“鎖定”與“回拉”:醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響

孟穎穎, 張孝棟, 王 靜

(武漢大學(xué) 社會(huì)保障研究中心, 湖北 武漢 430072)

改革開放以來,伴隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的快速發(fā)展和戶籍制度改革的不斷推進(jìn),我國流動(dòng)人口規(guī)模長期保持高速增加。2020年,第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國流動(dòng)人口規(guī)模達(dá)3.76億人,超過總?cè)丝诘?/5。在新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略縱深推進(jìn)大背景下,預(yù)計(jì)未來一段時(shí)期我國流動(dòng)人口的規(guī)模仍將繼續(xù)增加。隨著流動(dòng)人口隊(duì)伍的不斷壯大,面對(duì)規(guī)模如此龐大的流動(dòng)人口群體,其在流入地的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和居留意愿問題引起了學(xué)者們的廣泛關(guān)注。

2009年新醫(yī)改以來,中國逐步確立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡稱“城職?！?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡稱“新農(nóng)合”)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡稱“城居?！?、機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡稱“公費(fèi)醫(yī)療”)為主體的基本醫(yī)療保障體系。2016年之后,為了實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益,促進(jìn)社會(huì)公平正義,“新農(nóng)合”與“城居?！焙喜槌青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“城鄉(xiāng)居?！?,進(jìn)一步整合了制度資源,完善了城鄉(xiāng)居民公平享有的基本醫(yī)療保障體系。

在現(xiàn)行醫(yī)保政策下,流動(dòng)人口在參保地點(diǎn)和參保模式上具有一定的可選擇性,他們可以選擇在戶籍地參加家鄉(xiāng)的醫(yī)保制度,也可以選擇在流入地參加本地的醫(yī)保制度。本文認(rèn)為,多樣化的參保選擇對(duì)流動(dòng)人口在流入地的居留意愿可能產(chǎn)生“回拉”與“鎖定”兩種不同效應(yīng)。其一,流動(dòng)人口在戶籍地參保,按現(xiàn)行制度規(guī)定,原則上要求在戶籍所在地參保繳費(fèi)、就診報(bào)銷,如果發(fā)生異地就診,需要到定點(diǎn)醫(yī)院,且保險(xiǎn)報(bào)銷比例較低、報(bào)銷手續(xù)繁瑣,這可能會(huì)降低流動(dòng)人口的衛(wèi)生服務(wù)利用率,進(jìn)而對(duì)其在流入地的居留意愿產(chǎn)生負(fù)向影響,本文將這種效應(yīng)界定為“回拉”效應(yīng)。其二,流動(dòng)人口在流入地參保,將使流動(dòng)人口享受到方便、可及的本地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),參保繳費(fèi)、報(bào)銷手續(xù)也相對(duì)便捷,這可能會(huì)提高流動(dòng)人口的衛(wèi)生服務(wù)利用率,進(jìn)而對(duì)其在流入地的居留意愿產(chǎn)生正向影響,本文將這種效應(yīng)界定為“鎖定”效應(yīng)。本文將利用2017年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù),從實(shí)證角度考察醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)流動(dòng)人口本地居留意愿產(chǎn)生的“回拉”與“鎖定”效應(yīng),并進(jìn)一步分析醫(yī)療保障待遇差異、流動(dòng)距離對(duì)流動(dòng)人口居留意愿“回拉”與“鎖定”效應(yīng)的影響。

一、 文獻(xiàn)回顧

關(guān)于流動(dòng)人口居留意愿的影響因素,學(xué)者們從流動(dòng)人口的個(gè)體特征、經(jīng)濟(jì)因素、社會(huì)因素、區(qū)位因素等多方面進(jìn)行了分析。在個(gè)體特征層面,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人口的性別、年齡、受教育程度等對(duì)流動(dòng)人口的居留意愿有顯著影響[1-3];在經(jīng)濟(jì)因素層面,學(xué)者們從流動(dòng)人口的工資收入、住房支出、食品支出和居住特征等方面進(jìn)行了探討[4-6];在社會(huì)因素層面,學(xué)者們發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人口的社會(huì)認(rèn)同度、社會(huì)融合程度、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)規(guī)模、流入地生態(tài)環(huán)境、流動(dòng)人口在本地可享受的基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量等均對(duì)流動(dòng)人口的居留意愿有顯著影響[7-10];在區(qū)位因素層面,王春蘭等[11]和索偉鏘等[12]的研究發(fā)現(xiàn),東部地區(qū)活躍的經(jīng)濟(jì)氛圍、便利的交通條件、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源,使得流動(dòng)人口的居留意愿較強(qiáng),而葉鵬飛[13]的研究認(rèn)為,由于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、消費(fèi)水平、定居成本都較高,流動(dòng)人口數(shù)量較多的東部沿海工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)人口的居留意愿并不強(qiáng)。

近年來,作為社會(huì)保障的重要組成部分,醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響逐漸引起學(xué)界的關(guān)注。秦雪征等[14]基于北京市調(diào)研數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn),參加“新農(nóng)合”能明顯增強(qiáng)農(nóng)民工的返鄉(xiāng)意愿,但參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)農(nóng)民工的“吸納”效應(yīng)并不顯著。朱銘來等[15]研究發(fā)現(xiàn),在流入地參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工比在流出地參保的長期居住意愿更高,在流入地參加“城職?！钡霓r(nóng)民工比參加“城居保”的長期居住意愿更高。陳富美等[16]利用京津冀地區(qū)的調(diào)研數(shù)據(jù)也得到了類似的結(jié)論。喬楠等[17]基于大連市流動(dòng)人口的研究發(fā)現(xiàn),參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)流動(dòng)人口的醫(yī)療服務(wù)可及性、定居意愿影響不同,定期體檢的流動(dòng)人口居留意愿高于不定期體檢的,患病就診的流動(dòng)人口居留意愿也超過患病未就診的流動(dòng)人口。

整體來看,僅有不多的文獻(xiàn)關(guān)注了醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響,且存在以下不足:其一,樣本局限。在為數(shù)不多的相關(guān)研究中,學(xué)者們大多基于某一省份或某些地區(qū)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,缺乏基于全國性調(diào)研數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評(píng)估,研究結(jié)論的代表性有限。其二,醫(yī)療保險(xiǎn)參保選擇與居留意愿之間存在明顯的反向因果關(guān)系,但既有文獻(xiàn)缺乏對(duì)兩者因果關(guān)系的清晰識(shí)別。其三,尚未針對(duì)不同醫(yī)保制度的待遇水平差異、流動(dòng)人口的流動(dòng)距離差異問題,探討醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響?；诖?本文將利用2017年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù),進(jìn)一步厘清醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響機(jī)理。本文可能的研究貢獻(xiàn)在于:第一,系統(tǒng)分析了醫(yī)療保險(xiǎn)參保地點(diǎn)差異對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響,歸納詮釋了存在的“鎖定”與“回拉”效應(yīng),并進(jìn)一步比較了醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平、流動(dòng)距離差異下,醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口居留意愿產(chǎn)生的影響;第二,在實(shí)證分析過程中我們采用工具變量法來解決醫(yī)療保險(xiǎn)參保選擇與居留意愿之間存在的反向因果關(guān)系,清晰地識(shí)別了兩者之間的作用機(jī)制。

二、 數(shù)據(jù)來源、變量測量和計(jì)量模型

1. 數(shù)據(jù)來源

本文所使用的數(shù)據(jù)來源于2017年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查(China Migrants Dynamic Survey,簡稱CMDS)。CMDS由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)負(fù)責(zé)實(shí)施,在全國范圍內(nèi)采取分層、多階段、與人口規(guī)模成比例的PPS方法進(jìn)行抽樣,受訪對(duì)象為在流入地居住一個(gè)月以上但戶口不在流入地的15周歲以上流入人口,調(diào)查內(nèi)容涵蓋了家庭概況、人口學(xué)基本特征、就業(yè)與家庭消費(fèi)、居留意愿與社會(huì)融合、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等,是目前國內(nèi)反映流動(dòng)人口群體生存狀況的權(quán)威監(jiān)測數(shù)據(jù)庫。2017年CMDS數(shù)據(jù)共采集流動(dòng)人口樣本169 910個(gè),考慮到流動(dòng)人口在參保過程中存在著大量的重復(fù)參保行為,這種重復(fù)參保行為會(huì)對(duì)本文的研究結(jié)論造成干擾,因此我們?cè)跀?shù)據(jù)清理過程中剔除掉了醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參保的樣本,得到樣本量為158 432個(gè);最后我們剔除重要變量缺失數(shù)據(jù)、收入存在極端值的樣本后,最終得到有效樣本量為146 165個(gè),占總樣本的86.02%。

2. 變量測量

(1) 因變量:流動(dòng)人口居留意愿

目前學(xué)界關(guān)于流動(dòng)人口居留意愿的測量指標(biāo)主要有定居意愿[18-19]、戶口遷移意愿[20]和長期居住意愿[21]等。為全面反映流動(dòng)人口的居留意愿狀況,借鑒已有研究的測量方法,結(jié)合問卷問題,本文采用“戶口遷移意愿”“總體居留意愿”和“居留意愿時(shí)間”3個(gè)指標(biāo),構(gòu)建流動(dòng)人口居留意愿指數(shù)。根據(jù)2017年CMDS問卷設(shè)計(jì),選取問題“如果您符合本地落戶條件,您是否愿意把戶口遷入本地”來測量流動(dòng)人口的戶口遷移意愿,當(dāng)受訪者回答“愿意”時(shí)賦值為1,回答“不愿意”或者“沒想好”賦值為0;選取問題“今后一段時(shí)間,您是否打算繼續(xù)留在本地?”來測量流動(dòng)人口的總體居留意愿,當(dāng)受訪者回答“是”時(shí)賦值為1,回答“否”或者“沒想好”賦值為0;選取問題“如果您打算留在本地,您預(yù)計(jì)自己將在本地留多久?”來測量流動(dòng)人口的居留意愿時(shí)間,當(dāng)受訪者居留時(shí)間在5年以上時(shí)賦值為1,其他賦值為0。之后,將三個(gè)指標(biāo)設(shè)置同等權(quán)重并加總得到流動(dòng)人口居留意愿指數(shù),該指數(shù)的得分范圍為0～3,得分越高,表示居留意愿越高。

(2) 自變量:流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀況

現(xiàn)行制度框架下,流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀況的差異主要體現(xiàn)為參保地點(diǎn)的差異和醫(yī)療保障待遇水平的差異,因此,本文主要從參保地點(diǎn)和醫(yī)療保障待遇兩個(gè)方面來區(qū)分流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀況?；?017年CMDS問卷,我們將參保類型界定為“公費(fèi)醫(yī)療”“城職?！薄俺青l(xiāng)居?！薄俺蔷颖！薄靶罗r(nóng)合”和“沒有醫(yī)療保險(xiǎn)”六種類型。構(gòu)造虛擬變量“居住地參?！?當(dāng)流動(dòng)人口選擇在居住地參保時(shí),賦值為1,其他賦值為0;構(gòu)造虛擬變量“戶籍地參?！?當(dāng)流動(dòng)人口選擇在戶籍地或其他地方參保時(shí),賦值為1,其他賦值為0;構(gòu)造虛擬變量“沒有醫(yī)療保險(xiǎn)”,當(dāng)流動(dòng)人口沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),賦值為1,否則賦值為0。通過計(jì)算發(fā)現(xiàn),樣本中21.4%的流動(dòng)人口選擇在居住地參保,71.4%的流動(dòng)人口選擇在戶籍地參加醫(yī)療保險(xiǎn),另外還有7.2%的流動(dòng)人口沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)。

為了進(jìn)一步比較醫(yī)療保障待遇水平差異對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響,構(gòu)造虛擬變量“居住地參加城職?！?當(dāng)流動(dòng)人口在居住地參加“公費(fèi)醫(yī)療”和“城職?！睍r(shí)賦值為1,其他賦值為0;構(gòu)造虛擬變量“居住地參加城鄉(xiāng)居?！?當(dāng)流動(dòng)人口在居住地參加“城鄉(xiāng)居?！薄俺蔷颖！被颉靶罗r(nóng)合”時(shí),賦值為1,其他賦值為0;構(gòu)造虛擬變量“戶籍地參加城職?！?當(dāng)流動(dòng)人口在戶籍地或其他地方參加“公費(fèi)醫(yī)療”和“城職?！睍r(shí)賦值為1,其他賦值為0;構(gòu)造虛擬變量“戶籍地參加城鄉(xiāng)居?！?當(dāng)流動(dòng)人口在戶籍地或其他地方參加“城鄉(xiāng)居?！薄俺蔷颖！被颉靶罗r(nóng)合”時(shí),賦值為1,其他賦值為0;當(dāng)流動(dòng)人口沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)賦值為1,其他賦值為0。通過計(jì)算發(fā)現(xiàn),“居住地參加城職?！薄熬幼〉貐⒓映青l(xiāng)居保”“戶籍地參加城職?！焙汀皯艏貐⒓映青l(xiāng)居?！痹诳倶颖局蟹謩e占比為14.0%、7.4%、2.4%和68.9%。

(3) 其他控制變量

已有研究表明,流動(dòng)人口的居留意愿還受人口社會(huì)學(xué)特征[18,22]、人力資本[11]、家庭收入及職業(yè)特征[19,23]、流動(dòng)范圍[18]以及住房特征[24]等因素的影響。因此,在實(shí)證分析過程中,本文還對(duì)其他可能影響流動(dòng)人口居留意愿的變量進(jìn)行了控制。主要包括:流動(dòng)人口的性別、年齡、民族、戶籍類型、婚姻狀況、子女隨遷、夫妻分居以及是否舉家遷移等個(gè)體特征變量;受教育程度、自評(píng)健康等人力資本變量;家庭月收入、是否黨團(tuán)成員、職業(yè)性質(zhì)、戶籍地是否有承包地、是否有宅基地等社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo);家庭規(guī)模、流動(dòng)范圍以及住房性質(zhì)等可能影響流動(dòng)人口居留意愿的指標(biāo)。同時(shí),考慮到流入地的區(qū)域特征對(duì)流動(dòng)人口的居留意愿也有重要影響,在實(shí)證分析過程中還控制了流動(dòng)人口當(dāng)期所居住的省份。

3. 計(jì)量模型

(1) 線性概率模型

如前所述,本文通過構(gòu)建流動(dòng)人口居留意愿指數(shù)來反映流動(dòng)人口的居留意愿狀況。居留意愿指數(shù)的取值范圍為0～3的定序變量,分別表示居留意愿由低到高,Ferrer-i-Carbonell等[25]和Angrist等[26]研究指出,當(dāng)定序變量作為因變量時(shí),只要回歸方程設(shè)定正確,采用OLS模型和ordered probit模型進(jìn)行估計(jì),這兩種方法在估計(jì)參數(shù)的方向和顯著性上具有一致性,并無優(yōu)劣高下之分。因此為了便于參數(shù)解釋,本文使用OLS方法來估計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響。模型設(shè)定為:

(2) 工具變量回歸(IV)

考慮到醫(yī)療保險(xiǎn)參保選擇和流動(dòng)人口居留意愿之間可能存在反向因果關(guān)系:一方面,參加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口的居留意愿決策會(huì)產(chǎn)生重要影響;另一方面,流動(dòng)人口的居留意愿反過來也會(huì)影響其參保決策,其在居住地居留意愿越強(qiáng),其選擇在居住地參保的可能性也更大。這種反向因果關(guān)系導(dǎo)致的內(nèi)生性問題會(huì)使得模型估計(jì)結(jié)果存在偏差。因此,根據(jù)研究需要,本文引入工具變量來解決可能存在的內(nèi)生性問題。一個(gè)比較好的工具變量必須同時(shí)滿足相關(guān)性和外生性兩個(gè)要求,本文選取的工具變量為“地市級(jí)層面醫(yī)療保險(xiǎn)參保率”,理論上而言,流動(dòng)人口在地市級(jí)層面醫(yī)療保險(xiǎn)參保率的高低和流動(dòng)人口的參保決策高度相關(guān);同時(shí),地市級(jí)層面的醫(yī)療保險(xiǎn)參保率并不會(huì)直接影響流動(dòng)人口的居留意愿,地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率只能通過醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為影響流動(dòng)人口的居留意愿。因此,流動(dòng)人口在地市級(jí)層面的醫(yī)療保險(xiǎn)參保率在理論上滿足工具變量相關(guān)性和外生性的假設(shè)條件。另外,在后文實(shí)證分析過程中,本文也對(duì)工具變量的有效性進(jìn)行了檢驗(yàn),所選擇的工具變量滿足相關(guān)性的要求。

三、 實(shí)證分析

1. 醫(yī)療保險(xiǎn)參保選擇對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響

表1匯報(bào)了醫(yī)療保險(xiǎn)參保地點(diǎn)差異對(duì)流動(dòng)人口居留意愿影響的回歸結(jié)果。第(1)列顯示,在控制其他可觀測變量后,與沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的流動(dòng)人口相比,在“居住地參?！睂⑹沽鲃?dòng)人口的居留意愿提高0.164,而在“戶籍地參?！睂⑹沽鲃?dòng)人口的居留意愿降低0.149。第(2)列以“戶籍地參?！睘榛鶞?zhǔn)變量,比較了“居住地參?！焙汀皯艏貐⒈！睂?duì)流動(dòng)人口居留意愿影響的差異,結(jié)果顯示,流動(dòng)人口在“居住地參?！北仍凇皯艏貐⒈！钡木恿粢庠柑岣吡?.313。可能的原因在于:按照目前醫(yī)保制度報(bào)銷原則,參保者患病時(shí)在異地非定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù),不予報(bào)銷;在異地定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例低且報(bào)銷程序繁瑣,這會(huì)顯著降低流動(dòng)人口的醫(yī)療服務(wù)利用率,從而可能會(huì)削弱流動(dòng)人口在流入地的居留意愿,因此在“戶籍地參?！睍?huì)對(duì)流動(dòng)人口居留意愿產(chǎn)生顯著的“回拉效應(yīng)”。與之相反,在“居住地參保”能夠提高流動(dòng)人口在居住地就醫(yī)時(shí)的財(cái)務(wù)可及性,使其能夠在流入地享受到便捷的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù),這會(huì)提高其在流入地的醫(yī)療服務(wù)利用率,進(jìn)而對(duì)流動(dòng)人口的居留意愿產(chǎn)生正向影響,因此,本文認(rèn)為在“居住地參?！睍?huì)對(duì)流動(dòng)人口的居留意愿產(chǎn)生“鎖定效應(yīng)”。

表1 醫(yī)療保險(xiǎn)參保地點(diǎn)差異對(duì)流動(dòng)人口居留意愿影響的回歸結(jié)果

為了進(jìn)一步研究“居住地參保”和“戶籍地參保”對(duì)流動(dòng)人口居留意愿影響的差異,表1中第(3)列去掉了沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本后再次進(jìn)行OLS回歸,結(jié)果發(fā)現(xiàn):流動(dòng)人口在“居住地參?！北仍凇皯艏貐⒈！钡木恿粢庠柑岣?.318,且在1%的水平上顯著?？紤]到流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為與居留意愿之間可能存在的反向因果關(guān)系,表1中第(4)列以“地市級(jí)層面的戶籍地醫(yī)療保險(xiǎn)參保率”作為工具變量來估計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保地點(diǎn)差異對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響,IV估計(jì)結(jié)果顯示:在控制潛在的內(nèi)生性偏誤以后,與在“戶籍地參?！毕啾?在“居住地參保”仍然能夠顯著提高流動(dòng)人口的居留意愿。

為了進(jìn)一步識(shí)別在“城職?！焙汀俺青l(xiāng)居保”制度模式下,參保地點(diǎn)差異對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響。表1中第(5)列比較了“戶籍地參加城鄉(xiāng)居保”和“居住地參加城鄉(xiāng)居?！睂?duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響。結(jié)果顯示,“居住地參加城鄉(xiāng)居保”對(duì)流動(dòng)人口的居留意愿具有顯著的正向促進(jìn)作用,與在“戶籍地參加城鄉(xiāng)居?！绷鲃?dòng)人口相比,在“居住地參加城鄉(xiāng)居保”將會(huì)使流動(dòng)人口的居留意愿提高0.265。表1中第(6)列以“地市級(jí)層面的戶籍地城鄉(xiāng)居保參保率”作為工具變量進(jìn)一步分析“城鄉(xiāng)居?！眳⒈５攸c(diǎn)的差異對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響,IV估計(jì)結(jié)果顯示:與在“戶籍地參加城鄉(xiāng)居?！绷鲃?dòng)人口相比,在“居住地參加城鄉(xiāng)居?！蹦軌蝻@著提高其在居住地的居留意愿。

表1中第(7)列比較了“在戶籍地參加城職?！焙汀霸诰幼〉貐⒓映锹毐！睂?duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響。OLS估計(jì)結(jié)果顯示,與在“戶籍地參加城職?！绷鲃?dòng)人口相比,在“居住地參加城職?！睂?huì)使流動(dòng)人口的居留意愿提高0.323。表1中第(8)列以“地市級(jí)層面的戶籍地城職保參保率”作為工具變量分析了“城職?！眳⒈５攸c(diǎn)的差異對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響,IV估計(jì)結(jié)果顯示:在控制潛在的內(nèi)生性偏誤以后,與在“戶籍地參加城職?！绷鲃?dòng)人口相比,在“居住地參加城職?！蹦軌蝻@著提高流動(dòng)人口在居住地的居留意愿。由此可以發(fā)現(xiàn),無論參加何種醫(yī)療保險(xiǎn),在居住地參保均能夠顯著提高流動(dòng)人口在居住地的居留意愿,這進(jìn)一步證明居住地參保對(duì)流動(dòng)人口居留意愿具有顯著的“鎖定”效應(yīng)。

2. 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平差異對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響

從流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)的參保行為來看,流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)參保選擇不僅存在參保地點(diǎn)上的差異, 由于參加制度的不同,還存在醫(yī)療保障待遇水平的差異。 “城職保”是典型的高繳費(fèi)、高保障的醫(yī)療保險(xiǎn)制度, 其醫(yī)療保障待遇明顯高于“城鄉(xiāng)居保”。 在參保地相同的情況下,流動(dòng)人口的居留意愿是否會(huì)因?yàn)獒t(yī)療保障待遇水平的不同而存在差異? 理論上而言,在居住地參加“城職保”, 由于給付待遇水平更高,其“鎖定效應(yīng)”可能更強(qiáng); 相反,在戶籍地參加“城職?！? 其“回拉”效應(yīng)可能更強(qiáng)。

表2匯報(bào)了控制住參保地點(diǎn)的情況下,醫(yī)療保障待遇差異對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響。表2中第(1)列匯報(bào)了在“居住地參加城職?！焙汀熬幼〉貐⒓映青l(xiāng)居保”對(duì)流動(dòng)人口居留意愿影響的OLS估計(jì)結(jié)果,其中基準(zhǔn)變量為“居住地參加城鄉(xiāng)居?！?回歸結(jié)果顯示,與在居住地參加“城鄉(xiāng)居?！绷鲃?dòng)人口相比,在居住地參加“城職?！绷鲃?dòng)人口的居留意愿更高。為了克服模型中可能存在的內(nèi)生性問題,表2中第(2)列以“地市級(jí)層面的居住地城職保參保率”作為工具變量進(jìn)一步分析這兩種醫(yī)保制度對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響,IV估計(jì)結(jié)果與第(1)列的結(jié)論一致,這說明在居住地參保對(duì)于流動(dòng)人口居留意愿影響的“鎖定”效應(yīng)隨著醫(yī)療保障程度的提高而不斷增強(qiáng)。

表2 醫(yī)療保障待遇差異對(duì)流動(dòng)人口居留意愿影響的回歸結(jié)果

表2中第(3)列匯報(bào)了在“戶籍地參加城職?！焙汀皯艏貐⒓映青l(xiāng)居?！睂?duì)流動(dòng)人口居留意愿影響的OLS估計(jì)結(jié)果,其中基準(zhǔn)變量為“戶籍地參加城鄉(xiāng)居?！?結(jié)果顯示,與在戶籍地參加“城鄉(xiāng)居保”流動(dòng)人口相比,在戶籍地參加“城職?！睂?duì)流動(dòng)人口的居留意愿沒有影響。同樣為了解決模型中存在的內(nèi)生性問題,表2中第(4)列中引入“地市級(jí)層面的戶籍地城職保參保率”作為工具變量,以進(jìn)一步分析在戶籍地參加這兩種醫(yī)保制度對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響,IV估計(jì)結(jié)果顯示:與在戶籍地參加“城鄉(xiāng)居?！绷鲃?dòng)人口相比,在戶籍地參加“城職?！绷鲃?dòng)人口在居住地的居留意愿更低,這說明在戶籍地參保對(duì)于流動(dòng)人口居留意愿影響的“回拉”效應(yīng)也隨著醫(yī)療保障水平的提高而不斷加強(qiáng)。

3. 不同流動(dòng)范圍下醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響

考慮到中國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度主要以縣、市級(jí)為統(tǒng)籌單位,具有很強(qiáng)的地域性和不可攜帶性,因此流動(dòng)距離的遠(yuǎn)近也可能對(duì)流動(dòng)人口的居留意愿產(chǎn)生不同影響。理論上而言,流動(dòng)距離越遠(yuǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)的地域性和不可攜帶性越強(qiáng),這種地域區(qū)隔現(xiàn)象越嚴(yán)重,因此,對(duì)于在居住地參保流動(dòng)人口而言,有可能會(huì)降低流動(dòng)人口的流動(dòng)性,增強(qiáng)其在居住地的居留意愿,即這種“鎖定”效應(yīng)更明顯。

表3將流動(dòng)人口的流動(dòng)距離劃分為“跨省流動(dòng)”“省內(nèi)跨市”和“市內(nèi)跨縣”三類,進(jìn)一步探討在不同流動(dòng)范圍條件下,醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響。表3中第(1)、(3)和(5)列顯示:與“沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)”流動(dòng)人口相比,在“居住地參保”對(duì)于流動(dòng)人口的“鎖定”效應(yīng)隨著流動(dòng)距離的增加而逐漸增強(qiáng)(回歸系數(shù)由0.013增加至0.220);在“戶籍地參?！睂?duì)于流動(dòng)人口的“回拉”效應(yīng)也隨著流動(dòng)距離的擴(kuò)大而逐漸增強(qiáng)(回歸系數(shù)由-0.145下降至-0.161)。

表3 不同“流動(dòng)范圍”下的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口居留意愿影響的回歸結(jié)果

表3中第(2)、(4)和(6)列比較了“戶籍地參?！焙汀熬幼〉貐⒈！痹诓煌鲃?dòng)范圍下對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響,其中基準(zhǔn)變量為“戶籍地參?！?結(jié)果顯示,與“戶籍地參?！绷鲃?dòng)人口相比,在“居住地參?！睂?duì)于流動(dòng)人口的居留意愿隨著流動(dòng)范圍的逐步擴(kuò)大而增加(回歸系數(shù)由0.158上升至0.361)。可以看出在不同流動(dòng)范圍下,醫(yī)療保險(xiǎn)參保地點(diǎn)差異對(duì)流動(dòng)人口居留意愿具有不同影響,隨著流動(dòng)范圍的逐步擴(kuò)大,使得在居住地參保流動(dòng)人口的居留意愿越高,即“鎖定”效應(yīng)越強(qiáng)。

4. 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了檢驗(yàn)結(jié)論的穩(wěn)健性,本文采用傾向得分匹配法(PSM)進(jìn)一步分析醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響。表4中第(1)～(3)列匯報(bào)了醫(yī)療保險(xiǎn)參保地點(diǎn)差異對(duì)流動(dòng)人口居留意愿影響的PSM(ATT)分析結(jié)果,處理組分別為“居住地參?！薄熬幼〉貐⒓映青l(xiāng)居?！焙汀熬幼〉貐⒓映锹毐！?控制組分別為“戶籍地參?！薄皯艏貐⒓映青l(xiāng)居保”和“戶籍地參加城職?！?。結(jié)果顯示,處理組和控制組存在顯著差異,相對(duì)于在戶籍地參保流動(dòng)人口而言,在居住地?zé)o論參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)都能顯著增加其在居住地的居留意愿。表4中第(4)～(5)列匯報(bào)了在相同參保地點(diǎn)條件下,醫(yī)療保障待遇差異對(duì)流動(dòng)人口居留意愿影響的PSM分析結(jié)果,處理組分別為“居住地參加城職保”和“戶籍地參加城職?！?控制組分別為“居住地參加城鄉(xiāng)居保”和“戶籍地參加城鄉(xiāng)居?！薄＝Y(jié)果顯示,與在“居住地參加城鄉(xiāng)居?！钡牧鲃?dòng)人口相比,在“居住地參加城職?！蹦茱@著增加其在居住地的居留意愿;而與在“戶籍地參加城鄉(xiāng)居?！钡牧鲃?dòng)人口相比,在“戶籍地參加城職保”對(duì)其在居住地的居留意愿沒有影響。所得結(jié)論與表1和表2的研究結(jié)論基本一致,再次證明了所得結(jié)論的穩(wěn)健性。

表4 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口居留意愿影響的PSM分析結(jié)果

四、 研究結(jié)論與政策建議

基于2017年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù),實(shí)證分析了醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響。研究發(fā)現(xiàn):第一,與沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)流動(dòng)人口相比,在居住地參保能夠顯著提高流動(dòng)人口在本地的居留意愿,具有“鎖定”效應(yīng);而在戶籍地參保則會(huì)降低流動(dòng)人口在本地的居留意愿,具有“回拉”效應(yīng)。第二,與在居住地參加“城鄉(xiāng)居?！绷鲃?dòng)人口相比,在居住地參加“城職?！蹦軌蝻@著提高流動(dòng)人口的居留意愿,流動(dòng)人口居留意愿的“鎖定”效應(yīng)隨醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的提高而增強(qiáng);而與在戶籍地參加“城鄉(xiāng)居?！绷鲃?dòng)人口相比,在戶籍地參加“城職保”能夠顯著降低流動(dòng)人口的居留意愿,流動(dòng)人口居留意愿的“回拉”效應(yīng)也隨醫(yī)療保障待遇水平的提高而增強(qiáng)。第三,醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口居留意愿的影響隨著流動(dòng)距離的不同會(huì)產(chǎn)生不同影響,在居住地參保對(duì)于流動(dòng)人口的“鎖定”效應(yīng)和在戶籍地參保對(duì)于流動(dòng)人口的“回拉”效應(yīng)會(huì)隨著流動(dòng)距離的增加而不斷增強(qiáng)。

2021年《政府工作報(bào)告》明確指出在“十四五”期間要深入推進(jìn)以人為核心的新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略,加快農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化,常住人口城鎮(zhèn)化率提高到65%,能否實(shí)現(xiàn)該目標(biāo),任務(wù)艱巨。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于增強(qiáng)流動(dòng)人口在本地的居留意愿具有重要影響,多措并舉保障流動(dòng)人口在流入地的基本醫(yī)療保障權(quán)益,增強(qiáng)其居留意愿,提高其社會(huì)融入水平,對(duì)于加快推動(dòng)新型城鎮(zhèn)化高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。本文提出以下政策建議:其一,加強(qiáng)醫(yī)保制度頂層設(shè)計(jì),提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次,真正打破地域區(qū)隔的制度藩籬;其二,深化醫(yī)療體制改革,簡化異地報(bào)銷程序,提高異地報(bào)銷水平,切實(shí)保障流動(dòng)人口在流入地享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),提升其在流入地的社會(huì)融入水平;其三,政府應(yīng)逐步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合,切實(shí)減少制度與地區(qū)之間的壁壘,加快推動(dòng)流動(dòng)人口公平享受各項(xiàng)醫(yī)療保障權(quán)益。