多發(fā)性骨髓瘤，容易誤診的“螃蟹病”

說到血液惡性腫瘤，可能大家比較熟悉的是白血病和淋巴瘤等。其實(shí)除了這兩種疾病，還有一種疾病的發(fā)病率也非常高，在我國約為1.4/10萬，僅次于淋巴瘤，已升至血液惡性腫瘤的第二位，它就是多發(fā)性骨髓瘤。

男性患病比例高于女性

多發(fā)性骨髓瘤是一種漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，正常漿細(xì)胞又稱效應(yīng)B細(xì)胞或抗體分泌細(xì)胞，由B淋巴細(xì)胞在抗原刺激下分化增殖而形成，可合成和分泌各類免疫球蛋白（抗體），參與人體的體液免疫反應(yīng)。而漿細(xì)胞一旦發(fā)生惡變，會(huì)在骨髓中廣泛增殖，并產(chǎn)生一種沒有免疫功能的異常免疫球蛋白，稱之為單克隆免疫球蛋白，進(jìn)而引起一系列的組織和器官損害。

多發(fā)性骨髓瘤是一種不可治愈的血液惡性腫瘤，其發(fā)病率在1.5～2/10萬，高發(fā)人群為40歲以上中老年人，中位發(fā)病年齡約為65歲，男性會(huì)比女性更加容易患病。

本病有著高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。相關(guān)報(bào)道顯示，盡管常規(guī)治療能取得暫時(shí)緩解，但一般患者在2～3年時(shí)間內(nèi)就會(huì)復(fù)發(fā)，需要再次治療，然后又會(huì)進(jìn)入緩解、復(fù)發(fā)的循環(huán)。這也就解釋了為什么多發(fā)性骨髓瘤是無法治愈的惡性腫瘤，現(xiàn)有治療的目的就是盡量延長患者獲得緩解的平臺(tái)期，提高生活質(zhì)量。

目前，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病原因尚未完全明確，可能和以下因素有關(guān)：

1.遺傳因素。從發(fā)病人種看，美國黑人的發(fā)病率是白人的2倍，亞洲人發(fā)病率最低，有多發(fā)性骨髓瘤家族史的個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高2～4倍。

2.理化因素。接觸電離輻射，如過去曾患其他腫瘤行放射治療或原子彈爆炸幸存者，以及接觸化學(xué)藥品、殺蟲劑、染發(fā)劑等會(huì)增加多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.感染因素。病毒感染，如人類皰疹病毒-8（HHV-8）、HIV病毒、EB病毒、乙肝病毒、丙肝病毒等感染者，及具有慢性骨髓炎、膽囊炎等慢性炎癥的患者容易發(fā)生多發(fā)性骨髓瘤。

4.自身免疫性疾病。如潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、千燥綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等患者發(fā)生多發(fā)性骨髓瘤風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高。

典型癥狀如“螃蟹”

多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)非常隱匿、復(fù)雜多樣，因其四大核心癥狀的英文縮寫連起來是CRAB，而CRAB在英文中是螃蟹的意思，所以多發(fā)性骨髓瘤也被稱為“螃蟹病”。

C——高鈣血癥（Calcemia），在新診斷的患者中發(fā)病率約10%，臨床常無明顯癥狀，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、多尿、腹痛、心律失常，甚至嗜睡，昏迷等。

R——腎功損害（Renal insufficiency），主要是因?yàn)檩p鏈損壞腎小管及高鈣血癥、高尿酸血癥、淀粉樣變等影響腎功所致，尤以慢性腎功能不全常見，發(fā)病率約20%。需要注意的是有些腎臟損害僅表現(xiàn)為蛋白尿或血尿，容易被診斷為腎炎。

A——貧血（Anemia），也是多發(fā)性骨髓瘤的常見表現(xiàn)，發(fā)病率約30%。臨床癥狀多為疲勞、虛弱、頭暈、運(yùn)動(dòng)能力降低等;但由于貧血發(fā)生緩慢，癥狀不明顯，有的患者甚至發(fā)生貧血兩年后才就診，所以建議患者定期體檢或因其他原因就診時(shí)注意血常規(guī)的結(jié)果。

B——骨?。˙one lesions），是多發(fā)性骨髓瘤最常見表現(xiàn)，發(fā)病率約60%，主要表現(xiàn)為骨骼疼痛、溶骨性損壞或全身骨質(zhì)疏松、病理性骨折以及骨骼腫塊等。部位多為胸腰椎，通常是胸骨、肋骨、腰背疼痛。但是容易被誤認(rèn)為是其他疾病，如腰椎間盤突出、骨質(zhì)疏松等。

除了上述“CRAB”癥狀，多發(fā)性骨髓瘤還可伴隨其他癥狀，如因免疫力下降而出現(xiàn)反復(fù)感染;血清中M蛋白的增多，出現(xiàn)高黏滯血癥和淀粉樣變性，常會(huì)累及消化系統(tǒng)、腎臟、視網(wǎng)膜、心臟和外周神經(jīng)等，而出現(xiàn)疲乏、視物模糊、紫癜、手部或下肢感覺異常、心衰、舌肥大、肝脾腫大等癥狀。

容易被誤診到其他科室

正是由于多發(fā)性骨髓瘤癥狀的多樣化，造成其較易被誤診。約有60%的患者可能以骨科癥狀就診于骨科，30%的患者可能因感染就診于感染科，20%的患者可能因腎功能不全就診于腎內(nèi)科，僅有部分表現(xiàn)為貧血或有出血傾向的患者會(huì)前往血液科就診。因此，多學(xué)科診療協(xié)作尤為重要。不僅血液科醫(yī)生需要關(guān)注多發(fā)性骨髓瘤，腎內(nèi)科、感染科，尤其是骨科醫(yī)生也需加強(qiáng)警惕，在臨床上遇到上述癥狀時(shí)應(yīng)充分考慮背后的原因。

當(dāng)懷疑罹患多發(fā)性骨髓瘤后，以下一些常規(guī)檢查有利于明確診斷：如血常規(guī)檢查常提示貧血，生化常規(guī)檢查提示血清異常球蛋白增多，尿本周氏蛋白陽性。骨髓檢查提示漿細(xì)胞數(shù)目異常增多》10%，且為形態(tài)異常的原始或幼稚漿細(xì)胞。骨骼X線檢查可見顱骨特征性的多發(fā)溶骨性穿鑿樣改變，仿佛被害蟲侵蝕了一般，所以又稱蟲蝕樣改變，PET-CT、CT、MRI等發(fā)現(xiàn)病變的機(jī)會(huì)早于X線檢查。

活過10年不是夢

并不是所有的骨髓瘤患者都需要立即接受治療，通常待患者出現(xiàn)CRAB等癥狀時(shí)才需要治療。多發(fā)性骨髓瘤治療一般分為誘導(dǎo)治療、鞏固治療及維持治療。對(duì)于新診斷的癥狀性多發(fā)性骨髓瘤，如患者年齡《65歲，體能狀況好，或雖然》65歲但全身體能狀態(tài)評(píng)分良好的患者，經(jīng)有效的誘導(dǎo)治療后應(yīng)將自體造血千細(xì)胞移植作為首選。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，造血千細(xì)胞移植治療骨髓瘤的長期有效率達(dá)到70%。對(duì)于不適合移植的患者，應(yīng)該根據(jù)患者的體能狀態(tài)用合適的化療方案進(jìn)行化療。在患者經(jīng)過誘導(dǎo)緩解之后，再進(jìn)入之后的鞏固維持治療。

在新藥出現(xiàn)之前，多發(fā)性骨髓瘤中位生存期一般只有3～4年。但是近年來隨著新藥、新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，如免疫調(diào)節(jié)劑、蛋白酶體抑制劑及自體千細(xì)胞移植、CAR-T細(xì)胞治療的成功應(yīng)用，極大地改善了患者癥狀，延長了生存時(shí)間，提高了生活質(zhì)量?，F(xiàn)在多發(fā)性骨髓瘤的中位生存期一般可達(dá)6～8年，不少患者可活過10年。因此，對(duì)于初次確診的患者要有平和的心態(tài)，良好的情緒會(huì)帶來好的免疫功能，良好的免疫功能對(duì)疾病的控制是很重要的，可以減少各種感染及并發(fā)癥的發(fā)生，從而取得更好的療效和更久的生存。

楊濤副主任醫(yī)師，博士。中國抗癌協(xié)會(huì)會(huì)員，重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)專委會(huì)骨髓瘤學(xué)組委員。華西醫(yī)科大學(xué)博士畢業(yè)，師從于著名腫瘤免疫治療專家、國家973計(jì)劃首席科學(xué)家、中國科學(xué)院魏于全院士。從事腫瘤內(nèi)科臨床工作20年，曾受國家衛(wèi)生部選派為腫瘤學(xué)專家執(zhí)行援外醫(yī)療任務(wù)兩年，擅長惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等常見血液腫瘤的規(guī)范化療、細(xì)胞免疫治療及分子靶向治療等。

骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年人，最終會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂、缺損及整個(gè)關(guān)節(jié)面的損害，是老年人致殘的主要原因。對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎，藥物是治療的主要方式。雙醋瑞因是其中的重要角色，其既可以改善病情，也有軟骨保護(hù)作用。但該藥起效較慢，常于服藥后2～4周方始見效。因此，患者對(duì)此要有正確的認(rèn)識(shí)和充分的思想準(zhǔn)備，切實(shí)遵醫(yī)囑用藥。