輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用

陳芬波，梁榮杰，陳增謀，賴陽(yáng)林，覃永思，張彬明

（梧州市人民醫(yī)院 泌尿外科，廣西 梧州 543000）

0 引言

復(fù)雜性腎結(jié)石是指直徑＞2.5 cm或腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的腎結(jié)石，主要表現(xiàn)為鹿角型、馬蹄、孤立腎結(jié)石[1]。臨床上常用開放式手術(shù)治療，但傳統(tǒng)開放性手術(shù)的創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量高、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，因此尋找更優(yōu)的治療方式對(duì)減輕患者痛苦具有重要意義。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是一種通過(guò)運(yùn)用腔內(nèi)鏡、影像學(xué)技術(shù)與碎石設(shè)備清除復(fù)雜性腎結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式，但該術(shù)式出現(xiàn)術(shù)后殘石等不良預(yù)后。而輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可以探取細(xì)小的結(jié)石，彌補(bǔ)了PCNL的不足；再加上鈥激光碎石安全省力，單次碎石成功率高。既往研究顯示，對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石行聯(lián)合手術(shù)治療其效果也優(yōu)于單一手術(shù)治療[2]。因此本文采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石，探究其在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值，為治療復(fù)雜性腎結(jié)石提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料。對(duì)2018年8月至2020年12月，梧州市人民醫(yī)院收治的92例復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，按照手術(shù)方式為研究組（48例）和對(duì)照組（44例）。行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為觀察組，行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)查判定為復(fù)雜性腎結(jié)石，符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料完整；②患者知情同意參與本研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書；③符合手術(shù)適應(yīng)癥；排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)相關(guān)禁忌證，如嚴(yán)重心肺功能不全者和未控制的糖尿病、高血壓、凝血功能異常等。兩組患者一般資料具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組腎結(jié)石患者一般資料對(duì)比

1.2 方法。兩組患者，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查資料確定結(jié)石大小、數(shù)量、分布、腎積水情況等。腸道準(zhǔn)備，常規(guī)備皮，禁飲水，應(yīng)用抗抗生素預(yù)防感染。常規(guī)消毒鋪巾,進(jìn)行全身麻醉；術(shù)中，根據(jù)患者身體條件和術(shù)者習(xí)慣，取俯臥位或側(cè)臥位（心肺功能差者不適合俯臥位）。據(jù)患者情況進(jìn)行輸血判斷。盡量取盡探取到的所有結(jié)石。留取穿刺尿進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)；術(shù)后，進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)尿、抗感染處理?；?yàn)血、尿、電解質(zhì)等常規(guī)復(fù)查。臥床3 d后做腹部平片（Kidney Ureter Bladder，KUB）檢查顯示無(wú)殘留結(jié)石則可拔除導(dǎo)尿管和輸尿管導(dǎo)管（雙J管）、腎造瘺管。隨訪30 d后進(jìn)行復(fù)查。

1.2.1 研究組：行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。①經(jīng)B超確定穿刺點(diǎn)，于肩胛下角線與腋后線區(qū)間，11或12肋下用腎盂穿刺針進(jìn)行穿刺。穿刺時(shí)注意針角度和深度，不要過(guò)高以免損傷胸膜，在呼氣末屏氣后進(jìn)針，通過(guò)B超圖顯和拔除針芯后是否有液體流出判斷針尖是否到達(dá)目標(biāo)位置；②成功穿刺后，通過(guò)針鞘置入安全導(dǎo)絲，沿穿刺針口切開皮膚和筋膜1 cm，退出針鞘留下導(dǎo)絲。使用F16/F18筋膜擴(kuò)張器沿著安全導(dǎo)絲逐漸擴(kuò)張穿刺通道，注意保持導(dǎo)絲拉直有一定的張力，完成經(jīng)皮腎通道的建立并置入腎鏡；③通過(guò)腎鏡尋找結(jié)石，并使用功率為10～30 W（1.0～1.5 J/10～20 Hz）的鈥激光碎石機(jī)進(jìn)行碎石，后通過(guò)流量為200～350 mL/min，壓力≤2.94 kPa（30 cmH2O）的灌注泵的持續(xù)灌洗，灌洗時(shí)注意灌洗控制灌洗流量和腎內(nèi)壓，使被碎成小塊的結(jié)石經(jīng)置留輸尿管沖出，稍大的結(jié)石則用取石鉗取出；④后再使用輸尿管軟鏡通過(guò)經(jīng)皮腎通道在各腎盞內(nèi)探查殘留結(jié)石，并將結(jié)石套至腎盂內(nèi)，進(jìn)行鈥激光擊碎，取出。在對(duì)比術(shù)前造影情況，經(jīng)詳細(xì)檢查各腎盞無(wú)結(jié)石殘留后，縫合固定經(jīng)操作鞘置入小操作鞘2號(hào)的腎造瘺管；⑤術(shù)后常規(guī)留置留置雙J管與腎造瘺管[4]。

1.2.2 對(duì)照組：行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。①用膀胱鏡經(jīng)尿道向患側(cè)輸尿管插入5F輸尿管導(dǎo)管，將導(dǎo)管固定于導(dǎo)尿管上，通過(guò)支架管向腎內(nèi)注入沖洗液，建立人工腎積水。協(xié)助患者變換體位，取俯臥位或側(cè)臥位；②全程在B超引導(dǎo)下，選取穿刺點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺，置入安全導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器沿著安全導(dǎo)絲逐漸將通道擴(kuò)張至18F后置入腎鏡；③使用氣壓彈道碎石機(jī)清除結(jié)石，通過(guò)輸尿管將碎成小塊的結(jié)石隨灌洗液沖出體外，詳細(xì)檢查結(jié)石清除情況后，放置腎造瘺管，縫合固定；④術(shù)后放置雙J管和腎造瘺管

1.3 觀察指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥（出血、感染、殘石）發(fā)生率[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 23軟件進(jìn)行處理，（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用）計(jì)量資料用（）表示，比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，（結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率）計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)情況對(duì)比。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，治療費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)情況對(duì)比（）

表2 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)情況對(duì)比（）

2.2 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腎結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

3 討論

腎結(jié)石是在腎臟內(nèi)形成、生長(zhǎng)、聚集和滯留的結(jié)石，主要由草酸鈣晶體組成，顏色為黃色或棕色，其形態(tài)大小不等、可分布于各腎盞內(nèi)[6]。當(dāng)結(jié)石堵住腎盂、輸尿管等尿路系統(tǒng)任何部位出口的時(shí)候，均會(huì)影響腎臟功能，引發(fā)腎積水、感染等導(dǎo)致腎臟損傷，嚴(yán)重可威脅生命。復(fù)雜性腎結(jié)石是鑄型或腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的結(jié)石，通常較大或呈鹿角型，結(jié)石常分布于多個(gè)腎盞。在對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石治療上，泌尿外科醫(yī)生們?nèi)悦媾R巨大挑戰(zhàn)，目前各種術(shù)式都難以單獨(dú)全面清除腎臟系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石[7]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有與傳統(tǒng)開放式手術(shù)等效、微創(chuàng)的特點(diǎn)，是當(dāng)前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選術(shù)式。其在治療直徑≥2 cm的結(jié)石方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。同時(shí)由于在建立皮腎通道、碎石過(guò)程中容易因器械損傷而導(dǎo)致腎臟大出血、感染和無(wú)法探取各腎盞內(nèi)細(xì)小結(jié)石，而導(dǎo)致結(jié)石殘余，導(dǎo)致其手術(shù)效果有所降低[8]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，使用的軟鏡兼具探查和治療雙重作用，它細(xì)小、柔軟、可以主動(dòng)任意彎曲，在進(jìn)入工作通道工作時(shí)能避免對(duì)通道的損傷，術(shù)中視野清晰、視線廣闊，可探查整個(gè)腎臟集合系統(tǒng)。鈥激光具有極強(qiáng)的碎石能力，能擊碎任何成分的結(jié)石，同時(shí)因鈥激光穿透能力弱，產(chǎn)生的能量能被沖洗液吸收，因此對(duì)人體安全性高。

本文通過(guò)對(duì)92例復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)研究組的患者治療效果明顯較好，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（出血、感染、術(shù)后殘石）發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效好于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)初步清除較大結(jié)石后，使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，軟鏡細(xì)小靈活，方便探取各腎盞內(nèi)較小的結(jié)石，提高了手術(shù)效率，減少手術(shù)時(shí)間，同時(shí)避免了器械反復(fù)探取對(duì)通道和腎臟集合系統(tǒng)的損傷，使出血減少，進(jìn)而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。較小的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥利于患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)有效彌補(bǔ)了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的不足，這與平秦榕等[9]的研究結(jié)果一致。此外，輸尿管軟鏡設(shè)備昂貴，在聯(lián)合鈥激光使用時(shí)對(duì)醫(yī)生操作技術(shù)要求較高，因此普及率低。本研究中，研究組的平均治療費(fèi)用高于對(duì)照組，可能由于聯(lián)合術(shù)較單一術(shù)式使用的器具增多[10]。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中可使不同術(shù)式的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可提高結(jié)石清除率，降低術(shù)中術(shù)后出血、感染、殘石等并發(fā)癥發(fā)生率，療效顯著，有臨床應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)因費(fèi)用偏高，治療時(shí)需考慮患者意見。