輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的對(duì)比研究

孫偉，蔣挺，李曉君

（太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215400）

0 引言

腎結(jié)石為泌尿外科常見(jiàn)多發(fā)疾病，臨床主要有腰部疼痛、血尿等癥狀。臨床在對(duì)這類患者進(jìn)行治療的時(shí)候，主要治療方法包括輸尿管硬鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)在使用過(guò)程中，結(jié)石清除率較高。但也會(huì)因穿刺操作過(guò)程出現(xiàn)不同程度的腎功能損傷以及出血等情況。輸尿管軟鏡，則是近年來(lái)較為常用的一種腔內(nèi)微創(chuàng)治療手術(shù)治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院所收治的45例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，均來(lái)自于2014年8月至2021年5月，所有病人均已經(jīng)經(jīng)過(guò)B超、CT亦或者是順行靜脈泌尿造影確診，均已排除存在膿尿、發(fā)熱以及有凝血功能異?；驀?yán)重出血征象的患者。將45例患者按照手術(shù)方式分成RIRS組（22例）與PCNL組（23例）。PCNL組中男13例、女10例；年齡33～56歲，平均（42.03±3.15）歲；患者結(jié)石直徑為11～24 mm，平均（14.29±2.60）mm。RIRS組中男12例、女10例；年齡30～57歲，平均（42.11±3.21）歲；患者結(jié)石直徑為11～23 mm，平均（14.31±2.64）mm。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。RIRS組患者在手術(shù)過(guò)程中使用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，患者取截石位，在對(duì)患者進(jìn)行麻醉處理之后，經(jīng)尿道置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管硬鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管內(nèi)，留置導(dǎo)絲，緩慢退出輸尿管硬鏡，沿著導(dǎo)絲將輸尿管擴(kuò)張鞘謹(jǐn)慎緩慢輕柔插入到患者輸尿管內(nèi)，緩慢退出導(dǎo)絲，自鞘中置入輸尿管軟鏡，于輸尿管腔內(nèi)調(diào)整輸尿管軟鏡[1-2]。如軟鏡鞘無(wú)法順利置入，則留置6Fr雙J管擴(kuò)張2周后再進(jìn)行軟鏡碎石手術(shù)治療。輸尿管軟鏡置入腎盂順利后，明確結(jié)石部位，置入鈥激光光纖，結(jié)合結(jié)石大小形態(tài)色澤等因素選擇激光功率及頻率，將結(jié)石擊碎至1～2 mm以下，如患者殘余結(jié)石較大，則需要使用套石網(wǎng)籃取石，結(jié)石清除之后緩慢退出輸尿管軟鏡及鏡鞘，更換輸尿管硬鏡，留置輸尿管內(nèi)支架，術(shù)后一月拔出輸尿管內(nèi)支架。PCNL組患者手術(shù)過(guò)程中使用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)，患者進(jìn)行全麻，先取截石位，輸尿管鏡進(jìn)鏡進(jìn)入輸尿管管腔內(nèi)至腎盂，觀察輸尿管及腎盂腎盞情況，退鏡留置F5輸尿管導(dǎo)管，在留置導(dǎo)尿管之后，改俯臥位。于患者第12肋間或者12肋下、肩胛部位下角線向中后盞穿刺，使用16G穿刺針刺入目標(biāo)盞，退出針芯，滴出小便之后置入導(dǎo)絲，彩超觀察下將導(dǎo)絲置入腎盂，行切口大概為1 cm的切口，輕柔旋轉(zhuǎn)拔出穿刺針鞘，借助導(dǎo)絲引導(dǎo)，借助筋膜擴(kuò)張器等器材來(lái)將8F逐漸擴(kuò)大到16、18F，之后再退出筋膜擴(kuò)張器，置入外鞘創(chuàng)建患者經(jīng)皮腎通道，于鞘中置入輸尿管鏡鈥激光來(lái)?yè)羲椴_出碎石，留置輸尿管內(nèi)支架和腎造瘺管，術(shù)后3-5天先行拔除腎造瘺管，術(shù)后1個(gè)月膀胱鏡下拔除輸尿管內(nèi)支架。

1.3 療效判定。對(duì)比兩組患者結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用SPSS l5.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對(duì)比采取χ2校驗(yàn)，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除率對(duì)比。兩組患者結(jié)石清除率對(duì)比PCNL組結(jié)石清除率優(yōu)于RIRS組，組間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳情見(jiàn)表1。

表1 兩組數(shù)據(jù)對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比。兩組患者手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)中出血量以及出院時(shí)間對(duì)比，RIRS組各項(xiàng)數(shù)據(jù)結(jié)果優(yōu)于PCNL組患者，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL） 出院時(shí)間（d）PCNL組 23 61.39±5.25 75.48±2.55 7.66±1.15 RIRS組 22 59.58±6.81 10.48±1.03 3.49±0.99 P - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比。RIRS組患者并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，PCNL組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比PCNL組發(fā)生率稍高于RIRS組患者，組間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳情見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

腎結(jié)石作為常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，臨床上治療腎結(jié)石的方法有體外沖擊波碎石治療、輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療及經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療等。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石因其碎石取石效率高、損傷相對(duì)及可多次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，為大多數(shù)較大腎結(jié)石患者的首選，根據(jù)2019版《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》意見(jiàn)，所有需手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括≥2.0 cm的腎盂結(jié)石、有癥狀的各腎盞或憩室結(jié)石、ESWL及軟鏡治療失敗的腎結(jié)石等均可行經(jīng)皮腎鏡碎石治療，但是，PCNL在穿刺建立操作通道及碎石、取石的過(guò)程中可能存在出血、胸腹膜損傷、相鄰腹腔臟器如脾臟、肝臟、腸管損傷等并發(fā)癥可能，而且俯臥位的手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有導(dǎo)致因?yàn)樾馗共渴軌海绊懞粑顒?dòng)和血液循環(huán)，使手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行，尤其對(duì)于肥胖的患者和呼吸功能不佳的患者，而且還會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)中的麻醉監(jiān)測(cè)，如術(shù)中出現(xiàn)心腦血管急癥以及缺血缺氧時(shí)，會(huì)阻礙醫(yī)生采取及時(shí)有效地臨床搶救措施[1]。輸尿管軟鏡技術(shù)是近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的腔內(nèi)結(jié)石技術(shù)，它一定程度克服了經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石技術(shù)的不足，其通過(guò)利用人體泌尿系統(tǒng)自然通道，具有創(chuàng)傷小、安全、恢復(fù)快、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，在直徑＜2.0 cm的腎結(jié)石治療方面具有良好的碎石效果及較高清石率，并具有舒適度好及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。但對(duì)于腎下盞漏斗部與腎盂輸尿管夾角較小者可能因無(wú)法探及結(jié)石致清石率下降[3]。

本研究顯示，輸尿管軟鏡對(duì)于直徑＜2.0 cm腎結(jié)石在碎石效果、清石率及手術(shù)時(shí)間方面，與經(jīng)皮腎鏡組無(wú)明顯差異，但在術(shù)中出血及平均住院天數(shù)上優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡組。對(duì)于直徑≥2.0 cm的腎結(jié)石，尤其對(duì)于巨大鹿角形結(jié)石或鑄型結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡具有更高的清石率[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直徑≥2.0 cm的腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡具有更高的清石率以及更短的手術(shù)時(shí)間，與報(bào)道相符。另外，本研究亦發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腎積水較多的＜2 cm結(jié)石，應(yīng)慎重選擇輸尿管軟鏡手術(shù)，因其結(jié)石漂移可能致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腎盂壓力高使細(xì)菌易進(jìn)入血液循環(huán)進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

綜上所述，輸尿管軟鏡治療＜2.0 cm腎結(jié)石具有安全無(wú)創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，經(jīng)皮腎鏡治療≥2.0 cm腎結(jié)石具有取石徹底、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于巨大鹿角形結(jié)石或鑄型結(jié)石，仍是目前主要的治療手段，如何選擇腎結(jié)石治療方案，應(yīng)綜合考慮患者腎結(jié)石大小、身體情況、腎積水病情及術(shù)者操作熟練度等因素。