高危妊娠宮內(nèi)缺氧胎兒血流動力學(xué)指標(biāo)變化及其對圍生兒結(jié)局等影響

康衛(wèi)妍，劉曉艷，張 堅(jiān)，次玲娟，馬麗靜，張翠紅

高危妊娠是指妊娠和分娩時(shí)具有較大危險(xiǎn)性的一類妊娠，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和胎兒健康及生命安全[1]。與正常孕產(chǎn)婦胎兒或新生兒相比，高危妊娠胎兒或新生兒患病及病死率較高。近年高危妊娠孕婦越來越多[2]。胎兒宮內(nèi)缺氧是圍生醫(yī)學(xué)最常見問題，多發(fā)生于高危妊娠，如不及時(shí)干預(yù)可危及胎兒健康及生命，造成不良妊娠結(jié)局發(fā)生，是導(dǎo)致胎兒和新生兒神經(jīng)功能發(fā)育受損和死亡的主要原因。因此，對胎兒宮內(nèi)缺氧進(jìn)行早期準(zhǔn)確判斷并及時(shí)干預(yù)尤為重要[3]。高危妊娠是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的主要原因，對高危妊娠胎兒宮內(nèi)缺氧情況進(jìn)行及時(shí)判斷，可在一定程度上預(yù)測妊娠結(jié)局,并及時(shí)給予相應(yīng)預(yù)防控制措施，從而改善妊娠不良結(jié)局,降低孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率。既往臨床上常采用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，但對其臨床意義的理解及異常情況的處理尚無明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且單純利用胎心監(jiān)護(hù)儀來預(yù)測胎兒結(jié)局有時(shí)會出現(xiàn)偏差[4]。彩色多普勒超聲具有安全和無創(chuàng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為產(chǎn)前胎兒監(jiān)測的重要檢查項(xiàng)目。本研究觀察高危妊娠宮內(nèi)缺氧胎兒血流動力學(xué)指標(biāo)變化及其對圍生兒結(jié)局等影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月—2019年10月石家莊市第六醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的高危妊娠130例作為研究對象，年齡21～39(25.90±4.01)歲；孕周28～39(33.22±4.60)周；孕前體質(zhì)量指數(shù)18.32～36.80(25.37±6.07)kg/m2；孕次1～4(2.51±0.67)次；產(chǎn)次1～3(1.38±0.49)次；妊娠期高血壓病61例(46.92%)，妊娠期糖尿病44例(33.85%)，其他高危疾病25例(19.23%)。根據(jù)是否存在胎兒宮內(nèi)缺氧將高危妊娠130例分為缺氧組(45例)和無缺氧組(85例)兩組。兩組年齡、孕周和孕前體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

表1 是否存在胎兒宮內(nèi)缺氧高危妊娠兩組一般資料比較

1.2診斷及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期高血壓病診斷符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：2次或2次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L可診斷；如空腹血糖正常，妊娠24～28周行葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹血糖≥5.1 mmol/L，服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L，服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L，符合其中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可診斷。胎兒宮內(nèi)缺氧診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①胎心率≥160/min或<120/min；②胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)頻繁晚期減速，重度變異減速；③超聲檢查發(fā)現(xiàn)羊水Ⅲ度糞染；④胎動異常，減少、消失或頻繁。具備上述標(biāo)準(zhǔn)中2項(xiàng)即可診斷。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均符合高危妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②規(guī)律產(chǎn)檢，臨床資料完整；③年齡≥20歲；④自然受孕，末次月經(jīng)明確或經(jīng)早孕超聲矯正；⑤已婚；⑥超聲檢查證實(shí)為單胎妊娠，且胎兒無心血管畸形及心律失常；⑦既往身體健康，無傳染病及遺傳病史，無高血壓病和腎臟病史；⑧患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①院外分娩后轉(zhuǎn)入者；②新生兒隨訪資料缺失者；③年齡<20歲或未婚先孕者；④有胚胎染色體異常和結(jié)構(gòu)畸形等胎兒疾病者；⑤妊娠前3個(gè)月有藥物服用史或主被動接受大劑量X線輻射史者。

1.3檢查方法 應(yīng)用Voluson E10型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司生產(chǎn))，凸陣探頭頻率1～5 MHz，頻譜取樣線與血管夾角<20°，取樣容積2 mm,分別檢測胎兒大腦中動脈(MCA)和臍動脈(UA)各阻力參數(shù)[收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值(S/D)、搏動指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)]，并計(jì)算相應(yīng)腦-胎盤率(CPR)，即MCA與UA PI比值[9]。每次測量時(shí)所有頻譜至少獲取5個(gè)以上清晰一致的多普勒頻譜圖，對血流頻譜波均取樣3次，取3次測量平均值。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組胎兒彩色多普勒超聲檢查結(jié)果和圍生兒結(jié)局(出生孕周、出生體質(zhì)量、出生后1 min Apgar評分、剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限、新生兒窒息及圍生兒病死情況)，新生兒出生后7和28 d新生兒神經(jīng)行為測定(NBNA)評分[10]，以及新生兒出生后6和12個(gè)月中國城市修訂版Baylay嬰幼兒發(fā)展量表智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和運(yùn)動發(fā)育指數(shù)(PDI)[11-12]。

2 結(jié)果

2.1胎兒彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較 缺氧組MCA S/D、PI、RI和CPR均低于無缺氧組，而UA S/D、PI和RI均高于無缺氧組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 是否存在胎兒宮內(nèi)缺氧高危妊娠兩組胎兒彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較

2.2圍生兒結(jié)局比較 缺氧組新生兒出生孕周、出生體質(zhì)量和出生后1 min Apgar評分短于或低于無缺氧組，剖宮產(chǎn)率和胎兒宮內(nèi)生長受限、新生兒窒息發(fā)生率均高于無缺氧組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。兩組圍生兒病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 是否存在胎兒宮內(nèi)缺氧高危妊娠兩組圍生兒結(jié)局比較

2.3NBNA評分比較 新生兒出生后7和28 d NBNA評分缺氧組均低于無缺氧組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 是否存在胎兒宮內(nèi)缺氧高危妊娠兩組新生兒出生后7和28 d NBNA評分比較分)

2.4MDI和PDI比較 新生兒出生后6和12個(gè)月MDI和PDI缺氧組均低于無缺氧組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 是否存在胎兒宮內(nèi)缺氧高危妊娠兩組新生兒出生后6和12個(gè)月MDI和PDI比較

3 討論

3.1胎兒宮內(nèi)缺氧概述 胎兒宮內(nèi)缺氧指胎兒在母體子宮內(nèi)出現(xiàn)急性或慢性缺氧征象，多由孕婦、胎兒或胎盤的各種高危因素引起，表現(xiàn)為胎心率和一系列代謝等改變，對圍生兒健康產(chǎn)生威脅，嚴(yán)重時(shí)會危及胎兒生命安全，是圍生醫(yī)學(xué)研究的重要課題[13]。胎盤是連接母體和胎兒的樞紐，臍帶為胎兒與胎盤的連接結(jié)構(gòu)，胎盤功能包括物質(zhì)交換、營養(yǎng)物質(zhì)代謝、排除胎兒代謝產(chǎn)物及防御外來微生物入侵等，對胎兒生長發(fā)育至關(guān)重要，而臍帶是胎兒獲取營養(yǎng)物質(zhì)及氧交換的重要血管通道，當(dāng)二者血液循環(huán)受阻時(shí)，胎兒不能及時(shí)獲得足夠氧氣便會引起胎兒宮內(nèi)缺氧，對胎兒生長發(fā)育有直接影響[14]。有研究表明，胎兒宮內(nèi)缺氧由多種因素導(dǎo)致，其中高危妊娠是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧主要原因，若不能及時(shí)糾正胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，最終可能造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息等不良預(yù)后，增加新生兒死亡可能性，即使存活也會因嚴(yán)重缺氧而影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，且缺氧時(shí)間越長，造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷越嚴(yán)重，可導(dǎo)致智力發(fā)育不良甚至腦癱兒出生[15]。

3.2高危妊娠宮內(nèi)缺氧胎兒血流動力學(xué)指標(biāo)變化 宮內(nèi)缺氧時(shí)，彩色多普勒超聲檢測胎兒多項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo)會發(fā)生改變，如MCA血流動力學(xué)指標(biāo)降低和UA血流動力學(xué)指標(biāo)升高，提示胎兒血供減少，預(yù)示胎兒宮內(nèi)異常[16]。臨床常用的胎兒彩色多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)包括S/D、PI和RI，可反映胎兒血管末梢循環(huán)和血流灌注量。胎兒大腦對缺氧最為敏感，MCA是頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，為頸內(nèi)動脈顱內(nèi)最大分支，供應(yīng)大腦80%的血流，是胎兒顱腦血流最豐富的血管[17]。在正常妊娠胎兒成熟過程中，胎兒大腦對氧氣和血供的需求量會隨著妊娠周數(shù)的增加而增加，胎兒大腦逐漸發(fā)育，腦血管逐漸增粗，阻力下降，以滿足腦部發(fā)育及代謝需要。當(dāng)胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)，可引起胎兒血液循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生變化，而顱內(nèi)血供相對穩(wěn)定，主要是因?yàn)閷m內(nèi)缺氧胎兒具有自我調(diào)節(jié)能力，胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)，胎兒機(jī)體為保障心和大腦等重要器官的供氧量，重新分配血流量，即出現(xiàn)“腦保護(hù)效應(yīng)”[18]。UA主要反映胎兒-胎盤血液循環(huán)情況，隨著妊娠期進(jìn)展，胎兒逐漸發(fā)育，UA管腔總橫截面積增大，血流量逐漸增加，S/D降低。CPR即胎兒MCA與UA PI的比值，該值所受干擾因素較少，排除了基數(shù)波動的影響，且受血流灌注阻抗變化的影響小。正常妊娠過程中，任何孕周舒張期腦血管流速低于胎盤血管流速，所以腦血流阻力高于胎盤血流阻力，CPR應(yīng)≥1，當(dāng)CPR<1時(shí)則提示有可能出現(xiàn)病理性腦血流分布[19]。本研究結(jié)果顯示，缺氧組MCA S/D、PI、RI和CPR均低于無缺氧組，而UA S/D、PI和RI均高于無缺氧組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示高危妊娠胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)可導(dǎo)致胎兒血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變，而應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測高危妊娠胎兒多項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo)可較準(zhǔn)確了解胎兒宮內(nèi)缺氧情況。

3.3高危妊娠胎兒宮內(nèi)缺氧對圍生兒結(jié)局等影響 胎兒宮內(nèi)缺氧是導(dǎo)致新生兒腦組織損傷和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的主要原因，氧氣在胎兒生長發(fā)育過程中發(fā)揮重要作用，尤其是對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，腦組織對缺氧的敏感性較高,一定程度缺氧會引起神經(jīng)細(xì)胞變性，若缺氧得不到糾正，則會對髓鞘形成造成影響,延遲大腦發(fā)育，引起行為和認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。NBNA評分可全面評估新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育水平，具有無創(chuàng)性，對早期發(fā)現(xiàn)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的敏感度及特異度均較高。MDI和PDI為現(xiàn)臨床上判斷新生兒尤其是早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的常用指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，缺氧組新生兒出生孕周、出生體質(zhì)量和出生后1 min Apgar評分短于或低于無缺氧組，剖宮產(chǎn)率和胎兒宮內(nèi)生長受限、新生兒窒息發(fā)生率均高于無缺氧組，新生兒出生后7和28 d NBNA評分及新生兒出生后6和12個(gè)月MDI和PDI均低于無缺氧組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明胎兒宮內(nèi)缺氧可影響圍生兒結(jié)局和新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。新生兒神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能具有可塑性，臨床上可通過彩色多普勒超聲檢測高危妊娠胎兒多項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)缺氧情況，以早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)，以期使早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常得到恢復(fù)，從而減少或避免不良妊娠結(jié)局發(fā)生。

綜上所述，高危妊娠胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)可導(dǎo)致胎兒血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測高危妊娠胎兒MCA和UA血流動力學(xué)指標(biāo)可較準(zhǔn)確反映胎兒動脈血流狀態(tài)，有助于了解胎兒宮內(nèi)缺氧情況，為臨床早期干預(yù)提供參考依據(jù)，從而有助于選擇分娩時(shí)機(jī)，減少或避免不良妊娠結(jié)局發(fā)生，改善新生兒預(yù)后，提高生育質(zhì)量。