加壓療法治療肢體腫脹的研究進(jìn)展*

朱 婷 張玉娟 仲榮洲 翟 華

1 同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 上海市陽光康復(fù)中心 201619； 2 上海體育學(xué)院運動科學(xué)學(xué)院

肢體腫脹病因較為復(fù)雜，且腫脹通常會對患者的活動能力、日常生活等方面造成一系列嚴(yán)重的后果。通過早期干預(yù)措施盡快消除肢體腫脹，能夠減少并發(fā)癥、致殘率以及減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。研究表明，加壓療法是治療腫脹的有效、安全、簡單的措施之一，但目前加壓療法的具體應(yīng)用參數(shù)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此對加壓療法治療肢體腫脹的相關(guān)研究進(jìn)行整理和歸納有利于肢體腫脹的臨床和科研工作發(fā)展?，F(xiàn)就肢體腫脹的原因、加壓裝置的種類、加壓療法在腫脹治療的臨床應(yīng)用、加壓療法與其他療法的結(jié)合以及相關(guān)的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肢體腫脹的原因

肢體腫脹的產(chǎn)生原因較為復(fù)雜。健康人體中連續(xù)的液體從毛細(xì)血管床的動脈部分流出并被過濾到組織中。毛細(xì)管中的動脈壓力足以迫使每小時20～30ml血液通過毛細(xì)管壁。正常的靜脈血流動力學(xué)由若干因素維持，包括靜脈和右心房之間的壓力梯度、靜脈阻力、肌肉收縮、靜脈瓣膜收縮、呼吸活動、血漿滲透壓和重力等，腫脹可由上述任意因素的功能障礙引起[2]。

醫(yī)護(hù)人員需要明確腫脹的原因，才能針對性地進(jìn)行治療。引起肢體腫脹的常見因素如下：創(chuàng)傷及術(shù)后腫脹、淋巴水腫、先天性血管異常、心力衰竭、肝硬化或腎病綜合征、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、女性特發(fā)性水腫等[3]。當(dāng)腫脹和疼痛惡性循環(huán)時，可出現(xiàn)張力性水泡、軟組織壞死、深靜脈血栓、筋膜間室綜合征等嚴(yán)重后果[1]。

2 加壓療法的種類

目前用于減輕腫脹的方法較多，比如藥物治療、淋巴引流、貼扎療法、加壓療法等，大量研究表明，加壓療法是治療肢體腫脹的有效、簡單、安全的措施[4]。加壓療法的治療效果取決于多方面因素：疾病本身、加壓壓力、使用的加壓材料、醫(yī)護(hù)人員的宣教、患者依從性等[5]。醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)每位患者的實際情況，選擇相應(yīng)的個體化的加壓材料或設(shè)備。

加壓療法可以分為兩大類型：加壓繃帶、機(jī)械性充氣加壓。其中加壓繃帶包括彈性繃帶和非彈性繃帶，彈性繃帶包括管狀繃帶、醫(yī)療壓力襪、單層加壓繃帶、多層加壓系統(tǒng)等[5]。機(jī)械性充氣加壓主要包括間歇性充氣加壓療法(IPC)、動靜脈踝泵(A-V泵)、序貫加壓裝置(SCD Response泵)[6-8]。不同加壓療法的治療原理和適應(yīng)證有所不同。現(xiàn)將常用加壓療法的裝置、治療原理以及優(yōu)缺點總結(jié)至表1。

表1 常用加壓療法簡介

3 加壓療法的臨床應(yīng)用

3.1 加壓對組織的影響 加壓治療時，加壓壓力和加壓時間需要嚴(yán)謹(jǐn)考慮。當(dāng)加壓壓力過大、加壓時間過長時，因血管受壓引起組織血流量減少，組織、細(xì)胞的供氧量也減少，進(jìn)而引起局部組織缺血和缺氧，缺氧時組織、細(xì)胞可出現(xiàn)一系列功能、代謝和結(jié)構(gòu)的改變。前臂和小腿后側(cè)組織灌流停止的筋膜間隙內(nèi)壓臨界值分別是8.5kPa(63.8mmHg)、4.7kPa(35.3mmHg)[9]。Stanton等[10]研究發(fā)現(xiàn)，受試者下肢的外部壓力在20～35mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間時，可以通過減少靜脈床的橫截面積來增加靜脈血流的線性速度。Ogata等[11]觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)外部壓力超過30mmHg時，皮膚的血液循環(huán)更容易受影響。研究顯示，肌肉組織是對缺血最為敏感的組織之一[12]。使用止血帶加壓缺血1h肌肉僅有顆粒變性及輕微炎性細(xì)胞反應(yīng)[12]；通常骨骼肌局部缺血2h，不會造成永久性損傷；受壓2～4h，細(xì)胞會產(chǎn)生一些可逆性的損傷；肌肉持續(xù)缺血6～12h會發(fā)生不可逆性損傷[13]。因此，合適的加壓強(qiáng)度、加壓時間對肌肉的血供、活性等具有重要的影響。

3.2 加壓治療的兩個階段 肢體腫脹的加壓治療可以分為兩個階段[14]：治療階段和維持階段。治療階段使用短拉伸紡織材料、鋅—石膏材料等非彈性加壓裝置，一直持續(xù)至腫脹減退不再發(fā)生或者潰瘍?nèi)?；維持階段主要使用長拉伸彈性繃帶、彈性壓力襪等彈性加壓裝置，目的是在腫脹減退或者潰瘍?nèi)螅S持療效。

3.3 彈性繃帶的臨床應(yīng)用 彈力繃帶能夠取得良好的消除腫脹效果、提高生活質(zhì)量[10]，但具體的治療參數(shù)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患肢進(jìn)行彈力繃帶加壓包扎可以有效消除膝關(guān)節(jié)腫脹[10]。對踝關(guān)節(jié)扭傷的患者采用彈力繃帶8字加壓包扎，所用壓力為2kg重物所產(chǎn)生的張力，平均包扎時間為(6.1±1.2)d，能夠減輕踝關(guān)節(jié)腫脹[15]。采用醫(yī)用彈性繃帶向心性包扎能夠減輕腦卒中偏癱患者的肢體腫脹，具體包扎方法為上一層繃帶壓在下一層繃帶的1/3處，松緊度略緊于外科包扎法即患者自訴有緊繃感[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，包扎3層比包扎4層繃帶產(chǎn)生的壓力增加；不同醫(yī)生包扎繃帶造成的繃帶壓力差異較大，而且同一醫(yī)生不同次包扎造成的繃帶壓力也存在差異[17]。目前彈力繃帶包扎的壓力大小尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要依賴于操作者的手法、患者對松緊度的主觀感受以及觀察患者遠(yuǎn)端末梢循環(huán)的等方法來調(diào)整彈力繃帶的壓力，缺少客觀量化依據(jù)，治療效果可能也有所差異。

壓力衣與彈力繃帶相比，具有可量化的不同壓力等級，如按照德國標(biāo)準(zhǔn)RAL等級分為1級18～21mmHg、2級23～32mmHg、3級34～46mmHg、4級>49mmHg，而且其對于肢體腫脹有良好的治療效果、易于操作，可以用于治療偏癱患側(cè)肢體腫脹、手外傷腫脹、淋巴水腫、截肢殘肢腫脹等[18]。還有研究表明，與<10mmHg壓力、安慰劑長襪或不治療相比，10～20mmHg壓力襪加壓對水腫和癥狀有明顯積極影響(P<0.000 1)，10～15mmHg的腿部加壓壓力是慢性靜脈疾病的有效治療方法[19]。

3.4 非彈性繃帶的臨床應(yīng)用 非彈性繃帶對于晚期淋巴水腫的患者具有舒適性和有效性，但其加壓參數(shù)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Whitaker J等[20]對11例單側(cè)淋巴水腫患者進(jìn)行泡沫輥(10cm寬，0.4cm厚)包扎加壓治療，采用螺旋包扎，為期12d。結(jié)果表明，治療后絕對肢體體積的平均減少百分比為8%，使用該設(shè)備12d后所取得的療效與普通繃帶包扎18d產(chǎn)生的效果相同。Suzie Ehmann等[21]對5例使用了可調(diào)節(jié)魔術(shù)貼式加壓裝置的下肢腫脹患者進(jìn)行病例匯報，結(jié)果表明，盡管市場上可調(diào)節(jié)魔術(shù)貼式加壓裝置提供了加壓參數(shù)，但這些產(chǎn)品的實際操作使用可能并不相同，需要根據(jù)患者病情和功能狀況選擇相應(yīng)產(chǎn)品。

3.5 機(jī)械性充氣加壓的臨床應(yīng)用 大量研究表明，充氣式加壓療法能夠提前手術(shù)時機(jī)，有效地減輕術(shù)后肢體腫脹。Clarkson R等人對動靜脈足泵(Arteriovenous foot pump,AVFP)治療踝關(guān)節(jié)骨折后腫脹的療效進(jìn)行了系統(tǒng)評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AVFP裝置比其他方法如抬高患肢、冷療能夠更好地減輕手術(shù)干預(yù)前的腫脹程度、縮短手術(shù)時間，但證據(jù)強(qiáng)度不太高[22]。高思燕發(fā)現(xiàn)，動靜脈泵不僅能夠促進(jìn)術(shù)后患者的患肢消腫，在術(shù)前應(yīng)用還能夠提前手術(shù)時機(jī)。相對于抬高患肢，對脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者使用動靜脈泵，其傷后3d患肢腫脹程度可減輕34.2%[23]。Marc Schnetzke等人[24]進(jìn)行了一項前瞻性、單中心、隨機(jī)對照試驗，比較Vascular Impulse Technology(VIT)系統(tǒng)與抬高患肢對上下肢骨折創(chuàng)傷后腫脹的治療效果，結(jié)果表明，VIT系統(tǒng)能夠更有效地消除腫脹，且患者能夠提前2d接受手術(shù)治療。

4 加壓療法與其他療法結(jié)合

相關(guān)研究表明，加壓療法與其他療法相結(jié)合用于消除肢體腫脹能夠取得積極的效果，其多與冷療、運動療法、物理因子治療及中醫(yī)療法聯(lián)合使用，但治療原理有所差異。

4.1 與冷療結(jié)合 大量研究表明，加壓與冷療相結(jié)合對減輕腫脹具有較好的效果，主要是因為冷敷能夠使局部血管收縮，減少出血和組織液滲出，與加壓療法一起達(dá)到減輕腫脹的目的?？紫檠嗟热薣25]探究了脈沖冷敷加壓(PCC)療法對踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其對踝關(guān)節(jié)骨折后的疼痛、腫脹和不適有良好的治療效果。楊秋生等人[26]將40例中重度骨性關(guān)節(jié)炎行人工全膝置換術(shù)的患者均分為觀察組和對照組，其中對照組進(jìn)行普通的冰袋冰敷，觀察組為改良式加壓冰袋冰敷。結(jié)果表明，使用改良加壓冰袋能夠更有效地減輕患肢的腫脹并更好地促進(jìn)關(guān)節(jié)康復(fù)。

4.2 與運動療法結(jié)合 研究表明，運動能夠增強(qiáng)加壓治療的有效性，可能是由于加壓療法與運動療法的結(jié)合使淋巴和靜脈系統(tǒng)內(nèi)流體運動增加，從而腫脹減輕[9]。Rooney L等人[27]發(fā)現(xiàn)，將運動與多層淋巴水腫包扎加壓療法結(jié)合，能夠有效縮小腫脹肢體的體積，并且具有更顯著的成本效益。運動形式包括散步/步行，屈曲和旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。

4.3 與物理因子療法結(jié)合 超短波等物理因子療法能夠通過溫?zé)嵝?yīng)和非溫?zé)嵝?yīng)等作用，使血流加速、促進(jìn)炎性滲出物的吸收，與加壓療法相結(jié)合能夠起到積極的減輕腫脹作用。王明俊等人[28]將超短波治療與彈力繃帶加壓包扎結(jié)合，并觀察其對急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療效果。觀察組在踝關(guān)節(jié)處先采用超聲波治療，治療結(jié)束后立即進(jìn)行彈力繃帶包扎；對照組僅采用彈力繃帶向心性加壓包扎。結(jié)果表明，觀察組治愈率明顯優(yōu)于對照組。Stergioulas A[29]將踝關(guān)節(jié)二次損傷的患者分為三組：RICE組16例，RICE+激光安慰劑組16例，RICE+820nm GaA1As二極管激光組15例，研究發(fā)現(xiàn)，對于踝關(guān)節(jié)再次扭傷的患者，采用RICE結(jié)合16Hz連續(xù)輸出功率為40mW的激光，可產(chǎn)生更好的治療效果。

4.4 與中醫(yī)治療結(jié)合 合適的中藥外敷能夠起到抗炎消腫、改善血液和淋巴循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)等作用，繼而改善肢體腫脹。劉小路等人[30]對急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者使用連續(xù)冷敷5～15min，然后采用金黃散外敷，并進(jìn)行彈力繃帶加壓治療。結(jié)果顯示，該療法可顯著減輕踝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)功能和減少并發(fā)癥。一項研究納入60例肢體腫脹的腦卒中恢復(fù)期患者，其中對照組進(jìn)行中藥熏蒸，觀察組在此基礎(chǔ)上結(jié)合彈力繃帶加壓，共干預(yù)2個療程，10d為1個療程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療的腫脹消除效果更明顯[16]。

5 總結(jié)與展望

肢體腫脹的病因較為復(fù)雜，目前加壓治療已經(jīng)被證實能夠減少腫脹、提高生活質(zhì)量，且不同的加壓療法適用于不同類型的腫脹。但目前治療不同類型肢體腫脹最有效的加壓形式、加壓治療參數(shù)尚未確定。加壓療法與其他治療相結(jié)合，能夠取得更好的消腫效果。在未來的研究中，研究者可以設(shè)計嚴(yán)密的隨機(jī)對照試驗，通過定量的方式，對不同腫脹類型合適的加壓壓力、加壓時間等進(jìn)行探究。