多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增多癥1例

孟珍，劉玉梅

廣州市皮膚病防治所，廣東 廣州 510095

1 臨床資料

患者女，73歲，因頭面部、耳部、肩背部及手部丘疹、結(jié)節(jié)伴肩關(guān)節(jié)痛3個(gè)月，于2020年5月15日就診于我院皮膚科?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因頭面部、耳部及手部出現(xiàn)皮色丘疹、結(jié)節(jié)，無明顯自覺癥狀，隨后胸背部、雙側(cè)上臂出現(xiàn)紅色斑片，表面光滑，未見脫屑，同時(shí)伴有肩關(guān)節(jié)痛及上肢無力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科就診(具體診治不詳)，患者皮疹、關(guān)節(jié)痛及上肢無力等癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。近期皮疹增大，肩關(guān)節(jié)痛、上肢無力明顯加重，為進(jìn)一步治療來我院就診?；颊咂鸩∫詠?，一般情況尚可，無發(fā)熱、口腔潰瘍、脫發(fā)、光敏感和雷諾現(xiàn)象，體重未見明顯變化。既往史、個(gè)人史及家族史無特殊。系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：鼻唇皺襞、耳部及手指背側(cè)散在淡紅色或膚色的直徑約0.5～1.5 cm的單個(gè)丘疹、結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，半球狀，不透明，部分融合成小斑塊，雙上臂伸側(cè)及上胸部、背側(cè)彌漫性暗紅色輕度水腫性紅斑(圖1A～1D)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)、生化、抗核抗體譜、血清免疫球蛋白和補(bǔ)體均正常。甲胎蛋白和癌胚抗原檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)異常，梅毒血清反應(yīng)素試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。面部丘疹、胸部紅斑組織病理檢查均表現(xiàn)為真皮的彌漫性浸潤(rùn)，由多核的組織細(xì)胞組成，胞漿呈豐富的嗜酸性細(xì)顆粒狀，也可見散在的淋巴細(xì)胞(圖2A～2C)。免疫組化顯示CD68陽性，S-100和CD1a陰性(圖3A～3C)。結(jié)腸鏡檢查、胸腹部及骨盆CT均陰性。頸椎正側(cè)位片示頸椎退行性變。雙肩X片未見明顯骨質(zhì)異常。診斷為多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增多癥。予以口服強(qiáng)的松(15 mg，2次/d)和甲氨蝶呤(10 mg/周)治療，關(guān)節(jié)疼痛和上肢無力逐漸緩解，2個(gè)月后皮疹明顯改善，紅斑消退，丘疹、結(jié)節(jié)變小，但訴有間歇性瘙癢，予以對(duì)癥處理?；颊呷栽谥委熾S訪中。

圖1 多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增多癥患者臨床表現(xiàn)：面部(1A)、耳部(1B)和手指背部(1C)可見廣泛分布的堅(jiān)實(shí)、紅色/膚色丘疹和結(jié)節(jié)；背部(1D)可見彌漫性紅斑Figure 1 Clinical pictures of the patient with multicentric reticulohistiocytosis：Asymptomatic，firm，red to flesh-colored papules and nodules were widely distributed on the face(1A)，the ears(1B)and the dorsal fingers(1C)．Diffuse erythematous lesions scattered on the back(1D)．

圖2 面部丘疹組織病理2A：皮膚炎癥浸潤(rùn)；2B、2C：組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞聚集，胞漿中含有豐富的嗜酸性、細(xì)小顆粒狀的“磨玻璃”樣物質(zhì)(HE，2A：40×，2B：100×，2C：200×)圖3免疫組化3A：CD68陽性；3B：S-100陰性；3C：CD-1α陰性Figure 2 Histopathology from a facial nodule．2A：Dermal inflammatory infiltration；2B，2C：Histiocytes and multinucleated giant cells with abundant eosinophilic，fine granules“ground glass”in cytoplasm(HE staining，2A：40×；2B：100×；2C：200×)．Figure 3 Immunohistochemistry．3A：CD68 positive；3B：S-100 negative；3C：CD-1αnegative．

2 討論

多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增多癥(multicentric reticulohistiocytosis，MRH)是一種罕見的系統(tǒng)性非朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥，主要表現(xiàn)為侵蝕性侵襲性多關(guān)節(jié)炎和典型的皮膚丘疹性病變，也可累及頭頸部、心臟、肺、胃腸、肝臟和泌尿生殖系統(tǒng)。病變通常累及5～60歲人群，男女比例約為1∶3［1］，在世界范圍內(nèi)都有分布。該病病因尚不明確。皮膚病變通常由多個(gè)丘疹和結(jié)節(jié)組成，大小從幾毫米到2 cm。典型的分布部位最常見于面部(如耳、鼻周、臉頰)、頭皮、手和手指的背面及側(cè)面、四肢的關(guān)節(jié)區(qū)域［2-3］。本例患者在這些典型部位均有分布，但在前胸部和上肢有紅斑，類似于“v頸征”和披肩征［4］。如果患者只出現(xiàn)這樣的皮疹，并伴有肌無力，則需要與皮肌炎進(jìn)行鑒別［3］。目前為止，已有超過10例MRH表現(xiàn)為皮肌炎樣皮疹的報(bào)道。多數(shù)MRH患者有多關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)炎癥狀進(jìn)行性加重，骨質(zhì)破壞，功能減退甚至喪失。受累關(guān)節(jié)由最初的活動(dòng)受限發(fā)展至殘毀并喪失功能的平均時(shí)間為6～8年，本例患者X線檢查未見明顯骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)變形，可能與發(fā)病時(shí)間短、肩關(guān)節(jié)病情輕微有關(guān)。皮膚和關(guān)節(jié)同時(shí)累及的皮膚疾病還可見于銀屑病關(guān)節(jié)炎、Reiter綜合征、皮膚血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和壞疽性膿皮病等，因此MRH需與上述疾病相鑒別。另外，有關(guān)節(jié)損害而皮膚損害不典型的MRH患者，容易誤診為其他風(fēng)濕性疾病所致的侵蝕性關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)行組織病理活檢予以鑒別。

與MRH相關(guān)的系統(tǒng)性改變包括高脂血癥、糖尿病、甲狀腺疾病、結(jié)核病和各種自身免疫性疾病。MRH最明顯的臨床特征是與惡性疾病相關(guān)。惡性疾病在31%的患者中發(fā)生。多種癌癥已被報(bào)道與MRH有關(guān)，包括乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌、胃癌、陰莖癌、淋巴瘤、間皮瘤和黑色素瘤等［2，5］。MRH與腫瘤的發(fā)生并不平行，因?yàn)楫?dāng)切除腫瘤后，無論是關(guān)節(jié)還是皮膚病變都未獲得緩解。本例患者經(jīng)過系統(tǒng)篩查，未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，故可排除腫瘤所致。

MRH的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。到目前為止，研究發(fā)現(xiàn)MRH患者血清及局部病灶中TNF-α、IL-1β和IL-6的表達(dá)均升高［6-8］，提示這些促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生可能參與了MRH的發(fā)病過程。MRH目前尚無肯定有效的治療方法，單獨(dú)或聯(lián)合使用非甾體抗炎藥、潑尼松龍、異煙肼、甲氨蝶呤(MTX)、環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、阿侖膦酸鹽和二甲胺四環(huán)素均有報(bào)道，但僅對(duì)部分患者有效。近期有10余例MRH使用抗腫瘤壞死因子的藥物治療，如英夫利昔單抗、依那西普和阿達(dá)木單抗，但臨床結(jié)果存在爭(zhēng)議［8-12］。Lim等［13］報(bào)道了1例經(jīng)4種不同的抗腫瘤壞死因子(anti-TNF)藥物治療失敗的MRH患者，使用利妥昔單抗治療成功。本例患者經(jīng)口服潑尼松及MTX治療后，關(guān)節(jié)疼痛和上肢無力逐漸緩解，2個(gè)月后皮疹明顯改善，紅斑消退，丘疹、結(jié)節(jié)變小，但患者訴有間歇性瘙癢，予以對(duì)癥處理。患者仍在治療隨訪中。