重特大危險化學品道路運輸事故原因與預防

王建豪，曹瑞祥，寧澤輝，劉昊田，宋凱，趙亮

山東交通學院 交通與物流工程學院，山東 濟南 250357

0 引言

危險化學品具有易燃、易爆、腐蝕、毒害等特性，在其生產、儲存、經營、運輸?shù)认嚓P環(huán)節(jié)極易發(fā)生安全事故[1]，往往會衍生泄漏、燃燒、爆炸等一系列連鎖事件，造成嚴重的人員傷亡、經濟損失、環(huán)境污染和生態(tài)破壞。我國90%以上的危險化學品需要異地運輸，而道路運輸是使用最頻繁、事故發(fā)生頻率最高的運輸方式[2]。據(jù)統(tǒng)計，我國道路運輸?shù)奈ｋU化學品平均每年以10%左右的速度增長，占所有運輸方式危險化學品運輸量的70%以上[3-4]。作為移動的風險源，危險化學品在道路運輸過程中對社會安全帶來了潛在的威脅，近年來我國危險化學品運輸事故頻頻發(fā)生，且?guī)缀趺磕甓加兄靥卮蠹墑e事故出現(xiàn)。可見，危險化學品道路運輸事故的預防迫在眉睫。

目前，與危險化學品道路運輸事故相關的研究較多，主要通過對事故歷史數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，挖掘事故發(fā)生發(fā)展規(guī)律，并對事故的共性特征進行定性描述[5-6]。Fabiano等[7]通過對影響危險化學品運輸?shù)奶鞖?、道路、交通等因素進行分析，明確了事故發(fā)生的一般規(guī)律和共性特征；陳曉勇等[8-9]針對事故發(fā)生的時間、路段、致因因素、化學品種類，分析大量事故案例，給出了相應的事故預防建議。該系列研究方法直觀簡潔，采用事故特點統(tǒng)計性描述與實際調查相結合進行分析，但在事故原因挖掘方面相對薄弱，特別是對于事故發(fā)生的組織層面共性因素涉及相對較少。人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是事故發(fā)生的直接原因[10]，大量事故調查研究顯示，在不安全作業(yè)條件和個體不安全行為等因素背后，必然存在著組織層面的管理欠缺，即事故的根本與根源原因在于組織的錯誤[11]。組織層面的缺陷是影響系統(tǒng)安全的潛在威脅，對組織安全問題的科學認知是進行事故“前端控制”的關鍵。

重特大級別危險化學品道路運輸事故帶來的損失嚴重、社會影響大，發(fā)生過程與原因往往更為復雜，是政府、行業(yè)、企業(yè)預防的重點和難點，目前專門針對該類事故原因的綜合研究相對較少。因此，本文擬在前人研究的基礎上，開展重特大危險化學品道路運輸事故的原因分析?；谑鹿手乱蚰Ｐ?，進行危險化學品道路運輸事故原因挖掘，重點識別、統(tǒng)計導致其發(fā)生的不安全物態(tài)、個體層面的不安全行為、組織層面的管理缺陷，并據(jù)此提出針對性的事故預防對策。

1 事故樣本及特征

事故原因分析是預防的基礎工作之一，事故案例真實展現(xiàn)了事故發(fā)生、發(fā)展的全過程，是進行事故分析與預防的第一手資料。本文選取我國2011—2020年發(fā)生的重特大級別危險化學品道路運輸事故為樣本進行研究，事故相關信息見表1。

表1 2011—2020年我國重特大級別危險化學品道路運輸事故信息

由表1可知：8起重特大危險化學品道路運輸事故中，特別重大級別的有3起；所有事故均發(fā)生在高速公路上，由于高速公路車速快，危險化學品車輛一旦與其他物體發(fā)生碰撞，極易引發(fā)泄漏、火災、爆燃或爆炸等連鎖反應，因而應加強對高速公路上危險化學品車輛的安全監(jiān)管；晉濟高速特別重大事故和張石高速重大事故發(fā)生于高速公路隧道中，危險化學品泄漏后，在相對密閉空間內劇烈燃燒，進而發(fā)生連鎖爆炸，造成大量人員傷亡、車輛報廢及道路設施損毀；事故車輛主要涉及了重型半掛貨車、大型客車、中型貨車，其中有3起事故是危險化學品車輛與大型客車發(fā)生碰撞，是造成大量乘客傷亡的主要原因；交通事故形態(tài)涉及追尾5起、碰撞護欄引發(fā)側翻2起、輪胎自燃引發(fā)危險化學品燃燒1起，因此，保持安全車距是避免交通事故最簡單、最重要的途經；在時間特征上，該類事故主要集中發(fā)生在夜晚和傍晚，此時光線偏暗，加之人員長時間駕駛后易產生疲勞，是事故多發(fā)時段。

2 事故致因模型

事故致因模型能展現(xiàn)事故所有原因及相互之間的邏輯關系，也能由此得出所有事故的預防策略，常被看作事故原因分析與預防的重要工具。本研究選用事故致因模型——“2-4”模型[12-14]進行重特大危險化學品道路運輸事故的原因識別與歸類，該模型已在礦山、建筑施工、航空、化工等領域的事故分析與預防中得到廣泛應用，模型架構如圖1所示。

圖1 事故致因“2-4”模型

圖1表明：任何事故都發(fā)生在至少一個社會組織中，均應看作是組織事故。在組織內部，事故共有個體和組織2個層面，直接、間接、根本和根源4個原因，故稱之為“2-4模型”。進行事故致因分析時，首先應識別事故在其發(fā)生組織內的原因，并從事故著手向前追溯。事故的直接原因是不安全動作和物態(tài)，二者可相互作用產生；間接原因是組織內成員的安全習慣性行為缺欠，根本原因是事故發(fā)生組織的安全管理體系缺欠，根源原因是組織的安全文化缺欠。利用“2-4模型”進行事故原因分析，就是要找到事故致因模型中展現(xiàn)的所有原因模塊。

3 事故致因分析

基于事故致因“2-4”模型，對表1的事故案例進行綜合分析，從個體層面的個人動作和習慣性行為、物態(tài)的道路、車輛、環(huán)境和貨物，以及組織層面的安全管理體系和安全文化等方面提取引發(fā)事故的各類因素。

3.1 個體層面原因

1)直接原因

不安全動作是指直接引發(fā)事故或與事故發(fā)生相關的動作。通常，事故涉及的不安全動作種類較為繁雜，事故直接引發(fā)者存在不安全動作，組織內其他個體的不安全動作也會對事故發(fā)生產生重要影響[15-16]。按行車前、行車中、行車后的時間順序，分類識別了導致危險化學品道路運輸事故的所有不安全動作及對應的不安全習慣性行為，具體見表2。行車前超載裝運危險化學品出現(xiàn)頻次較高，一旦車輛存在缺陷，行車中遇突發(fā)狀況極易引發(fā)事故。行車中的不安全動作類別及數(shù)量最多，是事故預防的重點環(huán)節(jié)，其中駕駛員超速行駛、疲勞駕駛、未保持安全車距等是事故發(fā)生的最直接不安全動作，后臺工作人員對駕駛員及車輛的動態(tài)監(jiān)控及處置不到位，對于事故的發(fā)生具有重要的間接影響。另外，事故發(fā)生后若能妥善處置、及時報警，亦能有效減少損失，避免二次事故。

表2 不安全動作及對應的不安全習慣性行為

引發(fā)事故的不安全物態(tài)包括事故發(fā)生時既有的物態(tài)、由不安全動作引發(fā)的物態(tài)、以及被習慣性行為激活的物態(tài)[12,15]。與危險化學品道路運輸事故發(fā)生有關的不安全物態(tài)主要體現(xiàn)在貨物、車輛、道路和環(huán)境4方面，具體內容見表3。其中，與貨物及車輛有關的不安全物態(tài)出現(xiàn)頻次相對較高，路面結冰、環(huán)境光線偏暗對于事故發(fā)生具有直接影響；車輛罐體缺陷易導致超載車輛碰撞后危險化學品大量泄漏，若發(fā)生火災，事故將進一步發(fā)展與惡化。對于危險化學品道路運輸事故的預防既要從源頭著手，又要遏制其發(fā)生發(fā)展的路徑。

表3 引發(fā)事故的不安全物態(tài)

2)間接原因

事故的間接原因是組織成員的習慣性行為缺欠，包括與安全相關的知識不足、意識不高、習慣不佳、心理狀態(tài)不佳和生理狀態(tài)不佳等5類[12,15]。由表2可得：事故中涉及人員的知識不足、意識不高、習慣不佳等不安全習慣性行為出現(xiàn)較多，是不安全動作產生的主因，表現(xiàn)為個體安全知識、技能、經驗等欠缺，對危險源的認識和處理不到位，如在平時作業(yè)中習慣性違章僥幸未發(fā)生事故，養(yǎng)成了不良的作業(yè)習慣，應加強對駕駛員的安全意識培訓，強化對車輛和人員的動態(tài)監(jiān)管。個體的省能、急躁等不良心理狀態(tài)是違章駕駛行為產生的主要原因，應加強對駕駛員的安全培訓及定期心理疏導。另外，個體生理疲勞共導致3起事故發(fā)生，表現(xiàn)為駕駛員行車過程注意力不集中，未保持安全車距，緊急情況下難以及時處置，組織應優(yōu)化駕駛員作息安排，加強對其疲勞駕駛的在線管控。

3.2 組織層面原因

1)根本原因

組織的安全管理體系缺欠是事故發(fā)生的根本原因。安全管理體系包括安全方針、安全文化、組織結構、作業(yè)程序等多方面內容[17]。導致危險化學品道路運輸事故的組織管理體系缺陷，涉及具體要素及釋義如表4所示。

表4 導致事故發(fā)生的組織管理要素缺陷

根據(jù)事故調查報告，所有危險化學品道路運輸事故均被定性為責任事故，即組織的高層管理人員、安全管理人員、駕駛員、押運員、監(jiān)控人員等未能履行法律法規(guī)賦予的安全職責，組織未能制定有效的管理措施確保人員履職盡責。此外，組織在安全教育培訓、車輛動態(tài)監(jiān)管、相關方管理、安全檢查等程序文件執(zhí)行方面存在較大缺陷，雖制定了針對性的制度或規(guī)程，但未按照計劃、執(zhí)行、檢查、處理(plan、do、check、act，PDCA)循環(huán)開展實施效果的評估，未能實現(xiàn)組織安全的閉環(huán)管理。這也是當前道路運輸企業(yè)安全管理存在的突出問題。

2)根源原因

組織的安全文化缺欠是事故發(fā)生的根源原因。安全文化是安全理念的集合，安全理念的具體條目及組織成員對安全文化的共同理解程度，對事故預防起根本性作用[18]?；趯κ鹿蕚€體層面的原因分析，發(fā)現(xiàn)組織成員在“安全的重要性”“安全創(chuàng)造經濟效益”“安全生產主體責任”“安全決定于安全意識”“安全培訓的需求度”“安全投入的重要性”“安全管理體系的重要度”“安全法律法規(guī)的作用”等理念條目的理解程度方面仍需進一步提高。應重視安全文化建設，厘清安全與生產的關系，營造良好的企業(yè)安全氛圍，加強個體對安全的重視程度，使其自覺自愿履行好安全生產職責。

4 事故預防對策

根據(jù)“2-4”模型，不安全動作是由個體的知識不足、意識不高、習慣不佳等不安全習慣性行為直接導致，是個體在長期作業(yè)中形成的相關知識運用、職業(yè)素養(yǎng)、經驗積累的綜合表現(xiàn)。因此，若想有效改善個體不安全動作，應著重從糾正習慣性行為層面著手。從實際作用路徑和效果看，最重要的行為控制手段是增加個體安全知識，安全作業(yè)知識的缺乏導致行為人安全意識和安全習慣的欠缺是產生不安全動作并引發(fā)事故的主要原因[19]?；凇爸R控制”的個體不安全行為預控措施如圖2所示。

圖2 基于“知識控制”的個體不安全行為預控措施

由圖2可知：應建立安全生產保障機制，通過針對性的干預措施增加個體的安全知識，使其了解自身的崗位職責、崗位風險、制度規(guī)程，明確事故的發(fā)生機理和違章的嚴重后果，并進行知識掌握效果的考核評估，逐漸形成安全的意識和習慣、健康的生理和心理，進而產生安全的動作和物態(tài)，從而避免事故發(fā)生。同時，良好的安全業(yè)績能夠促進個體(特別是管理層人員)更加重視安全工作，個體一旦具備了充足的安全知識，形成了安全的習慣性行為，則會持續(xù)加強對組織安全保障的投入及組織干預措施的執(zhí)行和效果評估，在組織內營造良好的安全氛圍，形成安全管理工作的良性循環(huán)。

事故的根本原因在于組織層面的缺欠，若要從根本上消除個體的不安全動作，加強組織的安全管理體系和安全文化建設是關鍵[20]。通過致因分析可知，危險化學品道路運輸事故中存在諸多導致個體不安全行為產生的組織管理缺陷，主要體現(xiàn)在安全管理體系相關制度文件的制定與執(zhí)行方面。諸如在安全生產責任制、安全教育培訓、車輛動態(tài)監(jiān)控、相關方管理、安全檢查等體系文件的制定與執(zhí)行上未形成閉環(huán)管理?；赑DCA循環(huán)的組織安全管理體系運行模式如圖3所示，組織的決策者與管理者應實現(xiàn)安全管理體系的PDCA循環(huán)，確保各類制度文件能夠得到有效實施，同時加強對個體行為后果的監(jiān)督、評估與反饋，進而促進組織安全管理過程的持續(xù)改進[21]。此外，應通過多種形式加強安全文化要素的載體建設，提高個體、特別是管理者對安全文化理念的理解以及交通事故預防的重視程度。安全文化的載體形式多樣，可同時兼顧建設與使用，主要包括實物載體，如安全宣傳海報、安全主題公園、安全文化手冊、安全文化長廊等；新媒體載體，如網(wǎng)頁、公眾號、短信等傳播途徑；安全活動載體，如安全宣傳月、紀念性活動、警示或教育活動等。

圖3 基于PDCA的組織安全管理體系運行模式

5 結論

以2011—2020年我國發(fā)生的8起重特大事故為研究對象，基于事故致因“2-4”模型，對事故的基本特征及致因因素進行分析，提出了事故預防建議。

1)所有事故均發(fā)生在高速公路上，應加強對高速公路，特別是隧道中危險化學品車輛監(jiān)管；事故形態(tài)涉及追尾5起，保持安全車距是避免該類交通事故的重要途經；夜晚是事故多發(fā)時段，應加強對駕駛員疲勞駕駛的在線監(jiān)控。

2)行車前超載裝運出現(xiàn)頻次最高，是事故規(guī)?；騻鰮p失擴大的主因；行車中駕駛員超速、疲勞駕駛、未保持安全車距等是導致事故的最直接不安全動作；對駕駛員及車輛的動態(tài)監(jiān)控及處置不到位，對事故發(fā)生有重要的間接影響。

3)組織在安全責任、安全教育培訓、車輛動態(tài)監(jiān)管等體系文件制定與執(zhí)行方面存在較大缺陷，未形成PDCA閉環(huán)管理；組織成員在“安全的重要度”“安全的經濟效益”“安全生產主體責任”“安全培訓需求度”等文化理念的理解方面需進一步提高。

4)提出基于“知識控制”的個體不安全行為控制方法和基于PDCA循環(huán)模式的組織事故預防措施。