結(jié)構(gòu)化教育對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動(dòng)癥患者疼痛管理研究

孫延紅

（徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

0 引言

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是用于膝關(guān)節(jié)疾病治療的有效技術(shù)手段，具有解除膝關(guān)節(jié)疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的治療價(jià)值。術(shù)后為了進(jìn)一步幫助患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，目前臨床主張采取關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的輔助方式，目的是通過(guò)訓(xùn)練加速下肢血液循行、減輕術(shù)后患肢水腫與疼痛癥狀、預(yù)防發(fā)生關(guān)節(jié)粘連[1]。但我們?cè)趯?shí)際執(zhí)行中卻發(fā)現(xiàn)，不乏有很多患者因?qū)μ弁从忻黠@的恐懼感而出現(xiàn)恐動(dòng)癥，直接阻礙到術(shù)后關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，更不利于其術(shù)后康復(fù)[2]。作為影響到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期開(kāi)展功能鍛煉的重要因素，我院對(duì)此通過(guò)采用質(zhì)性訪(fǎng)談的方式了解患者體驗(yàn)與感受，以結(jié)構(gòu)化教育對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)疼痛管理，幫助患者克服恐動(dòng)癥，將應(yīng)用成效總結(jié)為下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料。采取便利抽樣法，選擇2020年3月至2021年3月徐州市第一人民醫(yī)院收治膝關(guān)節(jié)置換術(shù)且出現(xiàn)術(shù)后恐動(dòng)癥的患者作為研究對(duì)象，符合下述條件：①原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病例[3]；②既往無(wú)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史；③均為單側(cè)發(fā)??；④恐動(dòng)癥TSK評(píng)分＞37分。排除下述情況：①意識(shí)不清或有認(rèn)知功能障礙；②伴髖關(guān)節(jié)/踝關(guān)節(jié)畸形；③有下肢靜脈血栓、原發(fā)性血栓疾病史；④重要臟器損傷；⑤患惡性腫瘤；⑥患限制下肢活動(dòng)的疾病。最終篩選符合條件病例80例，隨機(jī)分成兩組：對(duì)照組患者40例，男23例、女17例，年齡47～76歲，平均（62.4±5.1）歲，病程時(shí)間1～9年，平均（4.7±0.8）年；試驗(yàn)組患者40例，男25例、女15例，年齡49～78歲，平均（63.5±5.6）歲，病程時(shí)間1～11年，平均（5.2±0.9）年。兩組患者一般資料比較已明確符合可比性前提（P＞0.05）。

1.2 方法。兩組患者均行相同的常規(guī)護(hù)理：①向患者宣教手術(shù)概念、手術(shù)成功率、術(shù)后功能鍛煉方法及注意事項(xiàng)、并發(fā)癥預(yù)防等內(nèi)容；②展開(kāi)圍術(shù)期宣教，包括：術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程配合、術(shù)后早期功能鍛煉的意義及方法、疼痛自我管理等；③術(shù)后由康復(fù)治療師指導(dǎo)患者開(kāi)展功能鍛煉，結(jié)合患者鍛煉情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；④出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持功能鍛煉的重要性。試驗(yàn)組基于以上，采取基于半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談?wù)归_(kāi)結(jié)構(gòu)化教育的護(hù)理干預(yù)：

（1）建立疼痛管理小組：由心理咨詢(xún)師、骨科醫(yī)師、專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師和專(zhuān)科護(hù)士組成，心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)對(duì)患者心理問(wèn)題的把控和疏導(dǎo)，專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)其認(rèn)知教育干預(yù)資料的收集。

（2）在兩次功能鍛煉之后，由心理咨詢(xún)師展開(kāi)對(duì)本組患者的訪(fǎng)談，主要內(nèi)容：了解當(dāng)前功能鍛煉狀況，影響其功能鍛煉的因素，功能鍛煉的感受與體驗(yàn)，并詢(xún)問(wèn)患者所需幫助；訪(fǎng)談結(jié)束后總結(jié)患者訪(fǎng)談資料，歸類(lèi)、提煉并明確教育主題。

（3）結(jié)構(gòu)化教育實(shí)施，由專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者的健康教育工作，結(jié)合每例患者訪(fǎng)談資料及教育主題，確定個(gè)性化教育內(nèi)容，每例患者進(jìn)行三次教育，每次30～40 min，兩次間隔1～2 d，采取一對(duì)一的教育形式。

（4）具體教育內(nèi)容：①第一次教育：糾正恐動(dòng)癥患者“一想到運(yùn)動(dòng)就會(huì)恐懼”的錯(cuò)誤認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)恐動(dòng)癥對(duì)膝關(guān)節(jié)功能會(huì)造成的不良影響，以及預(yù)想通過(guò)早期鍛煉會(huì)得到怎樣的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，并指出“逃避運(yùn)動(dòng)反而會(huì)減弱膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力與耐力，加重疼痛感”；指導(dǎo)患者對(duì)于恐動(dòng)癥應(yīng)秉承著解決問(wèn)題的想法，與其盲目擔(dān)心、不如積極改變，緩解其恐動(dòng)情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝運(yùn)動(dòng)恐懼的決心；②第二次教育：對(duì)患者第一次教育之后的功能鍛煉情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、肯定與鼓勵(lì)，使其認(rèn)識(shí)到恐動(dòng)癥是可以戰(zhàn)勝的，進(jìn)一步增強(qiáng)功能鍛煉的依從性，另外，采取逐漸性肌肉放松訓(xùn)練方法，指導(dǎo)患者通過(guò)一系列的肌肉放松程序，緩解身、心負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步改善軀體與心理的緊張，引導(dǎo)患者去感受從雙手、上肢到大腿、小腿、雙腳的肌肉緊張與松弛交替帶來(lái)的放松感，轉(zhuǎn)移對(duì)恐動(dòng)癥的注意力、降低恐動(dòng)情緒；③第三次教育：在經(jīng)過(guò)前兩次的錯(cuò)誤認(rèn)知糾正、放松身體的教育干預(yù)之后，最后一次教育向患者強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持功能訓(xùn)練的重要性，同時(shí)鼓勵(lì)患者參加術(shù)后隨訪(fǎng)，有任何疑問(wèn)及時(shí)與院方取得聯(lián)系，出院后的注意事項(xiàng)等。

1.3 調(diào)查指標(biāo)。分別在干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月，對(duì)兩組以下指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和評(píng)價(jià)：①恐動(dòng)癥評(píng)分評(píng)價(jià)：使用TSK（恐動(dòng)癥評(píng)估量表）[4]對(duì)患者懼動(dòng)行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)評(píng)價(jià)的17個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，總分范圍17～68分，得分越高表示患者越恐動(dòng)；②疼痛評(píng)價(jià)：使用疼痛數(shù)字評(píng)分表（NRS）[5]對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分表有0～10的數(shù)字，0表示無(wú)痛、10表示劇烈疼痛，分別在靜息狀態(tài)及活動(dòng)狀態(tài)下評(píng)價(jià)患者疼痛情況，評(píng)價(jià)當(dāng)日選取三次評(píng)估結(jié)果，取平均值作為疼痛評(píng)分。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。采用SPSS 25.0量表完成對(duì)以上調(diào)查指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)處理，數(shù)據(jù)表達(dá)為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式，采用t行組內(nèi)和組間數(shù)值差異檢驗(yàn)，P＜0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組恐動(dòng)癥評(píng)分變化。干預(yù)后與前相較，兩組患者恐動(dòng)癥評(píng)分皆發(fā)生變化（P＜0.05），試驗(yàn)組評(píng)分較對(duì)照組更低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組恐動(dòng)癥評(píng)分變化（，分）

表1 干預(yù)前后兩組恐動(dòng)癥評(píng)分變化（，分）

2.2 干預(yù)前后兩組疼痛評(píng)分變化.干預(yù)后試驗(yàn)組患者靜息及活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛評(píng)分與對(duì)照組相比皆有顯著性數(shù)據(jù)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組疼痛評(píng)分變化（，分）

表2 干預(yù)前后兩組疼痛評(píng)分變化（，分）

3 討論

目前臨床護(hù)理學(xué)理論認(rèn)為，對(duì)患者實(shí)施自我管理式的健康教育，才是最有效的健康教育。結(jié)構(gòu)化教育便是基于授權(quán)理論，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者自我感受的把握，以自身為中心，激發(fā)患者潛能，對(duì)其認(rèn)知、信念及行為進(jìn)行改善[6]。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后大多數(shù)患者都會(huì)發(fā)生中、重度疼痛，由此導(dǎo)致恐動(dòng)癥，而對(duì)于疼痛的恐懼，則是阻礙術(shù)后患者早期功能鍛煉、影響術(shù)后康復(fù)效果的重要影響因素。常規(guī)護(hù)理內(nèi)容中的圍術(shù)期宣教，多為患者被動(dòng)接受疼痛相關(guān)知識(shí)，患者與家屬對(duì)疼痛相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)積極性低、掌握差，主動(dòng)克服的意愿也比較差[7]。因此，本研究提出結(jié)構(gòu)化教育模式，通過(guò)提前對(duì)患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談，了解并評(píng)估其對(duì)于疼痛情況、疼痛控制的認(rèn)知，在基于訪(fǎng)談資料分析的基礎(chǔ)上，針對(duì)問(wèn)題制定個(gè)體化教育計(jì)劃，經(jīng)過(guò)一系列持續(xù)性、遞進(jìn)性的教育干預(yù)，幫助患者糾正錯(cuò)誤認(rèn)知、激發(fā)其主動(dòng)應(yīng)對(duì)疼痛的態(tài)度，并主動(dòng)愿意配合醫(yī)護(hù)人員尋求控制、解決疼痛的方法[8]。干預(yù)之前，本研究患者平均恐動(dòng)癥評(píng)分皆在50分以上，疼痛水平皆處于中、重度疼痛水平，經(jīng)過(guò)干預(yù)之后，兩組患者上述指標(biāo)評(píng)分皆已降低，且試驗(yàn)組降低更為顯著。說(shuō)明結(jié)構(gòu)化教育對(duì)于改善患者恐動(dòng)癥更有幫助，對(duì)于功能鍛煉的疼痛顧慮降低，控制疼痛的信心提高，改善疼痛控制行為，從而降低疼痛水平。

綜上所述，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動(dòng)癥患者實(shí)施結(jié)構(gòu)化教育可改善其恐動(dòng)感受、緩解疼痛強(qiáng)度，從而增強(qiáng)疼痛管理水平。