經(jīng)腹膜外腔鏡聯(lián)合顯微輸精管吻合術(shù)治療雙側(cè)疝術(shù)后梗阻性無(wú)精子癥

彭云鵬，孫曉磊，劉俊杰，李碩豐，陳仁富

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 徐州 221000）

0 引言

兒童期雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后輸精管損傷導(dǎo)致的梗阻性無(wú)精子癥（Obstructive azoos Permia,OA）臨床上相對(duì)少見(jiàn)，多在婚后不育去檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)精液無(wú)精子才被診斷出來(lái)。有研究報(bào)道兒童期行雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)是導(dǎo)致輸精管梗阻的常見(jiàn)醫(yī)源性原因[1]。由疝修補(bǔ)術(shù)導(dǎo)致的梗阻性無(wú)精子癥不僅給一個(gè)家庭帶來(lái)打擊，而且容易給患者帶來(lái)精神上的壓抑和心理上的障礙。所以，大多數(shù)此類患者都有復(fù)通輸精管生育子代的愿望。歐洲的指南建議這類患者采用輔助生殖的技術(shù)來(lái)滿足其生育子代的愿望[2]。有學(xué)者報(bào)道此類患者的機(jī)器人輔助輸精管吻合術(shù)，但由于該技術(shù)成本高昂以及技術(shù)難度大，目前沒(méi)有得到廣泛的推廣[3]。因此，腹腔鏡聯(lián)合顯微輸精管吻合術(shù)是國(guó)內(nèi)主流醫(yī)院治療雙側(cè)腹股溝疝術(shù)后梗阻性無(wú)精子癥的首選方法。本文回顧性分析收治的6例雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后現(xiàn)診斷為梗阻性無(wú)精子癥的患者行經(jīng)腹膜外腔鏡聯(lián)合顯微輸精管吻合術(shù)治療的臨床資料，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2018年5月至2020年10月收治雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后梗阻性無(wú)精子癥患者6例，年齡25～36歲，患者手術(shù)前均因婚后不育到我科就診。其臨床表現(xiàn)：①精液常規(guī)及離心檢查3次均證實(shí)為無(wú)精子癥，性激素檢查示睪酮（T）和卵泡刺激素（FSH）在正常范圍；②精液量正?！?.5 mL，PH值≥7.2，精漿生化檢查示中性-α糖苷酶水平降低，果糖呈陽(yáng)性；③查體示雙側(cè)睪丸大小、質(zhì)地正常，陰囊段輸精管可觸及，雙側(cè)附睪增大飽滿或正常，超聲檢查前列腺、精囊未發(fā)現(xiàn)明顯異常，附睪細(xì)網(wǎng)格狀改變或輸精管迂曲；④女方經(jīng)過(guò)我院生殖中心檢查均未發(fā)現(xiàn)不孕因素；⑤睪丸穿刺活檢見(jiàn)精子，輸精管造影示盆腔段不顯影。診斷為梗阻性無(wú)精子癥。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：患者施全麻，麻醉起效后取平臥位。常規(guī)消毒下腹及會(huì)陰部，鋪無(wú)菌巾單，留置導(dǎo)尿管。沿臍下緣做1.0 cm橫形切口，分離至腹膜前間隙，用一次性可視腹膜外擴(kuò)張器，建立腹膜外空間；置入10 mmTrocar注氣壓力12 mmHg接著進(jìn)25°storz鏡頭，然后直視下于麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入5 mmTrocar。接著置入腹腔鏡操作器械，在雙側(cè)內(nèi)環(huán)口處辨認(rèn)精索，于精索后內(nèi)側(cè)尋找輸精管，遠(yuǎn)端輸精管予以充分游離至膀胱側(cè)后方，術(shù)中注意保護(hù)輸精管血供和腹壁下的血管束。F8號(hào)腦室引流管圈套標(biāo)記分離好的遠(yuǎn)端輸精管。然后關(guān)閉氣腹，行雙側(cè)腹股溝原切口，顯露出腹股溝管內(nèi)精索與近端輸精管，切除近端輸精管梗阻段，擠出近段輸精管內(nèi)液體生理鹽水稀釋涂片，高倍鏡下見(jiàn)精子證明近端輸精管通暢。借助腦室引流管的標(biāo)記容易找到遠(yuǎn)端輸精管并牽引至切口平面，以小套管針穿刺遠(yuǎn)端輸精管，注射器推注稀釋美藍(lán)液，見(jiàn)尿液變成藍(lán)色，證明遠(yuǎn)端輸精管通暢。切除遠(yuǎn)端輸精管的梗阻段，將充分游離好的輸精管兩端用輸精管固定器固定對(duì)位，在腹股溝切口內(nèi)無(wú)張力對(duì)齊，10倍顯微鏡下應(yīng)用10-0 Prolene縫線行輸精管雙層6點(diǎn)端端吻合，輸精管周組織用8-0 Prolene縫線減張縫合，對(duì)側(cè)輸精管行同樣吻合。充分止血，觀察無(wú)明顯出血后，關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后對(duì)癥支持治療，臥床休息2～3 d，使用抗生素1～3 d，囑患者術(shù)后4周內(nèi)避免性生活，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后隨訪采用門(mén)診復(fù)診聯(lián)合電話問(wèn)診的方式，隨訪患者無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后8周進(jìn)行精液分析復(fù)查，之后每隔1個(gè)月復(fù)查1次精液分析，觀察精液中有無(wú)精子以及精液的質(zhì)量，直至女方受孕或者病例失訪。術(shù)后精液分析檢查中發(fā)現(xiàn)精子即為輸精管復(fù)通成功。

1.3 觀察指標(biāo)。年齡、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、精液中查到精子天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)表中所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，用（）來(lái)表示計(jì)量資料。

2 結(jié)果

6例患者均順利完成雙側(cè)腹膜外途徑腔鏡聯(lián)合顯微鏡雙側(cè)輸精管顯微吻合術(shù)，手術(shù)用時(shí)（290±41）min；術(shù)中出血量（70±15）mL。術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～15個(gè)月見(jiàn)表1。1例病人在術(shù)后15個(gè)月時(shí)配偶自然懷孕。

表1 患者的一般資料

3 討論

醫(yī)源性輸精管損傷導(dǎo)致的梗阻性無(wú)精子癥(OA)中兒童期腹股溝疝手術(shù)是最常見(jiàn)的原因，亦有兒童期腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)影響到睪丸的血供甚至出現(xiàn)睪丸萎縮這樣嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)告[4]。腹股溝疝手術(shù)相關(guān)的輸精管道損傷，可由術(shù)中切斷、鉗夾或電凝輸精管引起[5]?；颊邇和诟构蓽橡奘中g(shù)中如果發(fā)生雙側(cè)輸精管損傷，成年婚后將會(huì)因梗阻性無(wú)精子癥而出現(xiàn)不育。本文的6例患者，均有兒童時(shí)期行雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)史，這表明該手術(shù)在一部分患者中會(huì)引起輸精管道損傷，進(jìn)而導(dǎo)致梗阻性無(wú)精子癥。雙側(cè)腹股溝疝術(shù)后輸精管損傷相關(guān)的無(wú)精子癥，輸精管損傷部位以及損傷程度是不可預(yù)測(cè)的，輸精管遠(yuǎn)端可能離斷在腹股溝內(nèi)環(huán)口，也可能出現(xiàn)大段的缺損。因?yàn)椴豢深A(yù)測(cè)的輸精管損傷位置以及閉塞長(zhǎng)度，所以遠(yuǎn)端輸精管斷端的探查難度很大，若采用開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行探查，切口會(huì)相對(duì)較大，損傷也會(huì)相對(duì)較大，這樣輸精管的吻合張力會(huì)很大、吻合難度也會(huì)很大，對(duì)患者造成的損害反而更大。Kim[6]在2004年報(bào)道了1例腹腔鏡聯(lián)合的輸精管吻合，但只行了單側(cè)吻合。近年來(lái)隨著顯微外科技術(shù)以及腹腔鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道了經(jīng)腹腔途徑的腔鏡輔助顯微鏡技術(shù)行雙側(cè)輸精管吻合術(shù)[7]，這種技術(shù)創(chuàng)新性和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的聯(lián)合，為兒童期雙側(cè)腹股溝疝術(shù)后梗阻性無(wú)精子癥患者輸精管的復(fù)通提供了技術(shù)保證和更好的方法選擇[8]。

本研究對(duì)6例兒童期雙側(cè)疝術(shù)后梗阻性無(wú)精子癥患者先行輸精管造影，然后行腹膜外途徑腔鏡輸精管探查輔助顯微鏡輸精管吻合術(shù)治療得出：兒童的雙側(cè)輸精管纖細(xì)，輸精管通常與疝囊后壁相鄰比較緊密，若患者兒童期行腹股溝疝手術(shù)易傷及輸精管。此類患者兒童期輸精管的損傷部位常常在腹股溝內(nèi)環(huán)口或者在內(nèi)環(huán)口附近，如果發(fā)生輸精管的離斷，那么遠(yuǎn)端輸精管易縮入腹膜后盆腔，成年后開(kāi)放手術(shù)不易找到；值得注意的是分離輸精管時(shí)，應(yīng)避免輸精管二次損傷；腹膜外途徑腔鏡探查時(shí)可見(jiàn)遠(yuǎn)端輸精管變細(xì)，可能是由于精液中雄激素或生長(zhǎng)因子等不能在此部位發(fā)生作用造成的。在顯微鏡下可以做到輸精管微點(diǎn)精確定位吻合，并且可以做到輸精管的雙層吻合，這樣輸精管斷端對(duì)合的比較準(zhǔn)確，同時(shí)可以防止輸精管黏膜對(duì)位不良或有組織嵌入等。然而，有時(shí)候遠(yuǎn)端輸精管口徑明顯偏細(xì)，兩處斷端無(wú)法對(duì)合整齊，這種情況下我們采用改良單層吻合，并在外層進(jìn)行良好的加固。當(dāng)然能確保吻合段輸精管血液的良好供應(yīng)，以及組織無(wú)創(chuàng)傷的方式處理，這也是至關(guān)重要的；術(shù)前行雙側(cè)輸精管造影有利于明確近端梗阻部位；當(dāng)然也有腹腔段輸精管萎縮的可能。盡量完善術(shù)前檢查并明確診斷可減少術(shù)中的不確定性[9]。本文6例患者在術(shù)后3～15個(gè)月后精液中均查到精子，1例自然懷孕。開(kāi)放手術(shù)治療此類患者時(shí)，手術(shù)成功率相對(duì)較低[10]。腹膜外途徑腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使遠(yuǎn)端輸精管的尋找變得相對(duì)容易，并能充分游離輸精管最大限度的降低了吻合張力，腹膜外途徑腔鏡不進(jìn)腹腔又避免了更大的手術(shù)副損傷，而顯微外科技術(shù)的輸精管無(wú)張力吻合，小切口、不干擾腹股溝，不僅使操作變得簡(jiǎn)單，而且大大提高了該手術(shù)的成功率。

綜上所述，腹膜外途徑腔鏡聯(lián)合顯微鏡輸精管吻合術(shù)為兒童期雙側(cè)腹股溝疝術(shù)后梗阻性無(wú)精子癥患者提供了很好的輸精管復(fù)通和自然受孕的機(jī)會(huì)，這種手術(shù)方式不失為一種極具推廣價(jià)值的治療方式。當(dāng)然，受限于較少的例數(shù)，要獲得令人信服的結(jié)果，下一步需加大樣本量來(lái)做進(jìn)一步的研究。