基于DRG的醫(yī)保支付方式改革研究

李毅萍 楊林朋 劉新奎

摘 要：隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，尤其是基于DRG的醫(yī)保支付方式改革，已成為研究和應(yīng)用的熱點(diǎn)，文中介紹國內(nèi)外DRG付費(fèi)現(xiàn)狀，闡述了 DRG作為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)勢，說明了DRG付費(fèi)存在的問題，最后說明按照DRG付費(fèi)，既能規(guī)范醫(yī)療行為，又能提高醫(yī)?；鹄眯?，構(gòu)建較完善醫(yī)保支付體系。

關(guān)鍵詞：DRG;醫(yī)保支付;研究

[基金項(xiàng)目] 河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)省部共建項(xiàng)目“基于疾病診斷相關(guān)分組（DRG）的醫(yī)學(xué)知識圖譜構(gòu)建研究”（SB201901021）;

目前國內(nèi)外的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式分為預(yù)付制（Prospective Payment System，PPS）和后付制（Post-payment System），前者包括總額預(yù)付制（Global Budge）、按人頭付費(fèi)（Capitation）、按服務(wù)單元付費(fèi)（Service Unit）、按診斷相關(guān)組付費(fèi)（Diagnosis Related Groups，DRGs），后者主要是按項(xiàng)目付費(fèi)（Fee For Service， FFS）。每一種支付方式各有利弊，從各國家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制、單一制轉(zhuǎn)向混合制，定額付費(fèi)和按DRG付費(fèi)的混合支付成為發(fā)展趨勢。

一、國外DRG

疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)（Diagnosis-related Group Prospective Payment System， DRG-PPS）是對各疾病診斷相關(guān)組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。DRG的創(chuàng)立和實(shí)施是革命性的。盡管DRG起源于美國，但是病例組合作為一種普遍分析臨床差異的測量方法這種觀念迅速被移植到了其他國家，目前主要形美國版DRG、澳大利亞版DRG、德國版DRG、英國版DRG、日本版DRG等幾個主要版本，目前全世界應(yīng)用DRG的國家已經(jīng)超過50個。

二、國內(nèi)DRG

20世紀(jì)80年代末，北京市最早開始關(guān)注DRG的研究和應(yīng)用。1988年8月，北京市成立醫(yī)院管理研究所，將DRG作為研究目標(biāo)，探索建立“科學(xué)地評價(jià)醫(yī)院投入產(chǎn)出、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、推動醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高的有效方法”。逐步在國內(nèi)發(fā)展起來，并形成CN-DRG、上海版DRG、C-DRG、CHS-DRG不同版本，為加快醫(yī)改步伐，完成醫(yī)保支付方式改革，2019年10月國家醫(yī)療保障局在國內(nèi)現(xiàn)存的DRG版本基礎(chǔ)上編制醫(yī)保版DRG，形成國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG），DRG支付實(shí)施關(guān)鍵內(nèi)容包括DRG組權(quán)重的計(jì)算與調(diào)整、費(fèi)率與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測算、結(jié)算規(guī)則、醫(yī)保監(jiān)管與考核等內(nèi)容，并通過不斷調(diào)整完善整套DRG預(yù)定額支付系統(tǒng)。按DRG付費(fèi)是把一些患病相似但存在區(qū)別的住院患者按照病情嚴(yán)重程度、疾病預(yù)后、治療難度、治療方法及醫(yī)療資源消耗情況等多種因素進(jìn)行分組，是應(yīng)用統(tǒng)計(jì)控制理論將病人歸類的方法，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)不同分組中的不同疾病，制定出標(biāo)準(zhǔn)化的補(bǔ)償額度。DRG的支付費(fèi)用與住院患者的服務(wù)量無關(guān)，只與歸屬病種有關(guān)，使得醫(yī)療費(fèi)用透明化，能夠制約醫(yī)院過度醫(yī)療，減少住院天數(shù)，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院管理水平，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

目前，我國的社會保險(xiǎn)制度正處于不斷完善中，我國并未對醫(yī)院與醫(yī)生進(jìn)行區(qū)分，住院支付主要采用總額預(yù)算和按項(xiàng)目付費(fèi)，對DRG的應(yīng)用還處于探索階段。近年來，我國根據(jù)國際支付方式的發(fā)展趨勢，逐步從“后付制”向“預(yù)付制”的付費(fèi)體系轉(zhuǎn)變。

三、DRG付費(fèi)存在的問題

在國內(nèi)外實(shí)施DRG的過程中，其問題也逐漸暴露出來。

（一）低碼高編

低碼高編，是醫(yī)生在填寫病案首頁診斷時，為了增加收入，根據(jù)疾病編碼時付費(fèi)高低，編寫時就高不就低的情況。這種情況會導(dǎo)致衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的歪曲。

（二）費(fèi)用轉(zhuǎn)移

醫(yī)院為了減少病人的實(shí)際住院日，將打包的DRG相關(guān)醫(yī)療服務(wù)拆分至門診等部門。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加住院的次數(shù)，設(shè)法讓患者出院后再入院，分解住院人次，以獲得更高的補(bǔ)償。

（三）醫(yī)療質(zhì)量下降

由于DRG-PPS作為一種支付機(jī)制的規(guī)劃中，沒有對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督作用，為了控制成本，一些醫(yī)院縮短平均住院日，不重視質(zhì)量。

（四）選擇就診患者

DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的具體實(shí)施方法是按照每位病人DRG病種分組，而不是按他的實(shí)際費(fèi)用。因此，如果一個病人的住院實(shí)際費(fèi)用低于該病人所屬DRG分組的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院從中獲得利潤，否則就虧損。這種體制的設(shè)計(jì)，會誘導(dǎo)醫(yī)院拒絕收治危重病人，選擇輕癥病人的傾向。這種付費(fèi)模式影響健康服務(wù)的公平。

（五）不利于技術(shù)進(jìn)步

DRG支付制度對患者的治療成本進(jìn)行控制，本身就抑制了醫(yī)院采用耗費(fèi)資源大的新診斷方法、新治療方法和新服務(wù)項(xiàng)目，一定意義上不利于臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展，阻礙技術(shù)進(jìn)步。因此，在實(shí)施DRG醫(yī)保支付時，應(yīng)拿出部分資金支持先進(jìn)治療手段。

四、結(jié)語

我國的醫(yī)保支付方式逐步與國際接軌，DRG的支付方式正逐漸得到認(rèn)可與推廣， DRG支付采用的“超額自付、多余留用”支付模式能在一定程度上起到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供方行為，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，使醫(yī)院最大限度降低醫(yī)療成本，減少大處方、大檢查的醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范臨床醫(yī)生診療過程，促進(jìn)醫(yī)生選擇最優(yōu)治療方案，并以此方案為治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行推廣，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收益最大化，通過DRG的這種付費(fèi)原則，使醫(yī)院自覺規(guī)范診療模式。但也存在風(fēng)險(xiǎn)，在推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)“節(jié)約成本”的同時，要注意保障患者治療的“含金量”，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病人，因此，我國的醫(yī)保支付方式將逐步過渡到多種支付方式并存的混合支付方式。

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