腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合與T管引流術(shù)療效比較分析

張為群

（沭陽(yáng)中山醫(yī)院 普外科，江蘇 宿遷 223600）

0 引言

膽總管結(jié)石屬于臨床常見(jiàn)疾病之一，對(duì)患者的健康造成不良危害。目前臨床治療膽總管結(jié)石多采取腹腔鏡手術(shù)方式，術(shù)中需放置T行管避免發(fā)生膽道狹窄問(wèn)題，減輕膽道壓力，預(yù)防膽漏，并且未徹底取出的結(jié)石能夠借助T型管外排[1]。但放置T管引流后患者容易出現(xiàn)感染問(wèn)題。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，手術(shù)治療效果提升，無(wú)需T管引流，一期縫合術(shù)被逐漸改進(jìn)與完善，用于臨床能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且安全性更高，倍受認(rèn)可[2]。本文針對(duì)41例膽總管結(jié)石病患為例，對(duì)比分析一期縫合與T管引流的應(yīng)用差異，內(nèi)容具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。抽選2019年3月至2020年11月于沭陽(yáng)中山醫(yī)院接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)的患者41例觀察分析，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分作兩組，對(duì)照組共計(jì)患者20例，其中男11例，女9例，年齡為25～73歲，平均（49.1±1.8）歲。觀察組共計(jì)患者21例，其中男11例，女10例，年齡為24～74歲，平均（49.3±1.7）歲。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組方法：為對(duì)照組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管切開(kāi)取石手術(shù)，取石完成后需在膽總管內(nèi)放置T管進(jìn)行引流。T管放置后選擇規(guī)格為3～0的可吸收線給予縫合，隨后對(duì)膽管給予沖洗，使用適溫生理鹽水溶液，確認(rèn)是否存在滲漏、活動(dòng)性出血情況。待確認(rèn)無(wú)異常情況后，將膽囊切除，在右側(cè)作創(chuàng)口牽引T管一側(cè)管口，并以可吸收線固定。

1.2.2 觀察組方法：為觀察組患者采取同樣的取石手術(shù)方法，但后續(xù)選擇一期縫合術(shù)。在不放置T管的情況直接對(duì)膽管實(shí)施全層鎖邊縫合手術(shù)，選擇可吸收的3～0規(guī)格縫合線，完全縫合完畢后使用紗布對(duì)縫合邊緣進(jìn)行檢查，確認(rèn)是否存在膽汁滲漏、活動(dòng)性出血情況。如存在滲漏情況需對(duì)縫合點(diǎn)進(jìn)行檢查，并給予滲漏處二次縫合。待確認(rèn)無(wú)任何滲漏情況后切除膽囊，對(duì)末端給予縫合，再次檢查是否存在滲漏和活動(dòng)性出血情況。兩組患者在取石和膽囊切除后均需在小網(wǎng)膜位置預(yù)留腹腔引流管，逐層閉合創(chuàng)口皮下組織，覆蓋無(wú)菌敷料后常規(guī)包扎即可，并叮囑患者在出院后2 w返院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)。記錄并對(duì)比兩組患者臨床指標(biāo)差異性，觀察且統(tǒng)計(jì)各組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的總概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。經(jīng)SPSS 26.0完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)資料以%形式表示，計(jì)量資料以（±s）形式表示，分別通過(guò)卡方與t值驗(yàn)證，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)記錄對(duì)比。觀察組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后患者恢復(fù)過(guò)程用時(shí)均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)兩組患者術(shù)中出血量對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 臨床指標(biāo)記錄對(duì)比（±s）

表1 臨床指標(biāo)記錄對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后禁食時(shí)長(zhǎng)（h） 胃腸功能恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)（h） 總住院時(shí)長(zhǎng)（d）觀察組 75.24±3.02 59.11±2.02 22.03±2.28 27.15±4.95 7.21±1.05對(duì)照組 96.14±3.03 60.02±2.03 45.42±2.29 38.13±4.98 10.33±1.04 t 22.114 1.438 32.764 7.079 9.555 P 0.000 0.158 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比。觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

膽總管結(jié)石屬于膽道外科發(fā)生率相對(duì)較高的疾病，患者在發(fā)病后短期內(nèi)即可出現(xiàn)急性膽總管炎性病變，進(jìn)一步發(fā)展還可能合并梗阻性黃疸、胰腺炎等。根據(jù)臨床研究顯示，健康的成年人每天能夠分泌的膽汁量為800～1000 mL，膽汁當(dāng)做的主要成分為水、鹽類物質(zhì)、電解質(zhì)和各類膽色素，其主要功能是幫助人體將胃內(nèi)容物乳糜化，且膽汁還能夠增加消化系統(tǒng)對(duì)脂肪的分解和吸收效率[3-4]。如膽汁發(fā)生逆流或阻塞的情況，則鹽類物質(zhì)、膽色素等便會(huì)逐漸凝結(jié)形成結(jié)石，結(jié)石嚴(yán)重阻塞膽道，使內(nèi)徑逐漸減小或完全阻塞，使膽汁無(wú)法正常外排，繼而引起膽管、膽囊等炎癥，也會(huì)導(dǎo)致梗阻性黃疸。如未及時(shí)采取有效治療措施，還可能影響肝臟組織，導(dǎo)致纖維化增生性的肝硬化病變[5]。

臨床治療膽總管結(jié)石的主要方式分為體外碎石和體內(nèi)取石兩種類型，需根據(jù)結(jié)石實(shí)際直徑進(jìn)行選擇，通常膽總管內(nèi)結(jié)石相對(duì)較大，如采取體外碎石很難一次性清除，可能會(huì)造成二次阻塞，或逆流進(jìn)入膽囊內(nèi)。膽總管切開(kāi)取石可借助外科手術(shù)方式直接將結(jié)石取出體外，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。但在實(shí)際開(kāi)展手術(shù)前，對(duì)于結(jié)石探查的準(zhǔn)確率要求相對(duì)較高，實(shí)施結(jié)石探查的指征主要包括梗阻性黃疸、胰腺炎、復(fù)發(fā)性膽管炎等，手術(shù)前即可通過(guò)超聲技術(shù)進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)膽總管異常擴(kuò)張超過(guò)1 cm者即可行體內(nèi)結(jié)石探查。但如患者膽囊內(nèi)結(jié)石相對(duì)較小，也有一定概率會(huì)進(jìn)入到膽總管內(nèi)，也需行膽總管探查確認(rèn)[6]。行結(jié)石探查的主要目的在于準(zhǔn)確掌握結(jié)石的具體位置，從而更好地接觸膽管內(nèi)梗阻情況，確保膽汁的通暢性。

以往在行膽總管探查手術(shù)后可采取T管留置引流的方式進(jìn)行治療，其不僅可以將管內(nèi)存留的膽汁完全引出，降低術(shù)后復(fù)發(fā)性感染概率，還可放置感染病灶隨膽汁流動(dòng)而進(jìn)一步擴(kuò)大，還可有效降低膽總管內(nèi)壓力，加快膽管的愈合速度。另外T管本身能夠?yàn)槟懣偣芷鸬揭欢ǖ闹巫饔茫蛊湓谛g(shù)后可以保持最佳生理解剖結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后粘連的發(fā)生概率，預(yù)防術(shù)后膽管二次狹窄的發(fā)生。但根據(jù)現(xiàn)代臨床研究指出，膽管切開(kāi)取石后放置T管引流液存在較大的弊端。其一，是容易引起膽汁外流，使消化系統(tǒng)功能降低[7]；其二，是由于T管屬于異物，長(zhǎng)期與膽管內(nèi)壁接觸容易產(chǎn)生不良刺激，影響膽管括約肌功能，易在遠(yuǎn)期引發(fā)感染癥狀；其三，是后續(xù)恢復(fù)時(shí)容易受牽拉影響而導(dǎo)致過(guò)早脫落，繼而造成膽管內(nèi)阻塞；其四在術(shù)后如護(hù)理操作不當(dāng)也容易引發(fā)逆行性感染。因此，現(xiàn)代臨床嘗試使用一期縫合手術(shù)進(jìn)行治療，一次性取石后直接對(duì)膽管進(jìn)行縫合，杜絕留置T管所引發(fā)的多種并發(fā)癥，也可降低手術(shù)后患者的恢復(fù)時(shí)間。但目前臨床對(duì)一期縫合術(shù)的應(yīng)用仍處于論證階段，還未達(dá)成統(tǒng)一的意見(jiàn)，其雖然可降低并發(fā)癥概率，但無(wú)法完全保證術(shù)后膽管內(nèi)粘連的預(yù)防。而在早期采取正壓沖洗可有效降低膽管粘連的發(fā)生概率，起到疏通膽管的作用，在沖洗完成后給予縫合更有利于患者的恢復(fù)，也可清除部分殘留的結(jié)石碎塊。