水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)治療對(duì)兒童斜視的臨床療效

楊本誠(chéng)

河南省鄲城縣人民醫(yī)院 477150

斜視是一類常見的視覺功能異常疾病，臨床上主要表現(xiàn)為兩眼無法同時(shí)注視目標(biāo)，幼兒是斜視的高發(fā)群體且常伴隨下斜肌功能亢進(jìn)的癥狀。有研究表明，先天性顱神經(jīng)異常會(huì)引起眼周肌肉出現(xiàn)下斜肌功能亢進(jìn)、垂直直肌功能異?；蛩郊〖×哼M(jìn)等問題，進(jìn)而引發(fā)斜視[1]。下斜肌減弱術(shù)是治療下斜肌亢進(jìn)引發(fā)的V型外斜視疾病的有效術(shù)式，能在不影響水平斜視度的同時(shí)緩解斜視患兒的臨床癥狀，具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。但也有報(bào)道顯示，下斜肌減弱術(shù)可能會(huì)誘發(fā)眼球小度數(shù)內(nèi)轉(zhuǎn)，影響患兒的水平斜視度。因此，本文以96例斜視伴下斜肌功能亢進(jìn)的患兒為觀察對(duì)象，探討水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合斜肌減弱術(shù)治療兒童斜視的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年1月—2019年1月收治的斜視伴下斜肌功能亢進(jìn)患兒96例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。對(duì)照組男25例，女23例，年齡3～10歲，平均年齡(7.26±2.78)歲，原發(fā)性下斜肌亢進(jìn)27例，繼發(fā)性下斜肌亢進(jìn)21例；觀察組男29例，女19例，年齡5～10歲，平均年齡(7.91±1.76)歲，原發(fā)性下斜肌亢進(jìn)22例，繼發(fā)性下斜肌亢進(jìn)26例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者與家屬知情同意。兩組患兒的臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒性別不限，年齡3～12歲；(2)兩眼屈光度差異≤2.0D；(3)眼部不存在其他器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼科矯正術(shù)史的患兒；(2)存在精神疾病，難以配合手術(shù)及臨床檢查患者；(3)雙眼或單眼存在弱視癥狀患兒。

1.2 手術(shù)方法 所有患兒均在全身靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)照組給予水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)治療，觀察組采用水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷術(shù)治療。具體手術(shù)方法如下：(1)水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)：于眼睛顳下象限和角膜邊緣平行處做一切口，對(duì)水平肌進(jìn)行分離，充分暴露水平肌，行水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)操作，操作完成后縫合結(jié)膜。(2)下斜肌切斷術(shù)：于眼睛顳下象限和和角膜緣平行處做一6mm結(jié)膜切口，貫穿肌間膜、結(jié)膜，直至鞏膜，分離下斜肌與鞏膜，以渦狀靜脈為標(biāo)志，鉤出下斜肌，于近肌止端部位縫合套圈，剪斷下斜肌，下斜肌前角縫合于下直肌附著部位顳側(cè)角外的鞏膜上，縮短下直肌，采用可吸收縫線縫合斷端。

1.3 觀察指標(biāo) (1)視功能情況：采用同視機(jī)對(duì)患者的視功能進(jìn)行檢查，Ⅰ級(jí)功能用魚—缸圖片檢測(cè)，Ⅱ級(jí)功能用蝶—貓圖片檢測(cè)，Ⅲ級(jí)功能用彩色幾何圖片檢測(cè)，記錄患兒雙眼的同時(shí)視、融合視覺和遠(yuǎn)立體視覺功能。(2)下斜肌亢進(jìn)水平：分析并記錄患兒眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)角膜下緣所處的位置，角膜下緣處于上瞼邊緣、內(nèi)外眥連線上和于內(nèi)外眥連線部位時(shí)，為下斜肌功能亢進(jìn)。(3)療效評(píng)價(jià)：參考《兒童少年斜視診斷及療效判定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治愈：術(shù)后復(fù)視和眩暈消失，眼位處于正位，患兒水平斜視的范圍≤15°，無自覺癥狀；好轉(zhuǎn)：術(shù)后患兒眼位有隱斜，水平斜視的范圍在15°～20°，存在部分自覺癥狀；無效：臨床癥狀大部分存在，水平斜視的范圍≥20°?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后觀察組的治療總有效率為95.83%，高于對(duì)照組的83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[ n(%)]

2.2 兩組手術(shù)前后視功能情況比較 術(shù)前，兩組患兒同時(shí)視、融合視覺和遠(yuǎn)立體視覺比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒具有同時(shí)視、融合視覺和遠(yuǎn)立體視覺功能的人數(shù)占比均較治療前升高，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后視功能情況比較[ n(%)]

2.3 兩組術(shù)后下斜肌亢進(jìn)水平比較 術(shù)后觀察組的下斜肌功能正常43例(89.58%)，下斜肌功能亢進(jìn)5例(10.42%)；對(duì)照組的下斜肌功能正常35例(72.92%)，下斜肌功能亢進(jìn)13例(27.08%)；觀察組的斜肌亢進(jìn)治療總有效率為89.58%，高于對(duì)照組的72.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.376，P=0.036<0.05)。

3 討論

斜視伴下斜肌功能亢進(jìn)是一種兒科常見的眼科疾病，當(dāng)患兒的上下斜肌出現(xiàn)問題時(shí)，眼球的垂直運(yùn)動(dòng)和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)會(huì)受到影響，出現(xiàn)非注視眼上飄、外旋的現(xiàn)象，難以定向注視[2]。小兒斜視與下斜肌功能亢進(jìn)、水平肌肌力過強(qiáng)等有關(guān)，通過減弱下斜肌功能可有效地矯正斜視。下斜肌減弱術(shù)主要包括后徙術(shù)、斷腱術(shù)和轉(zhuǎn)位術(shù)三種術(shù)式，治療有效率在90%以上。斜肌減弱術(shù)是否會(huì)影響水平斜視度是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)，曹雙勝等[3]在研究外斜視矯正手術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)治療兒童斜視中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)不會(huì)對(duì)患兒的視功能恢復(fù)、下斜肌恢復(fù)及水平斜視度產(chǎn)生影響。但也有報(bào)道認(rèn)為下斜肌減弱術(shù)在降低下斜肌外旋的同時(shí)會(huì)促使眼球內(nèi)轉(zhuǎn)，影響患者水平斜視。

本文結(jié)果顯示，觀察組的臨床治療總有效率高于對(duì)照組，提示明水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)在治療小兒斜視方面有良好的臨床效果。下斜肌減弱術(shù)將肌筋膜與眼球筋膜鞘分離，切斷下斜肌，在保護(hù)了眼球筋膜鞘周圍血管組織的同時(shí)，降低了下斜肌的亢進(jìn)程度，使眼球內(nèi)轉(zhuǎn)，矯正水平斜視[4]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組患兒的視功能比較無明顯差異，術(shù)后兩組患兒同時(shí)視、融合視覺和遠(yuǎn)立體視覺功能均有明顯改善，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明不同斜視矯正術(shù)式均能有效地改善患兒的視功能，幫助其重建立體視功能，且不會(huì)影響其水平斜視度。一般認(rèn)為，雙眼視軸偏差會(huì)破壞雙眼單視功能的正常發(fā)育，斜視患者難以建立正常的立體視覺，而斜視矯正的主要目的是重建雙眼視覺，恢復(fù)雙眼視功能。下斜肌減弱術(shù)在一定程度上減少了外直肌的后徙量，對(duì)術(shù)后眼位的正位率起到了一定的穩(wěn)固作用，故該術(shù)式能提高患者的立體視功能，有利于雙眼視功能的恢復(fù)。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的下斜肌亢進(jìn)治療總有效率，高于對(duì)照組，提示下斜肌減弱術(shù)能有效地消除下斜肌功能亢進(jìn)。下斜肌減弱術(shù)通過切斷下斜肌解決下斜肌功能亢進(jìn)的問題，減弱了下斜肌外轉(zhuǎn)力量，進(jìn)而減輕斜視度數(shù)，提高治療有效率[5]。由于斜視多發(fā)于兒童時(shí)期，隨著年齡的增加，斜視會(huì)抑制視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，使患者喪失立體視，故早期手術(shù)治療十分必要，且兒童視覺系統(tǒng)的可塑性也能幫助提高斜視治愈率。

綜上所述，下斜肌減弱術(shù)能提高水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)治療兒童斜視的臨床療效，提高治療總有效率，且不會(huì)影響患兒的視功能重建與水平斜視度，值得臨床上推廣與應(yīng)用。