全膝關(guān)節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術(shù)治療成人關(guān)節(jié)源性腘窩囊腫的效果研究

龐安琪,謝章家,謝 壯

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，湛江市第二人民醫(yī)院骨科，廣東 湛江 524003)

腘窩囊腫又稱Baker's囊腫，病變多為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間的滑囊積液形成，多與膝關(guān)節(jié)相通。常合并半月板損傷、炎性反應(yīng)性滑膜炎、交叉韌帶損傷及關(guān)節(jié)軟骨損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)病變。傳統(tǒng)治療多采用腘窩開放單純囊腫切除，未做關(guān)節(jié)內(nèi)病變處理，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[1]。與開放式手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫治療技術(shù)可取得滿意的臨床效果[2-3]。我們于2015年1月～2019年6月全膝關(guān)節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術(shù)治療37例成人關(guān)節(jié)源性腘窩囊腫患者，隨訪顯示近期療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2015年1月～2019年6月在本院住院的成人關(guān)節(jié)源性腘窩囊腫患者37例，均為單側(cè)發(fā)病，男13例，女24例，年齡(28～78)歲，平均(57.20±13.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，按Rauschning和 Lindgren評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)。②膝關(guān)節(jié)MRI顯示囊腫位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間，與膝關(guān)節(jié)腔交通，腘窩囊腫直徑>3 cm。術(shù)前依據(jù)Rauschning和Lindgren分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對腘窩囊腫進(jìn)行分級(jí)：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)12例。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備:患者入院后完善相關(guān)檢查，術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，行MRI掃描確認(rèn)膝關(guān)節(jié)腔交通(見圖1、圖2)。

1.2.2手術(shù)方法：采用腰-硬聯(lián)合麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾后，大腿根部安裝氣囊充氣止血帶，充氣壓力40～50 kPa，常規(guī)膝前外側(cè)入路探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況，根據(jù)病變情況取前內(nèi)側(cè)入路置入刨刀、藍(lán)鉗、髓核鉗等器械清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜、損傷的半月板、游離體等病變后，關(guān)節(jié)鏡鏡頭由髁間窩后交叉韌帶與股骨內(nèi)側(cè)髁間隙進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室，光影引導(dǎo)下細(xì)注射器針頭穿刺、定位，增加后內(nèi)側(cè)入路，增加后內(nèi)側(cè)入路，股骨內(nèi)髁后方關(guān)節(jié)囊皺褶辨認(rèn)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱和半膜肌間隙，必要時(shí)可于腘窩后行囊腫穿刺后，注入美蘭后擠壓腘窩，可見美蘭于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱和半膜肌間隙溢出。確認(rèn)滑膜開口裂隙后，后內(nèi)側(cè)入路置入刨刀或射頻將關(guān)節(jié)囊皺襞開口擴(kuò)大0.8～1.0 cm大小，術(shù)畢。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后彈力繃帶加壓包扎患肢，冰袋外敷膝關(guān)節(jié)，下肢麻醉消失后即鼓勵(lì)患肢行患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后第1天下地行走,2～4 d出院。

1.3觀察指標(biāo)：術(shù)前及末次隨訪時(shí)行Rauschning和Lindgren分級(jí)及膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分：0級(jí)：無疼痛腫脹，無活動(dòng)受限；1級(jí)：劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛和腫脹，活動(dòng)輕微受限；2級(jí)：正?；顒?dòng)后出現(xiàn)疼痛和腫脹，活動(dòng)受限<20°；3級(jí)：休息時(shí)也有疼痛和腫脹，活動(dòng)受限>20°。

2 結(jié)果

37例患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)伴有關(guān)節(jié)內(nèi)病變，其中半月板損傷10例，游離體4例，炎性滑膜炎7例，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎1例，骨關(guān)節(jié)炎29例，前交叉韌帶損傷2例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎2例。腘窩囊腫通道口均位于窩內(nèi)側(cè)，與關(guān)節(jié)腔相通。

術(shù)后35例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～16個(gè)月，平均(12.46±2.83)個(gè)月，1例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)，再次行關(guān)節(jié)鏡下通道口擴(kuò)大后治愈。術(shù)后無切口感染，無醫(yī)源性大血管及神經(jīng)損傷。獲隨訪患者術(shù)前依據(jù)Rauschning和Lindgren分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對腘窩囊腫進(jìn)行分級(jí)：2級(jí)24例，3級(jí)11例，術(shù)后1年Rauschning和Lindgren分級(jí)：0級(jí)26例，1級(jí)7例，2級(jí)2例，33例患者達(dá)好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為94.3%，見表1。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分76.06±6.59，術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分91.00±5.40，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-21.555，P=0.000)。典型病例影響資料及術(shù)中資料見圖1。

表1 手術(shù)前、后Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)結(jié)果(例)

圖1 女，52歲，1a.左膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫;1b.術(shù)前左膝關(guān)節(jié)矢狀位和軸位MRI，可見腓腸肌半膜肌之間的單向瓣膜；1c.美蘭注入囊腫可見美蘭于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱和半膜肌間隙溢出；1d.關(guān)節(jié)囊通道口擴(kuò)大后

3 討論

Fielding等在MRI研究中報(bào)道，腘窩囊腫在成年人中出現(xiàn)率為4%，在老年人中出現(xiàn)率更高[4]。Rauschning和Lindgren根據(jù)不同的病因?qū)⒛N窩囊腫分為原發(fā)性或特發(fā)性囊腫及繼發(fā)性或癥狀性囊腫兩種類型[5-6]。原發(fā)性多發(fā)于兒童或青少年，無關(guān)節(jié)內(nèi)病變。繼發(fā)性或癥狀性囊腫見于成年人，常與關(guān)節(jié)腔相通，大多數(shù)患者都伴有關(guān)節(jié)內(nèi)病變，本組并發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)病變以骨性關(guān)節(jié)炎最多，占比達(dá)78.38%，與患者平均年齡較大密切相關(guān)。雖然腘窩囊腫在大多數(shù)情況下表現(xiàn)為無癥狀腫塊，但也會(huì)引起如假性血栓性靜脈炎、血栓性靜脈炎、骨筋膜室綜合征和神經(jīng)病變等并發(fā)癥，其中大多數(shù)可能需要手術(shù)干預(yù)[7-10]。原則上應(yīng)以患者的癥狀作為手術(shù)治療指征，傳統(tǒng)開放性手術(shù)多行單純囊腫切除，未能處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變和關(guān)節(jié)囊皺襞形成的單向活瓣機(jī)制在成人腘窩囊腫發(fā)病中起到重要作用，F(xiàn)ritschy等認(rèn)為一旦原發(fā)疾病解決，囊腫就會(huì)消失[11-12]。與關(guān)節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術(shù)相比，聯(lián)合囊壁切除術(shù)治療腘窩囊腫術(shù)后并發(fā)癥明顯增多[13]。本組患者均采用全膝關(guān)節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術(shù)治療，術(shù)中無醫(yī)源性大血管、神經(jīng)損失，術(shù)后僅出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，臨床效果滿意。

對術(shù)中不能明確辨認(rèn)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱和半膜肌間隙見到關(guān)節(jié)囊通道者,將美蘭注入囊腫內(nèi), 擠壓增加囊腫壓力，根據(jù)美蘭溢出位置確定通道部位?；蛘咧苯友仉枘c肌內(nèi)側(cè)頭肌肉向中線刨削, 亦可顯露通道口。為確保手術(shù)療效，避免并發(fā)癥,筆者術(shù)中注入美蘭確定通道部位。刨削過程中關(guān)節(jié)鏡應(yīng)保持監(jiān)視刨刀口位置, 避免損傷肌腱、神經(jīng)和血管。關(guān)節(jié)囊通道口擴(kuò)大5 mm以上即可保持通道的雙向流通, 通道口刨削過大會(huì)增加關(guān)節(jié)內(nèi)其他正常結(jié)構(gòu)損傷的可能。

本研究不足之處在于隨訪時(shí)間較短，為早中期研究，關(guān)節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術(shù)治療成人關(guān)節(jié)源性腘窩囊腫遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率是否增加，需要進(jìn)一步研究，更長時(shí)間的觀察。本組病例未根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)行分組，原發(fā)疾病的轉(zhuǎn)歸與腘窩囊腫的復(fù)發(fā)率存在一定的影響，對術(shù)后臨床療效影響不詳。

綜上所述，本組結(jié)果顯示，全膝關(guān)節(jié)鏡下單純內(nèi)引流術(shù)治療成人關(guān)節(jié)源性腘窩囊腫，同時(shí)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變處理，可減少復(fù)發(fā)率，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，符合快速康復(fù)理念。