益氣活血化痰湯治療臁瘡臨床觀察*

張潔穎，楊珂，陳元，唐新，黃鳳泂，丁嬋麗，蕢剛，闕華發(fā)，曹燁民，單瑋，相勝敏，張建華，周凌琴，樓映

1.上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200062；2.上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051；3.上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011；4.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；5.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082

臁瘡是發(fā)生在小腿下部、足踝部的慢性潰瘍，由下肢靜脈系統(tǒng)高壓、足靴區(qū)血流弛緩導(dǎo)致的組織營養(yǎng)障礙所引起，多見于糖尿病、下肢靜脈瓣功能不全的中老年人［1］。隨著糖尿病、下肢靜脈回流障礙等疾病發(fā)病率的增高，臁瘡的發(fā)病率也逐年上升［2］。歷年來，臨床各家運(yùn)用外治法以促進(jìn)臁瘡瘡面愈合。臁瘡多伴有潰瘍周圍皮膚色素沉著、局部壓痛等氣虛、血瘀的表現(xiàn)，筆者認(rèn)為“術(shù)于外，而道于內(nèi)”，基于“久病入絡(luò)”“多虛”“必瘀”“多痰”的理論，在外治的基礎(chǔ)上，內(nèi)治以調(diào)經(jīng)絡(luò)，可促進(jìn)臁瘡愈合。筆者采用益氣活血湯治療臁瘡，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年6月至2019年6月就診于上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的67例患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各34例，對照組脫落1例，剔除研究。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組臁瘡患者一般資料比較 例

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合2004年國際靜脈論壇大會(huì)上提出的修訂CEAP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；③病程＞1個(gè)月；④年齡18～90歲、性別不限；⑤潰瘍面積2～25 cm2；⑥血糖正常且平穩(wěn)（空腹血糖≤7.0 mmol·L－1）；⑦知情同意，自愿簽署知情同意書者。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①妊娠或哺乳期婦女；②合并有嚴(yán)重肝、腎功能障礙，心血管疾病、腦血管疾病急性期；③合并嚴(yán)重感染，病情危重；④血糖異常或控制不穩(wěn)定者；⑤結(jié)核性、癌性、放射性潰瘍；⑥潰瘍并見肌腱、骨骼暴露者；⑦膝關(guān)節(jié)上方下肢潰瘍，或膝關(guān)節(jié)下方下肢潰瘍面積≥25 cm2者；⑧正參與其他臨床研究者。

1.4 治療方法

1.4.1 一般治療 兩組患者均應(yīng)用康惠爾潰瘍貼（康樂保中國醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品注冊證號(hào)：國械注進(jìn)20163642354）局部換藥，每日1次，并運(yùn)用中醫(yī)纏縛療法包扎局部創(chuàng)面，根據(jù)臁瘡創(chuàng)面情況，必要時(shí)運(yùn)用清創(chuàng)術(shù)，清除創(chuàng)面表面膿腐組織。同時(shí)加強(qiáng)休息和飲食營養(yǎng)，休息時(shí)抬高患肢30°～40°。

1.4.2 對照組 在化腐清創(chuàng)術(shù)的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)陽還五湯治療，具體藥物組成：生黃芪125 g，當(dāng)歸9 g，赤芍9 g，地龍9 g，川芎9 g，紅花9 g，桃仁9 g。每日1劑，水煎200 mL，早晚分服。

1.4.3 治療組 在化腐清創(chuàng)術(shù)的基礎(chǔ)上給予益氣活血化痰湯口服，具體藥物組成：生黃芪30 g，當(dāng)歸9 g，赤芍9 g，地龍9 g，川芎9 g，紅花9 g，桃仁9 g，黨參15 g，丹參30 g，蒼術(shù)9 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，黃柏12 g，川牛膝18 g，忍冬藤15 g，絲瓜絡(luò)9 g，陳皮6 g，半夏9 g，枳殼10 g，紫蘇梗15 g。每日1劑，水煎200 mL，早晚分服。

1.5 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后創(chuàng)面面積，計(jì)算每周創(chuàng)面愈合面積和創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面面積記錄方法：用透明薄膜直接均勻敷貼于創(chuàng)口上，以極細(xì)記號(hào)筆描繪創(chuàng)緣，再將薄膜鋪于心電圖描記紙上，計(jì)算出具體數(shù)值，以cm2計(jì)算。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定。痊愈：潰瘍創(chuàng)面完全愈合。創(chuàng)面愈合率為100%；顯效：潰瘍創(chuàng)面面積明顯縮小，75%≤創(chuàng)面愈合率＜100%；有效：潰瘍創(chuàng)面面積縮小，25%≤創(chuàng)面愈合率＜75%；無效：潰瘍創(chuàng)面面積縮小，甚至擴(kuò)大。創(chuàng)面愈合率＜25%。

創(chuàng)面愈合率［5］＝（原始創(chuàng)面面積－未愈合創(chuàng)面面積）／原始創(chuàng)面面積×100%

有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）／n×100%

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS Statistics 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臁瘡患者治療前后創(chuàng)面面積比較兩組患者治療后創(chuàng)面面積小于本組治療前，且治療組治療后小于對照組治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臁瘡患者治療前后創(chuàng)面面積比較 （±s，cm2）

表2 兩組臁瘡患者治療前后創(chuàng)面面積比較 （±s，cm2）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

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2.2 兩組臁瘡患者每周創(chuàng)面愈合面積比較治療組每周創(chuàng)面愈合面積大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臁瘡患者每周創(chuàng)面愈合面積比較 （±s，cm2）

表3 兩組臁瘡患者每周創(chuàng)面愈合面積比較 （±s，cm2）

注：與對照組比較，*P＜0.05

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2.3 兩組臁瘡患者臨床療效比較治療組有效率為91.18%，對照組有效率為63.64%，兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臁瘡患者臨床療效比較

3 討論

臁瘡又稱慢性下肢靜脈性潰瘍，清創(chuàng)縫合術(shù)、植皮術(shù)、外用生長因子及輔料［6］、負(fù)壓封閉引流技術(shù)［7］等外治法是目前臨床治療臁瘡的常用方法，短期內(nèi)有一定療效，但復(fù)發(fā)率較高。唐漢鈞教授認(rèn)為本病必然有“虛”和“瘀”，強(qiáng)調(diào)本病不只是局部病變，更是機(jī)體體質(zhì)虛弱的病癥，采用“內(nèi)外和治之法”方能事半功倍［8］。

“瘀”與“虛”是臁瘡發(fā)病、發(fā)展及經(jīng)久不愈的重要病機(jī)?！动兛七x粹》云：“臁瘡由濕熱下注，瘀血凝滯，日久之后，氣多不墮，是以經(jīng)年不愈，變而成頑。”［9］《外科啟玄》云：“里臁瘡，此瘡在里臁骨上，是足厥陰肝經(jīng)，多血少氣……外臁瘡，此瘡在外臁骨上，是足陽明胃經(jīng)，多氣多血?！睆撵’徶∥环治觯湮挥隗w表肌膚，“留而不去，則傳舍于絡(luò)脈”［10］，為絡(luò)脈之“陽絡(luò)”“浮絡(luò)”之所在；從發(fā)病特點(diǎn)來看，屬于“久發(fā)、頻發(fā)之恙”，“必傷及絡(luò)”；從病機(jī)來看，臁瘡為氣血壅滯所致，與絡(luò)脈之病理變化一致，即絡(luò)病“初在經(jīng)在氣，其久則入血如絡(luò)”，各種內(nèi)外因侵襲機(jī)表。氣傷則氣虛、氣滯，虛則邪氣留戀，由氣及血，表現(xiàn)為局部血瘀、痰濁阻絡(luò)，絡(luò)脈瘀塞、浮絡(luò)阻塞，則肌膚甲錯(cuò)、皮膚色素沉著；氣血郁滯，日久“血?dú)饨陨?，則喜轉(zhuǎn)筋踵下痛”［10］；氣血壅滯，日久則血腐肉敗，發(fā)為潰瘍。臁瘡多由于內(nèi)有正氣不足，氣血虧虛等，外感風(fēng)、寒、濕、熱積外傷，內(nèi)外相合，氣虛血瘀，氣血凝滯，郁久化熱，熱腐肉敗，究其病機(jī)瘀、虛為本，腐為標(biāo)，治療多以益氣、祛瘀為主。

筆者認(rèn)為“痰”亦是臁瘡病機(jī)之一，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)自擬益氣活血化痰湯治療臁瘡，取得較好療效，方中蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁燥濕化痰；陳皮、半夏、枳殼、紫蘇梗理氣以化痰；因“非水泛為痰，即水沸為痰”，故以黃柏、忍冬藤、絲瓜絡(luò)清熱化痰，以黨參“實(shí)脾土”化痰。諸藥合用，共奏益氣活血化痰之功，內(nèi)調(diào)臟腑氣血，調(diào)節(jié)整體而達(dá)改善局部，加速臁瘡創(chuàng)面愈合。

“痰”“瘀”“虛”互結(jié)，是臁瘡經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作的原因。首先，“痰”是臁瘡發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物之一。歷代醫(yī)家認(rèn)為“濕”“熱”是臁瘡發(fā)病的病機(jī)，《醫(yī)宗金鑒》記載：“此證生在兩脛骨內(nèi)外故，外臁屬足三陽經(jīng)，濕熱結(jié)聚……內(nèi)臁屬三陰，有濕，兼血分虛熱而成?！薄皾瘛迸c“痰”本屬一類，均是由于水液停聚所形成的病理產(chǎn)物，“痰”為“濕”之有形，流竄經(jīng)絡(luò)，阻滯氣血運(yùn)用，泛于肌表，則局部結(jié)為腫塊；“熱”善灼津液，煉液成“痰”。其次，“痰”“瘀”可互生。痰濁阻滯脈道，妨礙血液循行，則血滯成瘀。瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，影響津液正常輸布，或離經(jīng)之血瘀于脈外，氣化失于宣通，以致津液停積而成痰。唐容川在《血證論》還明言：“痰亦可化為瘀……血積既久，變能化為痰水?！惫收J(rèn)為，痰阻則血難行，血凝則痰易生；痰停體內(nèi)，久必化瘀，瘀血內(nèi)阻，久必生痰。再次，“痰”“虛”可互為因果?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》云：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，即指氣、血、精、津液等基本物質(zhì)不足及其生理功能減退，同時(shí)也是臟腑、經(jīng)絡(luò)等生理功能的減退和失調(diào)，臟腑功能失調(diào)及氣、血、陰陽虧虛等會(huì)引起水液、津液的代謝障礙，產(chǎn)生痰濁，反之，痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，則臟腑、經(jīng)絡(luò)之功能障礙則進(jìn)一步加重，則更虛［11］。因健脾活血化痰湯針對臁瘡之“痰”“瘀”“虛”，以健脾氣，則運(yùn)化有力，痰、瘀不能留著于局部，化痰則氣機(jī)調(diào)暢，有利于活血；祛瘀則脈道通暢，而有助于痰清，即所謂“痰化瘀消，瘀去痰散”。

通過絡(luò)病理論來認(rèn)識(shí)臁瘡，并運(yùn)用絡(luò)病理論——“絡(luò)病多兼痰”“絡(luò)病亦能生痰”“絡(luò)病須治痰”［12］來治療臁瘡，對提高臨床療效，具有獨(dú)特的學(xué)術(shù)價(jià)值，為防治臁瘡開拓了新的思路和方法。