硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合低分子肝素對(duì)下肢骨科手術(shù)患者術(shù)后血液流變學(xué)及深靜脈血栓形成的影響

劉娟，劉小軍

（重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院 麻醉科，重慶 404600）

0 引言

深靜脈血栓（DVT）為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥及引起死亡主要原因。研究[1]顯示，每年50%患者接受下肢骨科手術(shù)后出現(xiàn)DVT。因此DVT的防治非常重要。對(duì)此，本研究分析硬膜外自控鎮(zhèn)痛和低分子肝素對(duì)對(duì)下肢骨科手術(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。隨機(jī)數(shù)字表法分重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院2016年5月至2018年10月接診100例下肢骨科手術(shù)患者為對(duì)P組50例（PCEA+低分子肝素治療）和K組50例（低分子肝素治療）。P組男27例，女23例；年齡40～80歲，平均（60.5±13.5）歲。K組男25例，女25例；年齡39～81歲，平均（60.6±13.4）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法。采用硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉，于L2-3/L3-4間隙穿刺，節(jié)腔內(nèi)注入0.5%左布比卡因12.5 mg，向頭側(cè)置管，控將阻滯平面調(diào)控在T8-10水平。輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液8～10 mL/kg，術(shù)中輸注10～15 mL/kg·h及羥乙基淀粉130/0.4，可給予8～10 mL/kg·h氯化鈉注射液緩慢滴注，晶體液和膠體液的比例為2:1，CVP正常8～12 mmHg[2]。P組采用PCEA自控鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為0.15%羅哌卡因+3μg/mL舒芬太尼共150 mL，可將輸注速率調(diào)至3 mL/h，自控單次劑量為1 mL/次，等待15 min后，4 h達(dá)30 mL為允許限量。P、K兩組均于術(shù)后12 h采用低分子量肝素（LMWH）5000IU每12 h皮下注射1次，注射5 d。其中P組術(shù)畢拔出硬膜外導(dǎo)管4～6 h后按照LMWH皮下注射5000IU/d[3]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者分別于麻醉前（T0）、術(shù)后24 h（T1）、48 h（T2）和術(shù)后7 d（T3）采集靜脈血測(cè)定血常規(guī)[紅細(xì)胞壓積（HCT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體]；采用血栓彈性描記儀測(cè)定凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、血凝塊形成時(shí)間（K）、綜合凝血指數(shù)（CI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS 22.0軟件分析并處理此次研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料各以均差和百分比表示，分別以t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)指標(biāo)。與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組T1時(shí)點(diǎn)血小板（PLT）均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與T1時(shí)點(diǎn)比較，T2時(shí)點(diǎn)PLT均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組T1-2時(shí)點(diǎn)紅細(xì)胞壓積（Hct）均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 凝血功能指標(biāo)。與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組T1-3時(shí)點(diǎn)PT、APTT均顯著延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；P組T2時(shí)點(diǎn)FIB減少，而T3時(shí)點(diǎn)增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；K組T1、2時(shí)點(diǎn)FIB減少，T3時(shí)點(diǎn)增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與P組比較，K組T1時(shí)點(diǎn)APTT延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

2.3 血栓彈力圖指標(biāo)。與T0時(shí)點(diǎn)比較，P組T1-3時(shí)點(diǎn)R值均延長(zhǎng)，T1、3時(shí)點(diǎn)K值延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；K組T1時(shí)R值延長(zhǎng)，T1、2時(shí)點(diǎn)K值先延長(zhǎng)后縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組T1-3時(shí)點(diǎn)CI值均增大；與T2時(shí)點(diǎn)比較，兩組T3時(shí)點(diǎn)CI值均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與P組比較，K組T2、3時(shí)點(diǎn)R值、K值均縮短，T1-3時(shí)點(diǎn)CI值增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 血栓彈力圖指標(biāo)的比較（±s）

3 討論

術(shù)后血管內(nèi)皮的損傷、血流的淤滯以及血液的高凝狀態(tài)為深靜脈血栓形成高危因素，而血液流變學(xué)及血栓形成相互影響[4]。深靜脈血栓形成損害患者生命和健康。對(duì)此，需要采取有效的應(yīng)對(duì)措施，以改善以上情況。

椎管內(nèi)麻醉及鎮(zhèn)痛，可改善血液流變學(xué)、改善凝血功能，具有預(yù)測(cè)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人血液高凝狀態(tài)的價(jià)值，從而減少DVT下肢深靜脈血栓形成及風(fēng)險(xiǎn)。PCEA可有效減少因應(yīng)激反應(yīng)引起的并發(fā)癥，減輕應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血漿粘度和血漿纖維蛋白原升高；此外PCEA可引起雙側(cè)交感神經(jīng)阻滯，阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張,導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，防止紅細(xì)胞聚集和變形行為；局麻藥可降解纖維蛋白原，使紅細(xì)胞聚集性減弱，避免發(fā)生血粘度增高的癥狀[5]。基于常規(guī)應(yīng)用LMWH，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛并接受術(shù)后LMWH治療可有效降低應(yīng)激反應(yīng)，改善凝血功能，避免血液的高凝狀態(tài)，可有效減少下肢骨折術(shù)后DVT形成風(fēng)險(xiǎn)[6]。

在本次研究中硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合低分子肝素促進(jìn)骨科術(shù)后患者的靜脈血液回流（P<0.05）,血液流變學(xué)及凝血指標(biāo)改善情況明顯（P<0.05）。

綜上所述，下肢骨科手術(shù)患者經(jīng)硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合低分子肝素治療，效果突出。