探討外剝內(nèi)扎術(shù)和自動痔瘡套扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效對比

王心吉 張保田 曾衛(wèi)平 李建國 徐 兵

中國科學院大學深圳醫(yī)院肛腸科，廣東省深圳市 518106

混合痔作為肛腸科多發(fā)性、常見性疾病，發(fā)病率在肛門直腸疾病中占比80.6%，屬于肛腸科的難治性疾病[1]。目前，相關(guān)醫(yī)學研究者關(guān)于痔病產(chǎn)生機制的主流學說觀點為靜脈曲張、肛墊下移，靜脈曲張學說認為環(huán)狀混合痔形成的主要病因是不連續(xù)靜脈擴張、靜脈壓增加，引起肛門直腸靜脈回流障礙；肛墊下移學說認為環(huán)狀混合痔是因為懸韌帶上Treitz肌、Park韌帶斷裂所致[2]?；谏鲜隼碚摚鈩儍?nèi)扎術(shù)(M-M)和自動痔瘡套扎術(shù)(RPH)逐漸成為臨床治療環(huán)狀混合痔的最常用兩種手術(shù)方式，而關(guān)于兩種手術(shù)方式對環(huán)狀混合痔的近遠期療效、并發(fā)癥影響程度的前瞻性研究報道十分少見。筆者為探索環(huán)狀混合痔最佳手術(shù)方式，特開展本次分組對照試驗，對兩組患者混合痔患者分別實施M-M術(shù)、RPH術(shù)治療，并從患者手術(shù)療效、并發(fā)癥、手術(shù)指標以及疼痛程度方面著手分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年5月—2019年7月收治的環(huán)狀混合痔患者120例為觀察對象。納入標準：(1)符合環(huán)狀混合痔相關(guān)臨床診斷標準[3]，環(huán)狀痔脫出，有手術(shù)指征；(2)肛門結(jié)構(gòu)正常，無畸形表現(xiàn)者；(3)患者知情同意。排除標準：(1)既往存在肛門外傷或其他肛門手術(shù)史者；(2)合并肛瘺、肛裂、直腸息肉以及其他惡性腫瘤者；(3)處于妊娠期或哺乳期者；(4)合并貧血、糖尿病、心腦血管性疾病等基礎(chǔ)性疾病或者因其他因素難以耐受手術(shù)者；(5)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者精神疾病疾病者。隨機分為兩組，每組60例。對照組中男40例、女20例；年齡22～65歲，平均年齡(43.40±12.11)歲；病程5個月～10年，平均病程(3.83±2.54)年。研究組中男41例、女19例；年齡23～65歲，平均年齡(43.72±11.20)歲；病程6個月～10年，平均病程(4.38±2.46)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 對照組：應(yīng)用M-M術(shù)治療，腰硬聯(lián)合麻醉后進行常規(guī)消毒、鋪巾，并予以擴肛處理，具體操作如下：首先，提起外痔組織，從肛門邊緣開始取“V”型切口，切口延伸至齒線上方0.5～1.0cm處，剝除周圍增生、結(jié)締組織，應(yīng)用鉗夾夾閉內(nèi)痔核。其次，完成縫扎處理后，切除痔核組織。多點位分段切除環(huán)狀痔，切口間留皮橋。最后修建皮緣，做止血工作。研究組：應(yīng)用RPH術(shù)治療，術(shù)前準備同上，首先擴張肛門，使得肛管維持為松弛狀態(tài)，隨后消毒肛管、直腸下端，再提起突出于痔核的組織，經(jīng)肛周邊緣皮膚取一個“V”型切口，沿著外痔痔核，將切口延伸到齒線下0.5cm部位，結(jié)扎后切除外痔組織。最后修剪皮贅、皮瓣。在肛門鏡上涂抹石蠟油，經(jīng)肛門置入，定位內(nèi)痔解剖組織，經(jīng)肛門鏡將自動套扎器置入內(nèi)痔部位，連接負壓吸引器，確保槍頭、內(nèi)痔黏膜之間保持良好接觸。啟動負壓吸引器，將負壓維持在-0.08～-0.10Pa內(nèi)，并將內(nèi)痔組織充分吸入槍管內(nèi)，轉(zhuǎn)動扳輪，釋放膠圈，以相同方式處理套扎2～4個內(nèi)痔痔核。隨后將肛門鏡移出，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標 (1)觀察患者痔核脫出、便血等臨床癥狀變化，結(jié)合痔核情況，評價兩組手術(shù)療效差異：①痔核脫出、便血等臨床癥狀消失，痔核萎縮或消失，視為基本治愈；②便血、痔核脫出等臨床癥狀均有所減輕，痔核數(shù)量和體積較術(shù)前減少70%以上，視為好轉(zhuǎn)；③痔核脫出、便血等臨床癥狀以及痔核均無明顯改善，甚至加重，視為無效。(2)統(tǒng)計兩組患者術(shù)后出血、肛緣水腫、尿潴留、感覺性肛門失禁、肛門狹窄、肛門溢液、肛門墜脹、切口感染等近遠期并發(fā)癥發(fā)生率，近期指的是入院至出院期間，遠期指的是出院后1年內(nèi)。(3)參考視覺模擬評分法(VAS)[4]評估兩組患者術(shù)后3d的肛門疼痛程度，VAS評分最高10分，最低0分，評分越高疼痛感越強烈。(4)記錄兩組手術(shù)指標差異，包括創(chuàng)面愈合時間、手術(shù)時間、住院時間等。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 研究組基本治愈率為78.33%，高于對照組的60.00%(χ2=4.728，P=0.029<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[ n(%)]

2.2 兩組近期、遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組近期并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，低于對照組的30.00%(χ2=4.910，P=0.027)。其中皮贅和肛緣水腫的發(fā)生率較多。見表2。研究組遠期并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組的21.67%(χ2=5.551，P=0.018<0.05)，患者均無1例出現(xiàn)兩種及以上并發(fā)癥者。見表3。

表2 兩組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

表3 兩組患者遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)指標與術(shù)后疼痛程度 研究組患者住院時間、手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組，術(shù)后疼痛VAS評分低于對照組(均P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后疼痛VAS評分比較

3 討論

混合痔與患者便秘、腹瀉、年齡、妊娠等因素存在密切關(guān)系。環(huán)狀混合痔患者的內(nèi)外痔基本融合，且存在多發(fā)性痔核，既往認為術(shù)中難以在保障治療徹底性的前提下，保護肛門功能[5]。而RPH術(shù)的涌現(xiàn)則解決了上述問題，我們在RPH手術(shù)方案中以內(nèi)痔套扎為主，減少了外痔切除操作，可在RPH術(shù)中利用橡膠圈彈性功能阻斷痔核的血液供應(yīng)，確保套扎遠端痔核組織缺血、萎縮以及壞死，最終脫落，達到治愈標準。同時，套扎黏膜組織皺縮后，有助于肛墊上提。RPH術(shù)不會損傷患者肛門齒狀線，因而可保留肛門齒狀線的解剖結(jié)構(gòu)，維持術(shù)后生理解剖功能不變，這對患者術(shù)后肛門功能康復十分有利[6]。

本文結(jié)果顯示：兩組患者總有效率均為100%，而研究組基本治愈率高于對照組，可見RPH術(shù)在優(yōu)化環(huán)狀混合痔臨床療效方面效果更佳，這屬于RPH術(shù)的橡膠圈彈性套扎裝置等作用密切相關(guān)。與之相比，M-M術(shù)乃治療混合痔的傳統(tǒng)手術(shù)方案，出于降低術(shù)后復發(fā)率的目的，過多切除痔核及其周圍組織，但對肛墊、肛門括約肌、齒狀線等結(jié)構(gòu)造成了破壞，損傷了患者精細控便能力[7-8]。此外，肛周組織局部神經(jīng)末梢十分豐富，因而痛覺敏感，RPH術(shù)避開了患者肛管、肛周區(qū)域，術(shù)后疼痛感明顯小于M-M術(shù)，表4體現(xiàn)了這一點，同時也可從中得知，研究組創(chuàng)面愈合時間、手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，這是因為RPH術(shù)對齒狀線、肛墊等組織的損傷較小，并避開了肛周和肛管等區(qū)域神經(jīng)，保護了肛門周圍神經(jīng)，不但可減輕患者疼痛感，還彰顯了RPH手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢[9-10]，因而術(shù)后創(chuàng)面愈合較快、患者康復出院較早。另外，RPH術(shù)的切除操作較少，手術(shù)時間較短，減少了切口感染等并發(fā)癥發(fā)生的風險[11-12]。從表2～3中可知，研究組近、遠期并發(fā)癥發(fā)生率均較低(P<0.05)，其中皮贅和肛緣水腫的發(fā)生率較多，可見RPH手術(shù)安全性較高，這是因為M-M術(shù)切除了直腸黏膜以及黏膜下組織，增加了術(shù)后感染、肛門狹窄的風險系數(shù)，且M-M術(shù)還可對肛周肌肉神經(jīng)形成不可逆性損傷，改變直腸內(nèi)容及其順應(yīng)性，因而對照組患者術(shù)后近遠期并發(fā)癥發(fā)生率較高，而研究組中使用的RPH術(shù)則可避免上述弊端。

綜上所述，RPH術(shù)可作為臨床治療環(huán)狀混合痔的首選術(shù)式，不但體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，且可節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟負擔，符合臨床發(fā)展需求。