癢疹樣營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥1例

劉艷仙，儲(chǔ)開宇，莫惠芳，毛榮軍

佛山市中醫(yī)院1.皮膚科；2.病理科，廣東 佛山 528000

1 臨床資料

患者女，41歲。因“雙小腿丘疹、結(jié)節(jié)伴瘙癢2年余”于2019年9月到我科就診?；颊?年余前無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)散在分布的丘疹、結(jié)節(jié)，受到摩擦或碰撞后可出現(xiàn)水皰，瘙癢明顯，曾到外院就診，診斷為“結(jié)節(jié)性癢疹”，治療(具體不詳)效果不佳，皮疹反復(fù)發(fā)作，遂來我科就診。既往體健，家族中無類似疾病患者，否認(rèn)藥物過敏史。皮膚科檢查：雙小腿伸側(cè)可見密集米粒至花生大小丘疹、結(jié)節(jié)，周邊有色素沉著，部分表面抓痕、糜爛(圖1A)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功八項(xiàng)、腎功三項(xiàng)、血沉未見異常。皮損組織病理檢查(圖2A、2B)：表皮角化過度，真表皮交界處可見裂隙，真皮淺層散在角囊腫，淺層血管周圍可見散在淋巴漿細(xì)胞及散在個(gè)別嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。免疫熒光：C3(-)、IgG(-)、IgM(-)、IgA(-)。皮膚鏡檢查：皮損中央有散在粟粒樣囊腫，點(diǎn)狀、線狀血管，外周放射狀分布的白色條紋及色素沉著(圖3)。診斷：癢疹樣營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥。治療：予口服氯雷他定10 mg 1次/d，每晚睡前將糠酸莫米松乳膏均勻涂抹一層于皮損處，以塑料薄膜封包，次晨褪去。2周后皮疹逐漸變平(圖1B)，瘙癢明顯減輕，目前正在隨訪中。

圖1 癢疹樣營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥患者臨床圖片1A：治療前雙小腿伸側(cè)可見密集米粒至花生大小丘疹、結(jié)節(jié)，部分表面抓痕、糜爛；1B：治療2周后，皮疹變平Figure 1 Clinical pictures of the patient with dystrophic epidermolysis bullosa．1A：Before the treatment：multiple papules and nodules in rice to peanut size on the skin，with scratching marks and erosions；1B：After two weeks of treatment，lesions became flat．

圖2 皮損組織病理檢查(HE染色)2A：真表皮交界處可見表皮下裂隙(50×)；2B：表皮角化過度，真表皮交界處可見裂隙，真皮淺層散在角囊腫，淺層血管周圍可見散在淋巴漿細(xì)胞及散在個(gè)別嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(200×)圖3皮損皮膚鏡檢查(偏振光)中央有散在粟粒樣囊腫，點(diǎn)狀、線狀血管，外周放射狀分布的白色條紋及色素沉著Figure 2 Histopathology(HE staining)．2A：Sub-epidermal fissures at dermal-epidermal junction(50×)；2B：Epidermal hyperkeratosis，fissures at dermal-epidermal junction，keratinous cysts in the superficial dermis，perivascular infiltrations of lymphocytes，plasma cells and eosinophils(200×)．Figure 3 Dermoscopy(polarized light)：Scattered miliary cysts，punctate and linear blood vessels surrounded by white stripes and hyper pigmentation．

2 討論

營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥(dystrophic epidermolysis bullosa，DEB)是一種常染色體顯性或隱性遺傳性皮膚病，由于COL7A1基因發(fā)生突變導(dǎo)致其編碼的Ⅶ型膠原合成異常所致。Ⅶ型膠原是皮膚錨定纖維(anchoring fibrils，AF)的重要組成成分，后者對于維持真皮與基底層的連接起著重要作用，其在結(jié)構(gòu)和數(shù)量上的異常是導(dǎo)致DEB表皮下水皰發(fā)生的根本原因。該病以出生后即有水皰糜爛、粟丘疹及愈后留下萎縮性瘢痕為特點(diǎn)［1］。

癢疹樣營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥(dystrophic epidermolysis bullosa pruriginosa，DEBP)是DEB的一種少見亞型，由Mcgrath等［2］1994年首次提出，特點(diǎn)在于劇烈瘙癢性紫紅色丘疹或結(jié)節(jié)，輕度水皰及糜爛，有時(shí)可呈線狀排列，皮疹主要發(fā)生在脛前、前臂，少數(shù)亦可發(fā)生于軀干［2］。本例患者為中年女性，皮疹表現(xiàn)為分布在脛前的丘疹、結(jié)節(jié)伴瘙癢，受到摩擦或碰撞后出現(xiàn)水皰。皮損組織病理學(xué)可見表皮下裂隙，直接免疫熒光示C3、IgG、IgM、IgA均(-)，從而診斷為DEBP，其家族中無類似疾病患者，為散發(fā)病例。

本病需與脛前型大皰性表皮松解癥、結(jié)節(jié)性類天皰瘡、結(jié)節(jié)性癢疹等鑒別。脛前型大皰性表皮松解癥是營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥的一個(gè)亞型，皮損主要分布于脛前，表現(xiàn)為黃豆至甲蓋大小的水皰，皮損反復(fù)出現(xiàn)，久之局部可形成萎縮性伴肥大的紅色瘢痕及粟丘疹，脛前的水皰尼氏征為陽性。結(jié)節(jié)性類天皰瘡好發(fā)于老年人，表現(xiàn)為分布于軀干和四肢的結(jié)節(jié)性癢疹樣損害，通常瘙癢劇烈，組織病理表現(xiàn)為表皮下水皰，直接免疫熒光顯示皮膚基膜帶處IgG和C3沉積［3］。本例患者皮膚鏡下出現(xiàn)粟粒樣囊腫，其產(chǎn)生原因是真皮淺層出現(xiàn)多個(gè)大小不等的角囊腫，具有一定特征性，可以作為DEBP與其它疾病如結(jié)節(jié)性癢疹、神經(jīng)性皮炎、皮膚淀粉樣變性的一個(gè)鑒別點(diǎn)，但其最終診斷仍需組織病理檢查，必要時(shí)行免疫熒光以明確。

本病在臨床上尚無特效的治療方法，以對癥處理為主［4］，注意保護(hù)皮膚和避免搔抓。近年來有應(yīng)用免疫抑制劑、沙利度胺治療本病獲得較好療效的報(bào)道［5-6］，口服抗組胺藥可緩解癥狀［7］。本例患者應(yīng)用激素封包治療后，皮疹較前改善，其遠(yuǎn)期療效正在觀察中。