù)后出現(xiàn)了假體周圍骨折而再次手術(shù)治療，6例患者隨訪過程中由于其他疾病死亡，89例患者因為聯(lián)系方式變更或拒絕配合而失訪，合計98例終止了臨床觀察。最終納入研究患者288例，年齡53～86歲，平均(64.8±8.7)歲，男89例，女199例，BMI 22.6～29.8 kg/m2，平均(27.3±2.5)kg/m2[男性平均(28.4±2.8)kg/m2，女性平均(26.7±2.1)kg/m2]，手術(shù)時間(71.2±8.6)min[男性平均(72.4±9.8)min，女性平均(70.5±8.4)min]，引流量(113.8±15.2)mL[男性平均(111.2±16.0)mL，女性平均(114.7±114.7)mL]，隨訪時間持續(xù)14～31個月，平均(21.2±4.3)個月[男性平均(19.6±4.8)個月，女性平均(24.3±4.1)個月]。

2.2 活動度及評分

患者術(shù)后3個月、6個月及12個月膝關(guān)節(jié)的平均活動度分別為(105.7±6.8)°、(116.6±7.1)°、(118.1±7.5)°，較術(shù)前(98.3±8.6)°有明顯的提高；6個月與12個月兩觀察點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余觀察點間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

無論是膝關(guān)節(jié)臨床評分還是膝關(guān)節(jié)功能評分，所有患者術(shù)后3個月、6個月及12個月都有逐漸增加的趨勢。但術(shù)后6個月的臨床評分與12個月時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而功能評分則由(78.5±2.7)分提升至(85.6±2.5)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)，見表1。

表1 手術(shù)前后患者膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)比較分)

2.3 膝關(guān)節(jié)前后向最大位移

使用KT-1000對患者屈膝90°位進行了前后向位移的測量，術(shù)后6個月及12個月的平均位移距離分別為(6.34±0.28)mm、(6.48±0.22)mm，差異無有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但較術(shù)后3個月(5.98±0.25)mm有明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 并發(fā)癥情況及影像學(xué)檢查結(jié)果

4例患者術(shù)后切口持續(xù)滲出、1例患者出現(xiàn)切口裂開，均早期清創(chuàng)處理后治愈，未發(fā)現(xiàn)切口皮膚壞死、下肢深靜脈血栓形成、術(shù)后感染等并發(fā)癥，影像學(xué)檢查未見假體松動、墊片過度磨損、脫位病例。

3 討 論

隨著國內(nèi)外學(xué)者對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的深入理解、手術(shù)技術(shù)的不斷提高以及更先進的導(dǎo)航、機械臂輔助手術(shù)的不斷開展，TKA寧松勿緊的傳統(tǒng)理念也悄然發(fā)生一些變化。如CR TKA，其保留了PCL，通過PCL的制導(dǎo)作用來發(fā)揮膝關(guān)節(jié)的后滾機制，從而來改善膝關(guān)節(jié)的活動度；PCL可以吸收應(yīng)力，減少假體、骨界面所承擔(dān)的應(yīng)力；屈膝過程中股骨髁后移能提高股四頭肌的杠桿機制而提高其力學(xué)效率；另外PCL對膝關(guān)節(jié)有重要的穩(wěn)定作用[8-9]。MISRA等[10]也認(rèn)為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中保留PCL可增加膝關(guān)節(jié)運動范圍、肌肉強度以及減少界面間的剪力，患者術(shù)后有較接近健康人的步態(tài)。

以往術(shù)者認(rèn)為，在進行CR TKA時，可供手術(shù)操作的間隙較小，尤其是對于術(shù)前一側(cè)脛骨平臺塌陷且關(guān)節(jié)間隙狹窄的患者，截骨時保留PCL前外側(cè)束脛骨附麗點及前方骨島，會限制PCL的功能，如果保留得過高、周圍的骨贅與瘢痕清理不徹底或者是脛骨平臺后傾角度過小時，在屈膝時就會對股骨后方形成撞擊，導(dǎo)致屈膝障礙。強行保留PCL前外束，不僅不能恢復(fù)PCL的功能，而且還會嚴(yán)重影響對其后束的處理[11]，從而大大增加了手術(shù)難度，影響術(shù)后假體的壽命和療效。直至目前，仍然有許多的術(shù)者在進行CR TKA時，為了能夠更好地松解PCL，避免其攣縮導(dǎo)致屈膝間隙過緊或者出現(xiàn)骨與假體撞擊，會將PCL的AL束以及其脛骨附麗點處的骨島一并切除，僅僅保留PM束。然而隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進和完善，隨著膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)及運動學(xué)的深入研究，部分學(xué)者注意到了PCL前外側(cè)束在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上的重要性，因此他們在進行TKA時，傾向于完整保留PCL的全部束支[12-14]。

由于骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)退變已導(dǎo)致PCL呈攣縮狀態(tài)，同時關(guān)節(jié)的幾何形態(tài)也異于正常，如果術(shù)中切除AL束，平衡PCL張力的難度將大大降低，但如果想完整保留PCL，就需要臨床醫(yī)生具有一定的CR TKA經(jīng)驗和耐心。LOMBARDI等[15]利用矢向雙刃擺鋸來切割脛骨平臺，保留韌帶附麗點部位的骨島，并用咬骨鉗小心修整骨島的邊緣。而VAN OPSTAL等[16]在研究中為了保護前方骨島則是利用三枚直徑1.6 mm的克氏針鉆入PCL前方，使之在脛骨后傾截骨時不會傷及骨島深部骨質(zhì)，從而減少AL束出現(xiàn)撕脫骨折的風(fēng)險。本研究所采用的方法與上述學(xué)者相似，利用定制的弧形骨刀將PCL的附麗點及骨島進行遮擋保護，同樣要經(jīng)過精心修整來減少骨島與CR假體出現(xiàn)不匹配的情況，或者降低與墊片之間出現(xiàn)撞擊的可能性。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PCL是否能夠完整保留并非影響TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度的主要因素，它還與術(shù)前活動度、術(shù)前膝關(guān)節(jié)畸形程度、肥胖、術(shù)中伸曲間隙平衡、術(shù)中軟組織平衡、關(guān)節(jié)線改變、術(shù)后功能鍛煉、術(shù)后疼痛等因素相關(guān)[17-18]。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月就可以達到較好的活動度且與術(shù)后1年的差異性不大，這可能與術(shù)中正確截骨，以及良好的軟組織平衡技術(shù)直接相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個月時膝關(guān)節(jié)的臨床評分與術(shù)后6個月時并無明顯差異，但是功能評分有明顯的提高，另外屈膝90°位膝關(guān)節(jié)前后向位移在術(shù)后6個月就達到了一定的穩(wěn)定狀態(tài)。究其原因，可能是因為患者術(shù)后12個月左右逐漸恢復(fù)了日常的生活，上下樓及蹲起活動成為患者評判功能恢復(fù)的重要主觀指標(biāo)；另外在術(shù)中保留AL束的功能，對于穩(wěn)定患者屈膝活動起到了至關(guān)重要的作用。

綜上所述，盡管本研究存在著研究對象并非隨機選取、隨訪時間較短、部分評分受患者主觀因素影響、可能出現(xiàn)一定的選擇偏倚及信息偏倚等局限性。但通過隨訪觀察，仍然可以看到CR TKA術(shù)中完整保留PCL并不會影像假體的放置及關(guān)節(jié)活動，反而會增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。