母體抗SSA/SSB抗體陽性胎兒完全性房室傳導阻滯超聲表現(xiàn)

李 巖，王清國，耿 斌，秦金霞，帖永新，常鳳玲，馮 俊，翟慧萍

(1.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲一科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.濱州市人民醫(yī)院超聲科，山東 濱州 256603；3.首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院小兒心臟中心，北京 100029；4.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院超聲科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

母體抗SSA抗體(anti-Sj?gren syndrome A antibody)/SSB抗體(anti-Sj?gren syndrome B antibody)經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)，其所介導的免疫炎癥反應可致胎兒免疫性房室傳導阻滯(atrioventricular block， AVB)，發(fā)病率約為1/20 000[1]，以Ⅲ度房室傳導阻滯最為常見，即完全性房室傳導阻滯(complete AVB， CAVB)，胎兒心排血量下降、器官供血不足，心率緩慢，如未能及時處理，可致胎死宮內(nèi)。產(chǎn)前早期診斷胎兒心律失常類型并給予適當治療、預防心力衰竭發(fā)生，對于改善胎兒預后具有重要意義。本研究觀察母體抗SSA/SSB抗體陽性CAVB胎兒超聲表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年10月—2020年5月7胎于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院經(jīng)超聲診斷為CAVB胎兒，孕婦年齡26～34歲，平均(30.1±2.7)歲；孕周25～30周，平均(28.03±1.73)周；均為單胎妊娠；孕婦無明顯臨床癥狀，妊娠前未接受相關檢查，妊娠期抗SSA/SSB抗體呈陽性并診斷為干燥綜合征而接受相關治療；其中2名孕婦有不良孕產(chǎn)史。檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E10和Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz。囑孕婦仰臥，由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師以二維超聲觀察胎兒四腔心切面、三血管切面，左、右心室流出道及主動脈弓切面，判斷是否存在心內(nèi)結構異常；以M型取樣線檢測心房壁、心室壁及二尖瓣的運動情況，觀測每個心動周期內(nèi)心房和心室的搏動節(jié)律情況，意見不一時協(xié)商達成共識。儲存左心室流入道及流出道血流頻譜，自二尖瓣A波開始至主動脈收縮期波峰起始點測量PR間期，測量二尖瓣E峰和A峰血流速度，取3個以上心動周期的平均測值作為結果。選取胎兒腹部橫切面，于下腔靜脈與臍靜脈間血流明亮處采集靜脈導管(ductus venosus， DV)血流頻譜，將脈沖多普勒取樣容積置于臍動脈(umbilical artery， UA)與胎盤附著處，獲取臍動脈血流頻譜；將取樣點置于胎兒大腦中動脈(middle cerebral artery， MCA)中段血管，獲得連續(xù)5個以上血流頻譜。記錄各血流參數(shù)，包括收縮期峰值速度(peak systolic velocity， PSV)、搏動指數(shù)(pulsatility index， PI)及阻力指數(shù)(resistance index， RI)等。

1.3 跟蹤隨訪 記錄孕婦干燥綜合征治療情況、妊娠結局及胎兒預后或轉(zhuǎn)歸。

2 結果

7名孕婦血清抗SSA抗體、抗Ro52抗體呈陽性，其中4名抗SSB抗體均呈陽性。

7胎均于孕中或孕中晚期檢出CAVB。二維超聲見4胎心房壁、房間隔、腱索或二尖瓣環(huán)回聲增強。7胎心房率范圍為139～152次/分，心室率為58～70次/分，存在房室分離。脈沖多普勒顯示E峰慢于A峰，A-A間距不等，E、A峰無固定關系。4胎二尖瓣舒張期血流頻譜E/A>1，3胎E/A>1或E/A<1。2胎DV血流頻譜a波缺失，5胎a波反向(圖1)。5胎UA收縮期峰值流速與舒張末期流速比值(S/D)升高，2胎舒張末期血流缺失。7胎MCA血流頻譜PI升高(圖2)，RI值正常。6胎伴有三尖瓣少量反流。7胎均未合并其他心內(nèi)外結構畸形。見表1。

圖1 孕27周+2胎兒(病例1) A.二維超聲聲像圖顯示胎兒心臟房間隔、腱索等回聲增強(箭)； B.胎兒DV血流頻譜圖示a波反向； C.M型超聲聲像圖顯示心房與心室收縮完全分離，心房率152次/分，心室率58次/分； D.脈沖多普勒圖示E峰、A峰間隔不等，無固定關系，二尖瓣舒張期血流頻譜E峰>A峰

表1 CAVB胎兒一般資料及超聲征象

圖2 孕29周+3胎兒(病例2) A.UA血流頻譜圖示S/D增高； B.MCA血流頻譜圖示PI增高

6名孕婦經(jīng)住院治療胎兒心率仍未好轉(zhuǎn)，選擇終止妊娠；其中1名(病例1)口服藥物治療1年后再次妊娠，孕期接受藥物治療，未發(fā)現(xiàn)胎兒心律失常；1名孕婦(病例2)經(jīng)治療后胎兒轉(zhuǎn)為Ⅱ度二型AVB，并于孕36周剖宮產(chǎn)1名女嬰，出生后2個月心電圖提示心率正常，超聲心動圖顯示心房壁、二尖瓣環(huán)等無明顯回聲增強。

3 討論

抗SSA抗原是由Ro52和Ro60兩種多肽共同構成的核糖核蛋白復合物。既往研究[2]表明，約86%免疫性CAVB胎兒的母體血清抗SSA抗體呈陽性。血清抗Ro52抗體是導致胎兒免疫性AVB的主導抗體，Ro52多肽中的氨基酸p200到p239表位與胎兒發(fā)生CAVB關聯(lián)最為緊密[3-4]?？筊o52抗體≥50 U/ml與胎兒CAVB、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥發(fā)生高度相關[4]。除與抗體介導的炎癥反應、心肌損傷有關外，胎兒CAVB還可能與抗體影響鈣離子通道活性導致心肌細胞內(nèi)鈣離子沉積、心肌細胞功能受損以及凋亡有關。約55%免疫性CAVB胎兒的母體血清抗SSB抗體呈陽性，且多數(shù)抗SSA、SSB抗體均呈陽性，僅<1%為單純抗SSB抗體陽性[5]。本組7名孕婦抗SSA抗體、抗Ro52抗體均呈陽性，抗Ro52抗體水平均≥50 U/ml；其中4名抗SSA、SSB抗體均呈陽性，提示胎兒CAVB與母體抗SSA、Ro52抗體密切相關，與既往報道[2-4]相符。

本組4胎心房壁、房間隔、二尖瓣環(huán)或腱索回聲增強，提示抗SSA/SSB抗體、補體、纖維化及鈣化不僅存在于房室結，還可見于心肌層；抗SSA/SSB抗體所致心肌炎性反應使竇房結功能不良或喪失，同時引起周圍組織纖維化而影響心肌收縮功能。NIEID等[6-7]發(fā)現(xiàn)約20% CAVB胎兒可發(fā)展為心臟瓣膜病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥或擴張型心肌病。

本組7胎心房率為139～152次/分，心室率≤70次/分，心房率快于心室率，心房壁與心室壁機械運動不相關，兩者無對應關系；多普勒超聲顯示7胎E、A峰無固定關系，4胎二尖瓣舒張期血流頻譜E/A>1，3胎E/A>1或E/A<1，提示母體抗SSA抗體陽性可致胎兒心房壁、房室瓣環(huán)等回聲增強，使心肌僵硬度增加，左心房順應性減低，心肌收縮功能下降[8]。本組1胎出生2個月后心電圖提示心率正常，超聲顯示心房壁、二尖瓣環(huán)等無明顯回聲增強，提示對母體抗SSA/SSB抗體陽性胎兒應密切監(jiān)測，及早干預可改善胎兒預后。孕12周后母體抗SSA、SSB抗體可通過胎盤傳遞至胎兒循環(huán)，孕18～24周可能造成胎兒心臟傳導阻滯[9-10]，因此對抗體篩查陽性母體應從孕16周起每周復查胎兒超聲，若期間無異常發(fā)現(xiàn)，則孕中、晚期可每2周復查。隨訪中除應關注胎兒心律、心功能外，還應注意有無心臟受累的其他表現(xiàn)，如心內(nèi)膜、瓣膜病變等；同時建議孕婦應于孕早期接受血清抗體篩查，以便規(guī)范化管理。

胎兒DV、UA及MCA血流頻譜可反映其血流動力學變化，判斷心律失常胎兒宮內(nèi)狀況。DV血流頻譜波形主要反映胎兒心房順應性、血管阻力及心功能變化，正常生理狀態(tài)下，DV a波保持向心正向運動。本組3胎DV a波缺失，4胎a波反向。胎兒嚴重心動過緩導致心輸出量下降，心功能受損；為對抗前向血流阻力，胎兒心房代償性收縮，中心靜脈壓增高，表現(xiàn)為DV a波缺失或反向[11]。UA血流頻譜改變可反映胎盤、胎兒及母體的部分病理變化，S/D升高和舒張末期血流缺失提示胎盤—胎兒循環(huán)不良，胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，與不良妊娠結局高度相關[12]。本組5胎UA S/D升高，2胎舒張末期血流缺失；結合DV血流頻譜判斷胎兒缺氧已處于失代償期，且存在酸中毒、右心衰竭，應立即干預處理。MCA血流頻譜可直接反映胎兒顱內(nèi)血液循環(huán)情況，胎兒宮內(nèi)缺氧時，“腦保護效應”使腦血流量代償性增加， PI、RI值下降。MORALES-ROSELL等[13]研究發(fā)現(xiàn)MCA血流的PI值在妊娠29周達到峰值，約為2.10，隨后逐漸下降。本組7胎PI值均遠高于2.10，表明胎兒宮內(nèi)缺氧較重，腦血管調(diào)節(jié)機制失代償，PI升高，提示胎兒預后不良。

綜上所述，母體抗SSA/SSB抗體陽性可致胎兒CAVB；產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)孕婦抗SSA/SSB抗體陽性時，應密切監(jiān)測胎兒心臟及血流動力學變化，早期診斷、及時干預，以減少不良妊娠結局。