基于RBRVS和TDABC法的膽囊結(jié)石單病種護(hù)理的成本核算*

韓 琳，暢 雪,馬玉霞,何 博,王晨霞

(1.甘肅省人民醫(yī)院護(hù)理部，蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，蘭州 730000；4.甘肅省人民醫(yī)院門(mén)診部，蘭州 730000)

2017年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)[1]。因此，單病種成本核算將是制定醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。護(hù)理成本作為單病種成本中的重要組成部分，對(duì)其進(jìn)行合理的成本核算是單病種成本核算的基礎(chǔ)。然而縱觀我國(guó)單病種護(hù)理成本核算的研究發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)數(shù)量較少、年代較遠(yuǎn)，沒(méi)有形成相對(duì)完善、成熟的研究體系，不能為物價(jià)部門(mén)定價(jià)提供真實(shí)依據(jù)。本研究借鑒資源為基礎(chǔ)相對(duì)價(jià)值量表法(RBRVS)[2]和時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法(TDABC)[3]對(duì)膽囊結(jié)石單項(xiàng)目護(hù)理成本進(jìn)行全面、客觀核算的基礎(chǔ)上，核算出較為真實(shí)的單病種護(hù)理成本，從而為制定膽囊結(jié)石單病種護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供參考，同時(shí)為探索其他單病種護(hù)理成本核算提供思路和方法學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將2019年在甘肅省某三甲醫(yī)院住院的膽囊結(jié)石腹腔鏡手術(shù)患者110例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冃阅懩医Y(jié)石患者，或合并其他疾病，但在住院期間不需其他治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)合手術(shù)及發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥者。

1.2 方法

1.2.1確定護(hù)理項(xiàng)目

采用文獻(xiàn)回顧和現(xiàn)場(chǎng)觀察法從成本核算的角度確定經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石的護(hù)理項(xiàng)目(包括病房和手術(shù)室)。確定了護(hù)理項(xiàng)目后，用專(zhuān)家咨詢法將護(hù)理項(xiàng)目分為核算項(xiàng)目和分?jǐn)傢?xiàng)目。核算項(xiàng)目是指可觀察和計(jì)量，方便直接進(jìn)行收費(fèi)的一些項(xiàng)目，如導(dǎo)尿術(shù)。分?jǐn)傢?xiàng)目是指不易計(jì)量和記錄不便于直接進(jìn)行收費(fèi)卻能使整個(gè)部門(mén)獲益的項(xiàng)目，如物品清領(lǐng)，再次用專(zhuān)家咨詢法確定“分?jǐn)傢?xiàng)目”向哪些“核算項(xiàng)目”進(jìn)行成本分?jǐn)偂?/p>

1.2.2確立護(hù)理項(xiàng)目的成本構(gòu)成要素

護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的成本要素包括直接成本和間接成本[4]。直接成本包括人力成本和材料成本；間接成本包括三部分：(1)業(yè)務(wù)費(fèi)，如水費(fèi)、電費(fèi)、保潔費(fèi)等；(2)管理費(fèi)，如護(hù)士培訓(xùn)費(fèi)、進(jìn)修、開(kāi)會(huì)等費(fèi)用；(3)固定資產(chǎn)、設(shè)備折舊維修費(fèi)。在本研究中，所有的護(hù)理項(xiàng)目成本都包括以上要素，但分?jǐn)傢?xiàng)目的成本通過(guò)TDABC分?jǐn)偟胶怂沩?xiàng)目中，因此，核算項(xiàng)目的成本=人力成本+材料成本+間接成本+分?jǐn)傢?xiàng)目的人力成本+分?jǐn)傢?xiàng)目的材料成本。

1.2.3分別核算護(hù)理項(xiàng)目成本構(gòu)成要素中的每一要素成本

1.2.3.1人力成本的計(jì)算

借鑒RBRVS原理計(jì)算單項(xiàng)目護(hù)理人力成本，具體計(jì)算過(guò)程如下。(1)確定單項(xiàng)目護(hù)理人力成本的影響因素。首先通過(guò)文獻(xiàn)查閱和質(zhì)性訪談初步得到單項(xiàng)目護(hù)理人力成本影響因素，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用Delphi法確定單項(xiàng)目護(hù)理人力成本影響因素。專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn)：在三甲醫(yī)院工作，從事臨床護(hù)理工作10年及以上；中級(jí)及以上職稱(chēng)，本科及以上學(xué)歷；愿意參加本研究。(2)確定單項(xiàng)目護(hù)理的相對(duì)價(jià)值比率(RVU)。①確定人力成本各影響因素的大小。邀請(qǐng)臨床護(hù)理專(zhuān)家對(duì)護(hù)理項(xiàng)目就人力成本影響因素的大小按照李克特5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦分。專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn)同前。②計(jì)算護(hù)理項(xiàng)目的RVU。確定了人力成本各影響因素的大小后，利用綜合評(píng)價(jià)法中的累加法對(duì)各影響因素的權(quán)重進(jìn)行計(jì)算[5]，也就是將護(hù)理項(xiàng)目各影響因素賦分的均值累加，然后利用成本相對(duì)值原理[6]計(jì)算各護(hù)理項(xiàng)目的RVU，護(hù)理項(xiàng)目的RVU=待測(cè)項(xiàng)目的累加值/參照項(xiàng)目的累加值。(3)推算出RVU的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)(CF)。CF是指每個(gè)RVU對(duì)應(yīng)折合的金額，是護(hù)理服務(wù)工作量與服務(wù)總費(fèi)用之間的比率關(guān)系，即每個(gè)RVU點(diǎn)值所對(duì)應(yīng)的貨幣金額。(4)測(cè)量單項(xiàng)目護(hù)理服務(wù)時(shí)間。分別由主管護(hù)師、護(hù)師和護(hù)士對(duì)每個(gè)護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行操作，然后取平均值。(5)計(jì)算單項(xiàng)目護(hù)理服務(wù)人力成本。單項(xiàng)目護(hù)理服務(wù)人力成本= RVU×CF×護(hù)理服務(wù)時(shí)間(min)。

1.2.3.2材料成本的計(jì)算

利用現(xiàn)場(chǎng)觀察確定各項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的材料構(gòu)成(不能單獨(dú)計(jì)費(fèi)的低值耗材)及實(shí)際消耗數(shù)量，計(jì)算方法為實(shí)際消耗量×含稅單價(jià)，將各項(xiàng)材料成本相加得到護(hù)理項(xiàng)目的材料總成本。

1.2.3.3間接成本的計(jì)算

(1)歸集普外科和手術(shù)室護(hù)理單元分別應(yīng)承擔(dān)的間接成本。消耗對(duì)象為全院的間接成本，如燃燒費(fèi)等通過(guò)人員費(fèi)用分配法[7]計(jì)算出兩個(gè)護(hù)理單元分別應(yīng)該承擔(dān)的部分，而部分間接成本，如設(shè)備維修費(fèi)等可直接歸集到普外科和手術(shù)室護(hù)理單元。(2)分?jǐn)傋o(hù)理單元間接成本。利用TDABC將護(hù)理單元間接成本分?jǐn)偟阶o(hù)理項(xiàng)目中。此方法是將“時(shí)間”作為生產(chǎn)能力的度量和分配資源成本的依據(jù)，直接將資源耗費(fèi)分配到產(chǎn)品或服務(wù)等成本對(duì)象上的一中成本分配方法。該方法中的兩個(gè)核心概念是“單位時(shí)間資源成本”和“成本動(dòng)因率”。計(jì)算方法如下：?jiǎn)挝粫r(shí)間資源成本是護(hù)理單元間接總成本與護(hù)士年有效工作時(shí)間的比值；護(hù)理單元間接成本即為普外科和手術(shù)室護(hù)理單元的間接成本；護(hù)士年有效工作時(shí)間=12個(gè)月×22 d×8 h×60 min×護(hù)理單元護(hù)士人數(shù)×80%，實(shí)際上護(hù)士在工作時(shí)會(huì)有休假等無(wú)增值作業(yè)時(shí)間，因此實(shí)際可用的作業(yè)時(shí)間為理論作業(yè)時(shí)間的85%[8]。護(hù)理項(xiàng)目的成本動(dòng)因率=單位時(shí)間資源成本×護(hù)理項(xiàng)目操作時(shí)間。以手術(shù)室間接成本中的維修費(fèi)分?jǐn)偟健皹?biāo)本管理”為例：護(hù)理單元的年維修費(fèi)，通過(guò)人員費(fèi)用分配法得到應(yīng)承擔(dān)529 170元，護(hù)理人員年有效工作時(shí)間為11 151 360 min，計(jì)算可得手術(shù)室護(hù)理單元的單位時(shí)間資源成本為0.048元/min?！皹?biāo)本管理”的操作時(shí)間是2.05 min，0.048元/min×2.05 min=0.098元，即維修費(fèi)分?jǐn)偟健皹?biāo)本管理”的間接成本是0.098元。同樣的道理計(jì)算出其他間接成本應(yīng)被分?jǐn)偟胶怂沩?xiàng)目中的成本。

1.2.3.4分?jǐn)傢?xiàng)目的成本計(jì)算

分?jǐn)傢?xiàng)目的人力成本及材料成本也采用TDABC分?jǐn)偟胶怂沩?xiàng)目中。單位時(shí)間資源成本的計(jì)算：首先，計(jì)算作業(yè)總耗時(shí)，作業(yè)總耗時(shí)=∑核算項(xiàng)目1+核算項(xiàng)目2+……+核算項(xiàng)目n；然后，計(jì)算單位資源成本，單位資源成本=分?jǐn)傢?xiàng)目的人力成本或材料成本/作業(yè)總耗時(shí)。如通過(guò)專(zhuān)家咨詢法確定分?jǐn)傢?xiàng)目“傾倒引流液”應(yīng)分?jǐn)偟胶怂沩?xiàng)目“引流裝置更換”和“引流管護(hù)理”，將該兩項(xiàng)核算項(xiàng)目的操作時(shí)間相加為9.28 min，通過(guò)前述計(jì)算人力成本的方法計(jì)算得出“傾倒引流液”的人力成本1.99元，1.99元/9.28 min=0.21元/min，即“引流裝置更換”和“引流管護(hù)理”的單位時(shí)間資源成本為0.21元/min。成本動(dòng)因率的計(jì)算：護(hù)理項(xiàng)目的成本動(dòng)因率=單位時(shí)間資源成本×護(hù)理項(xiàng)目操作時(shí)間。如“引流裝置更換”和“引流管護(hù)理”的操作時(shí)間分別為4.25 min和5.03 min，則該兩項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的成本動(dòng)因率分別為：4.25 min×0.21元/min=0.91元,5.03 min×0.21元/min=1.08元，即“傾倒引流液”的人力成本被分?jǐn)偟健耙餮b置更換”和“引流管護(hù)理”的成本分別為0.91元和1.08元。同樣的道理計(jì)算出其他分?jǐn)傢?xiàng)目的人力成本和材料成本被分?jǐn)偟胶怂沩?xiàng)目中的成本。

1.2.4計(jì)算核算項(xiàng)目的護(hù)理總成本

將護(hù)理項(xiàng)目成本構(gòu)成要素中的每一要素成本相加，即得到核算項(xiàng)目的護(hù)理總成本。

1.2.5統(tǒng)計(jì)腹腔鏡下手術(shù)治療膽囊結(jié)石相關(guān)護(hù)理項(xiàng)目操作頻次

采用現(xiàn)場(chǎng)觀察法統(tǒng)計(jì)護(hù)理項(xiàng)目的操作頻次。

1.2.6計(jì)算腹腔鏡下手術(shù)治療膽囊結(jié)石單病種護(hù)理成本

腹腔鏡下手術(shù)治療膽囊結(jié)石單病種護(hù)理成本=∑核算項(xiàng)目成本×操作頻次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用Excel 2019進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及處理。描述性分析用百分?jǐn)?shù)和構(gòu)成比來(lái)表示。

2 結(jié) 果

2.1 經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石單病種護(hù)理成本

經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石單病種的核算項(xiàng)目及其操作頻次以及護(hù)理成本見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)腹腔鏡手術(shù)膽囊結(jié)石單病種護(hù)理成本

2.2 經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石的單病種護(hù)理成本與實(shí)際收費(fèi)比較

根據(jù)《甘肅省省級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格(2017版)》的通知[9]并結(jié)合110例患者住院實(shí)際收費(fèi)計(jì)算經(jīng)腹腔鏡下手術(shù)治療膽囊結(jié)石單病種實(shí)際平均護(hù)理費(fèi)用為1 043.00元，成本回收率為66%。

2.3 經(jīng)腹腔鏡手術(shù)膽囊結(jié)石單病種護(hù)理成本構(gòu)成

本研究中，人力成本是護(hù)理項(xiàng)目成本的主要構(gòu)成成分，占總成本的55%，其次依次為材料成本、間接成本，其成本要素的比例情況見(jiàn)圖1。

圖1 經(jīng)腹腔鏡手術(shù)膽囊結(jié)石單病種護(hù)理成本構(gòu)成

3 討 論

3.1 膽囊結(jié)石單病種護(hù)理成本與實(shí)際收費(fèi)比較分析

本研究顯示，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石單病種護(hù)理成本為1 615.11元，以甘肅省2017版醫(yī)改后《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(試行)》為參照[9]，實(shí)際平均收費(fèi)為1 043.00元，成本回收率為66%。造成當(dāng)前收費(fèi)與核算結(jié)果產(chǎn)生差異的原因，一方面是基于重醫(yī)輕護(hù)的歷史原因，政府對(duì)護(hù)理收費(fèi)定價(jià)時(shí)仍停留在有形的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目上。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，護(hù)理工作的內(nèi)涵和外延逐漸發(fā)生變化，護(hù)士不只是簡(jiǎn)單的執(zhí)行醫(yī)囑，但其勞動(dòng)價(jià)值在護(hù)理收費(fèi)中卻很低，甚至有些服務(wù)收費(fèi)忽略不計(jì)[10]。另一方面是我國(guó)缺乏完善、規(guī)范的護(hù)理成本核算體系，無(wú)法為政策制定部門(mén)提供科學(xué)、客觀的依據(jù)，進(jìn)而影響了單病種護(hù)理服務(wù)按成本定價(jià)。因此，建議在成本核算基礎(chǔ)上結(jié)合臨床護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和專(zhuān)科特點(diǎn)，充分考慮護(hù)理操作的技術(shù)性和煩瑣性，制定合理的價(jià)格體系，以全面體現(xiàn)護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值。

3.2 成本核算方法的科學(xué)性是實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)真實(shí)價(jià)格的基礎(chǔ)

查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，過(guò)去護(hù)理成本核算較為粗放，主要表現(xiàn)在以下兩方面。第一，核算范疇較窄、內(nèi)容較少，只納入了有形的護(hù)理服務(wù)，而在臨床上花費(fèi)護(hù)理人員大量時(shí)間和精力的無(wú)形護(hù)理服務(wù)并未納入成本核算。本研究中，將一些無(wú)法直接進(jìn)行成本核算的護(hù)理項(xiàng)目，如健康教育，用分?jǐn)傢?xiàng)目的形式被分?jǐn)偟胶怂沩?xiàng)目中，從而使這部分勞動(dòng)通過(guò)其他項(xiàng)目成本得以體現(xiàn)。第二，核算方法較為單一、粗放。如人力成本的核算，現(xiàn)有的護(hù)理人力成本核算方法只考慮了“時(shí)間”一個(gè)因素來(lái)衡量護(hù)士完成某項(xiàng)護(hù)理服務(wù)的人力成本[11]，忽略了護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目在技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度等方面的影響，導(dǎo)致核算結(jié)果不能充分體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的工作特性。本研究將RBRVS應(yīng)用到單項(xiàng)目護(hù)理人力成本核算中，在全面界定單項(xiàng)目護(hù)理人力成本影響因素的基礎(chǔ)上，計(jì)算了單項(xiàng)目的RVU值，使核算結(jié)果接近真實(shí)成本，從而體現(xiàn)護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值。再如間接成本的核算，目前大多數(shù)研究將間接成本按直接成本的百分比進(jìn)行分?jǐn)俒7]，是粗略的估計(jì)。本研究運(yùn)用TDABC進(jìn)行間接成本的分?jǐn)?，使間接成本較為科學(xué)、準(zhǔn)確地分?jǐn)傊梁怂沩?xiàng)目中，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的間接成本無(wú)法具體分?jǐn)傊另?xiàng)目中的缺陷。因此，本研究中研究方法的創(chuàng)新不僅能客觀、準(zhǔn)確地反映護(hù)理服務(wù)價(jià)值，進(jìn)而為物價(jià)部門(mén)制定護(hù)理項(xiàng)目定價(jià)提供數(shù)據(jù)支持，而且還能為其他單病種護(hù)理成本核算提供思路和方法學(xué)借鑒。

3.3 RBRVS和TDABC核算護(hù)理成本的臨床需求和經(jīng)濟(jì)學(xué)要求分析

本研究中，單病種護(hù)理成本由核算項(xiàng)目護(hù)理成本累加得到，核算項(xiàng)目護(hù)理成本由人力成本、材料成本和間接成本組成。材料成本是根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際消耗計(jì)算，因此，護(hù)理項(xiàng)目成本核算結(jié)果是否合理、準(zhǔn)確，主要由人力成本和間接成本影響。本研究所采用的核算這兩方面的成本核算方法目前最具有前沿性，符合臨床需求和經(jīng)濟(jì)學(xué)要求，具體分析如下。

3.3.1RBRVS核算護(hù)理項(xiàng)目人力成本的臨床需求

RBRVS評(píng)估系統(tǒng)是在充分考慮醫(yī)護(hù)人員為患者提供每項(xiàng)服務(wù)時(shí)投入的工作強(qiáng)度、知識(shí)和技能要求、執(zhí)業(yè)成本、風(fēng)險(xiǎn)程度等的基礎(chǔ)上，賦予每個(gè)診療項(xiàng)目相應(yīng)的RVU[12]。這種以RVU值表示護(hù)理人力成本的大小對(duì)臨床實(shí)際工作起到以下兩方面的指導(dǎo)意義。第一，為合理配置人力資源，降低護(hù)理人力成本提供依據(jù)。本研究提出的護(hù)理項(xiàng)目的RVU值在一定程度上反映了護(hù)理項(xiàng)目的難易程度、風(fēng)險(xiǎn)程度大小，能為護(hù)理管理者實(shí)現(xiàn)人力成本精細(xì)化管理提供依據(jù)。這種根據(jù)護(hù)士職稱(chēng)、年資進(jìn)行合理調(diào)配，實(shí)行分層次管理，做到人崗匹配、人盡其才的人力資源管理方式，可以達(dá)到人力資源的有效利用。第二，通過(guò)RBRVS計(jì)算護(hù)理項(xiàng)目的人力成本大小，這種方法可以推廣應(yīng)用到全國(guó)不同層級(jí)、不同地區(qū)醫(yī)院，簡(jiǎn)化了人力成本核算方法。因?yàn)槊總€(gè)單項(xiàng)目的RVU值和操作時(shí)間基本是不變的，不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院在進(jìn)行單項(xiàng)目護(hù)理人力成本核算時(shí)只需計(jì)算出該地區(qū)或該級(jí)別醫(yī)院的CF值，即可算出相應(yīng)地區(qū)或醫(yī)院的單項(xiàng)目護(hù)理人力成本，從而為單項(xiàng)目護(hù)理人力成本核算提供了快速、便捷的計(jì)算方法。

3.3.2RBRVS核算護(hù)理項(xiàng)目人力成本的經(jīng)濟(jì)學(xué)要求

核算護(hù)理項(xiàng)目的人力成本不僅能為制定護(hù)理服務(wù)價(jià)格提供依據(jù)，也是護(hù)士績(jī)效考核和管理的基礎(chǔ)。RBRVS是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，來(lái)支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法[13]。在RBRVS體系中，表示醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)資源投入包括以下三方面：第一，醫(yī)生的工作量，如服務(wù)項(xiàng)目的操作時(shí)間、疑難程度、勞動(dòng)強(qiáng)度等；第二，服務(wù)項(xiàng)目所需要的成本，如辦公用品、設(shè)備等；第三，服務(wù)項(xiàng)目的責(zé)任成本，即服務(wù)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)程度，這些評(píng)估體系衡量出了不同服務(wù)項(xiàng)目的資源投入。因此，基于RBRVS的護(hù)理項(xiàng)目成本核算可根據(jù)不同護(hù)理項(xiàng)目對(duì)護(hù)理的人力、物力、財(cái)力投入情況進(jìn)行核算，反映出護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益，也能反映護(hù)理服務(wù)的工作質(zhì)量、工作效率等，這樣既符合護(hù)理工作的特點(diǎn)，也有利于護(hù)理管理者用經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)指導(dǎo)護(hù)理決策，進(jìn)行成本管理，發(fā)揮護(hù)士的勞動(dòng)積極性與創(chuàng)造性，有利于護(hù)理人力資源管理和控制[14]。

3.3.3TDABC用于護(hù)理間接成本核算的臨床需求

TDABC用于護(hù)理項(xiàng)目間接成本核算具有以下優(yōu)勢(shì)[15]：第一，計(jì)算程序簡(jiǎn)單。該方法是以“作業(yè)耗時(shí)”為統(tǒng)一的衡量工具分?jǐn)偝杀?，?dāng)某個(gè)作業(yè)中心出現(xiàn)新的作業(yè)時(shí)，只需核算出新增作業(yè)的耗時(shí)即可核算出間接成本，如有新增護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，只需測(cè)量該護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的操作時(shí)間即可計(jì)算出其應(yīng)承擔(dān)的間接成本。第二，利于成本管控。TDABC考慮了有效產(chǎn)能和閑置產(chǎn)能，可以反映資源的利用程度。如本研究中，理論上計(jì)算所得全年護(hù)士有效產(chǎn)能時(shí)間為92 885 760 min。通常采用理論作業(yè)時(shí)間的85%作為有效作業(yè)時(shí)間[8]，因?yàn)樽o(hù)士在工作中難免會(huì)有休息、病假等無(wú)生產(chǎn)力的時(shí)間。在計(jì)算單位資源成本時(shí)考慮無(wú)效產(chǎn)能時(shí)間，一方面使計(jì)算得到的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目間接成本更加貼近真實(shí)成本，另一方面管理者可以通過(guò)提高護(hù)士有效工作時(shí)間來(lái)降低單位資源成本，從而降低護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目間接成本。

3.3.4TDABC用于護(hù)理間接成本核算的經(jīng)濟(jì)學(xué)要求

首先，基于TDABC法的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目間接成本分?jǐn)偟幕A(chǔ)是單位時(shí)間資源成本，其作為可變的參數(shù)，可以根據(jù)資源價(jià)格做出調(diào)整，當(dāng)資源價(jià)格改變時(shí)，可以很容易地更新資源成本。如本研究中，護(hù)士的單位時(shí)間資源成本為0.048元/min，但隨著護(hù)士薪酬的變化，護(hù)士的單位時(shí)間資源成本也會(huì)相應(yīng)地發(fā)生變化，因此，用此方法核算護(hù)理間接成本能對(duì)抗通貨膨脹或時(shí)間因素帶來(lái)的變化。其次，基于TDABC的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目間接成本核算解決了由于護(hù)理項(xiàng)目之間操作時(shí)間不同而導(dǎo)致間接成本分?jǐn)偛痪膯?wèn)題。如本研究中，手術(shù)室護(hù)士的單位時(shí)間資源成本為0.048元/min，“標(biāo)本管理”的操作時(shí)間是2.05 min。因此，“標(biāo)本管理”應(yīng)承擔(dān)的間接成本是0.048元/min×2.05 min=0.098元。

綜上所述，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石單病種護(hù)理實(shí)際成本高于現(xiàn)行收費(fèi)，專(zhuān)科護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)和實(shí)際工作有差距，現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能夠完全體現(xiàn)護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值，有待進(jìn)一步完善。而基于RBRVS和TDABC的單病種護(hù)理成本核算方法能合理、準(zhǔn)確地核算出單病種護(hù)理成本，為制定合理的護(hù)理服務(wù)定價(jià)提供依據(jù)，同時(shí)為核算其他病種護(hù)理成本提供思路和方法學(xué)參考。