脈絡(luò)膜色素痣的多光譜影像學(xué)特點(diǎn)分析、多模式影像學(xué)對(duì)比及文獻(xiàn)回顧*

袁 景 馬菲妍

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 1 血液科 2 眼科，河北省石家莊市 050000； 3 深圳市新產(chǎn)業(yè)眼科新技術(shù)有限公司

脈絡(luò)膜色素痣是指發(fā)生于脈絡(luò)膜的黑色素細(xì)胞的良性病變，患者一般無癥狀，且無須特殊治療，但少數(shù)患者(約占1%)由于繼發(fā)性視網(wǎng)膜下液(SRF)或脈絡(luò)膜新生血管(CNV)，需給予玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收及新生血管消退。由于脈絡(luò)膜色素痣位于視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)下，較易被RPE層色素所遮蓋，其顏色與周圍組織反差較小，故在眼底檢查時(shí)容易被忽略。部分脈絡(luò)膜色素痣有惡變的可能性，脈絡(luò)膜痣厚度>2.0mm時(shí)，惡變可能性顯著增加。故臨床上早期發(fā)現(xiàn)可能損害視力的體征具有重要意義，尤其應(yīng)該在早期監(jiān)測(cè)是否存在惡變可能及相應(yīng)行為。本文現(xiàn)就脈絡(luò)膜色素痣的多光譜眼底成像早期及活動(dòng)期特點(diǎn)進(jìn)行分析，并對(duì)比其他影像學(xué)檢查，為脈絡(luò)膜黑色素細(xì)胞瘤的早期診斷提供依據(jù)，并結(jié)合脈絡(luò)膜黑色素細(xì)胞瘤的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及不同影像學(xué)表現(xiàn)、多光譜在色素之中的特征表現(xiàn)進(jìn)行分析。

1 病例資料

患者女性，57歲，主因外院診斷為“脈絡(luò)膜瘤”就診于我院?；颊邿o明顯視力下降、眼痛等異常。既往體健，家族成員無視力異常。

眼科查體：裸眼視力(UCVA)：右眼 0.8，左眼 1.2；眼壓： 右眼 17.7mmHg(1mmHg=0.133kPa)，左眼 20.7mmHg。右眼輔助檢查：眼底廣角照相可見右眼無明顯異常(圖1a)，左眼顳上方可見青灰色病灶，其大小約3PD，其上可見散在類玻璃膜疣樣改變(圖1b)。左眼自發(fā)熒光可見瘤體中央呈低自發(fā)熒光，而周邊呈輕度高自發(fā)熒光(圖1c)。紅外掃描可見左眼顳上方病灶呈高反射信號(hào)，OCT可見黃斑區(qū)中心凹形態(tài)正常(圖1d、e)。雙眼前節(jié)未見明顯異常，右眼眼底視盤界清色可，眼底血管走形未見異常，黃斑中心凹反射欠清晰。左眼視盤界清色可，顳上方可見青灰色病灶，較扁平，未見明顯視網(wǎng)膜下液，黃斑中心凹反射欠清晰(圖2，RGB圖)。左眼多光譜眼底檢查可見短波長(zhǎng)550nm未見明顯異常，680nm隱約可見圓形1PD大小低反射病灶，810nm清晰可見上、下方血管弓多個(gè)散在低反射病灶；左眼550nm可見顳上方環(huán)狀高反射病灶，680nm時(shí)高反射信號(hào)強(qiáng)度增加、且部分呈現(xiàn)橢圓狀，高反射信號(hào)下呈低反射信號(hào)，其大小約2PD，810nm可圓形低反射信號(hào)顯著(圖2)。

圖1 患者雙眼眼底圖及多模式檢查圖像

圖2 多光譜眼底成像

2 討論

脈絡(luò)膜色素痣(Choroidal Nevus)是一種有(黑色素)或無(無色素性)色素沉著的扁平或輕度隆起的病變，屬于良性黑素細(xì)胞腫瘤，常在眼科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，其病變邊界清楚且伴有色素沉著。色素痣在40歲以上白種人中患病率約為5%，我國(guó)人群中患病率偏低，約1.5%[1]。脈絡(luò)膜痣與年齡、雌激素水平和BMI高于正常值有關(guān)[2]。色素痣的平均直徑約為1.25mm，其惡變的風(fēng)險(xiǎn)較??；而巨大色素痣(即基底直徑10mm及以上)惡變的風(fēng)險(xiǎn)較大。故臨床中準(zhǔn)確診斷并精準(zhǔn)評(píng)估色素痣的大小、范圍及進(jìn)展具有重要作用。

評(píng)估脈絡(luò)膜痣的影像方法包括眼底照相、熒光素血管造影(Fluorescein angiography)、超聲(Ultrasonography，US)、眼底自發(fā)熒光(Autofluorescence，F(xiàn)AF)和光學(xué)相干斷層掃描(OCT)[3]。傳統(tǒng)的眼底照相對(duì)于較小的脈絡(luò)膜色素痣敏感性較差，主要是由于色素上皮的遮擋、色素痣與周邊組織的反差較小所致，故易導(dǎo)致漏診[4]。超聲檢查是測(cè)量腫瘤厚度的常用方法，但大多數(shù)脈絡(luò)膜痣是扁平的，很難用超聲檢測(cè)。超聲檢查對(duì)于記錄腫瘤基線厚度很重要，并且有助于監(jiān)測(cè)腫瘤的生長(zhǎng)活動(dòng)及縱向厚度變化。與脈絡(luò)膜黑色素瘤在超聲檢查上具有低到中等的內(nèi)反射率，而色素痣的內(nèi)反射率較高。熒光素血管造影主要用于觀察視網(wǎng)膜下積液及RPE滲漏情況，或判斷是否并發(fā)脈絡(luò)膜新生血管膜(CNVM)，在部分病例中，熒光素血管造影對(duì)于脈絡(luò)膜痣和小脈絡(luò)膜黑色素瘤的鑒別中提供一定價(jià)值，色素痣一般表現(xiàn)為低熒光，而脈絡(luò)膜黑色素瘤則可提示滋養(yǎng)血管的存在，或RPE針尖樣滲漏。光學(xué)相干斷層掃描(EDI-OCT)對(duì)于脈絡(luò)膜色素痣的診斷敏感性較高，Shah等人[5]報(bào)道了脈絡(luò)膜痣的EDI-OCT特征，包括脈絡(luò)膜毛細(xì)血管變薄(94%)、部分(59%)或完全(35%)脈絡(luò)膜陰影深入痣、視網(wǎng)膜色素上皮萎縮(43%)、感光細(xì)胞損傷(43%)以及橢圓體帶不連續(xù)(37%)等[6]。

多光譜成像技術(shù)(Multispectral imaging)利用多個(gè)單色LED光源分別投射入眼底不同層次的視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜組織，采集因各組織吸收及反射光譜的差異而形成的系列光譜圖像，可以對(duì)各層視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜直接成像，以冠狀面圖像的方式呈現(xiàn)。相對(duì)于傳統(tǒng)的眼底成像方式如眼底照相機(jī)、共焦激光掃描檢眼鏡等，多光譜成像具有超寬的光譜范圍(550～850nm)，同時(shí)對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展具有重要提示作用的疾病代謝物質(zhì)，可特征性的選擇器敏感光譜進(jìn)行觀察和隨訪，因此能靈敏地發(fā)現(xiàn)疾病異常[7]。

本病例中筆者發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于眼底檢查或傳統(tǒng)眼底照相，多光譜呈現(xiàn)出特征性的短波長(zhǎng)(550～600nm)無色素或淺灰色色素堆積，中段波長(zhǎng)(620～680nm)色素堆積明顯，并表現(xiàn)為深灰色低反射信號(hào)，而長(zhǎng)波長(zhǎng)(780～850nm)其反射較穩(wěn)定的表現(xiàn)為近黑色低反射，提示病變深達(dá)脈絡(luò)膜、且其對(duì)長(zhǎng)波長(zhǎng)亦存在一定的吸收。故可利用此光譜變化規(guī)律診斷色素痣，即隨著光譜的波長(zhǎng)增加，低反射信號(hào)逐漸增強(qiáng)是脈絡(luò)膜色素痣的典型表現(xiàn)，也是區(qū)分于其他脈絡(luò)膜腫瘤的光譜特征。本例患者右眼在眼底照相中未表現(xiàn)出異常，而多光譜在中長(zhǎng)波長(zhǎng)中提示符合上述規(guī)律的病灶，提示右眼亦存在微小、散在的色素痣。在多光譜中，色素痣邊界清晰，與正常組織對(duì)比明確，故通過量化測(cè)量其面積變化，可體現(xiàn)出色素痣的面積變化，為監(jiān)測(cè)色素痣的活動(dòng)性提供依據(jù)。