消腫促愈湯塌漬治療低位肛周膿腫60例*

沙靜濤，張西安，雷倩，易義成，曹凱，楊志倩

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000

肛周膿腫屬中醫(yī)學(xué)“肛癰”范疇，是肛周各個組織間隙內(nèi)發(fā)生的化膿性炎癥，具有起病急、發(fā)病快、病情發(fā)展迅速等特點。近幾年，肛周膿腫的發(fā)病率呈上升趨勢，在外科疾病其所占的比例是3%～5%，在肛腸疾病中的比例是8%～25%［1］。此病一旦確診需盡快行外科手術(shù)治療，不可拘泥于抗生素保守治療。但手術(shù)的結(jié)束并不意味著疾病的結(jié)束，術(shù)后創(chuàng)面的愈合也同樣重要。由于肛門位置特殊，術(shù)后每日排便可增加創(chuàng)面感染的概率，膿腫的治療原則是徹底切開排膿、引流通暢，肛周膿腫術(shù)后的創(chuàng)面一般是不縫合的，且創(chuàng)面較大較深，患者術(shù)后恢復(fù)過程中容易出現(xiàn)疼痛、創(chuàng)面水腫、分泌物增多等問題。因此，如何縮短創(chuàng)面愈合時間，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量成為亟需解決的問題。

《瘍科綱要》言：“瘡瘍?yōu)椴。l(fā)見于外，外治藥物，尤為重要。”肯定了外治法在中醫(yī)外科疾病治療中的重要性。中醫(yī)對肛周膿腫認識較早且較為全面，對肛癰的治療也獨具特色，尤其是在促進創(chuàng)面愈合方面有確切療效。筆者將消腫促愈湯塌漬運用于肛周膿腫術(shù)后，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2020年2月就診于西安市中醫(yī)醫(yī)院行低位肛周膿腫根治術(shù)的120例低位肛周膿腫患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各60例。治療組男46例，女14例；年齡（37.37±10.00）歲。對照組男49例，女11例；年齡（36.47±9.18）歲。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準符合《新編中國痔瘺學(xué)》［2］中肛周膿腫的診斷標準，確診為低位肛周膿腫（指位于肛提肌之下，包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、肛管前后間隙膿腫、低位括約肌間膿腫）。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準；年齡18～65歲；既往無肛瘺及肛周膿腫手術(shù)史，肛門功能無異常；無手術(shù)禁忌證，且自愿手術(shù)者；術(shù)后未使用影響本實驗結(jié)果的其他藥物；能遵囑執(zhí)行，并定期復(fù)診者。

1.4 病例排除標準合并有嚴重呼吸、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌紊亂、癌癥腫瘤、精神病者；肛門直腸神經(jīng)官能癥、肛周皮膚病、性病者；妊娠期、哺乳期及月經(jīng)期婦女；因外傷所致肛周膿腫；有結(jié)核或者腸道克羅恩病，影響創(chuàng)面愈合者；抗生素使用時間＞3 d，血糖難以控制或波動明顯的糖尿病患者；出現(xiàn)藥物過敏或不良反應(yīng)者；不能按時治療及復(fù)診者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 對照組患者在手術(shù)后給予生理鹽水塌漬，具體操作方法：將紗布放入溫度適宜的生理鹽水中浸濕，患者側(cè)臥位雙腿屈曲，將肛周創(chuàng)面充分暴露，護士將溫度適宜的生理鹽水紗布敷于創(chuàng)面，每次20 min，期間可更換紗布，每天2次，晨起便后、晚飯后在肛門清洗干凈后開始塌漬，連續(xù)使用14d［5］。

1.5.2 治療組 治療組患者在手術(shù)后給予自擬消腫促愈湯塌漬，具體藥物組成：馬齒莧30 g，側(cè)柏葉15 g，蒼術(shù)15 g，防風(fēng)15 g，枳殼15 g，土茯苓30 g，黃柏20 g，蒲公英30 g，白及15 g，地榆15 g。上述藥由本院煎藥房煎制封袋，每袋200 mL。塌漬方法：患者便后將肛周沖洗干凈，取1袋藥液放入盆中加入開水1 L浸泡，待溫度合適后，將藥液倒入換藥碗中，浸濕紗布，患者側(cè)臥位，雙腿屈曲，將肛周創(chuàng)面充分暴露，護士將溫度適宜、帶有藥液的紗布敷于創(chuàng)面，患者側(cè)臥位雙腿屈曲，將肛周創(chuàng)面充分暴露，護士將溫度適宜、帶有藥液的紗布敷于創(chuàng)面，每次20 min，期間可更換紗布，每天2次，晨起便后、晚飯后在肛門清洗干凈后開始塌漬，連續(xù)使用14 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 炎性因子 檢測兩組患者治療前后C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）和白細胞介素－6（interleukin－6，IL－6）水平變化情況。

1.6.2 創(chuàng)面分泌物評分標準 在藥物治療3 d、7 d、14 d對兩組患者的創(chuàng)面分泌物進行評分，評分標準如下：0分為無分泌物，敷料無浸濕；1分為創(chuàng)面分泌物少量，敷料浸濕面積＜1／3；2分為創(chuàng)面分泌物適中，敷料浸濕面積＞1／3～2／3；3分為創(chuàng)面分泌物較多，敷料浸濕面積＞2／3。

1.6.3 肉芽組織評分標準 在藥物治療3 d、7 d、14 d對兩組患者的肉芽組織生長情況進行評分；0分為肉芽組織生長較好，創(chuàng)面基本愈合；1分為肉芽組織生長旺盛、色鮮紅，創(chuàng)面呈顆粒狀；2分為肉芽組織生長旺盛、色淡紅，創(chuàng)面平坦；3分為肉芽組織生長緩慢，色灰暗，創(chuàng)面凹陷。其評分值越小表示愈合程度越好。

1.6.4 創(chuàng)面愈合時間 肉眼觀察從術(shù)后第1天至創(chuàng)面完全上皮化所需要的時間。

1.7 療效判定標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［3］于術(shù)后3周評價臨床療效。痊愈：臨床癥狀體征完全消失，創(chuàng)面完全上皮化；顯效：臨床癥狀體征明顯緩解，創(chuàng)面上皮面積縮小≥75%；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀體征有所緩解，創(chuàng)面愈合情況一般，創(chuàng)面上皮面積縮小25%～75%；無效：臨床癥狀體征無改善，創(chuàng)面無愈合。

有效率＝（痊愈＋顯效）／n×100%

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗進行檢驗，不符合正態(tài)分布的用矯正t檢驗，結(jié)果以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組低位肛周膿腫患者治療前后CRP、IL－6水平比較兩組患者治療3 d和治療7 d CRP、IL－6水平低于治療前，且治療組治療3 d低于對照組治療3 d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組治療7 d CRP、IL－6水平與對照組治療7 d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組低位肛周膿腫患者治療前后CRP、IL－6水平比較 （±s，ng·L－1）

表1 兩組低位肛周膿腫患者治療前后CRP、IL－6水平比較 （±s，ng·L－1）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

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2.2 兩組低位肛周膿腫患者創(chuàng)面分泌物與創(chuàng)面肉芽組織評分比較治療組治療3 d和治療7 d的創(chuàng)面分泌物評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者治療14 d創(chuàng)面分泌物評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療3 d、治療7 d和治療14 d的創(chuàng)面肉芽組織評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組低位肛周膿腫患者創(chuàng)面分泌物與創(chuàng)面肉芽組織評分比較 （±s，分）

表2 兩組低位肛周膿腫患者創(chuàng)面分泌物與創(chuàng)面肉芽組織評分比較 （±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

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2.3 兩組低位肛周膿腫患者創(chuàng)面愈合時間比較治療組創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組低位肛周膿腫患者創(chuàng)面愈合時間比較 （±s，d）

表3 兩組低位肛周膿腫患者創(chuàng)面愈合時間比較 （±s，d）

注：與對照組比較，*P＜0.05

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2.4 兩組低位肛周膿腫患者臨床療效比較治療組有效率為98.3%，對照組有效率為88.3%，兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組低位肛周膿腫患者臨床療效比較 例（%）

3 討論

肛癰最早出自《靈樞·癰疽》，文中曰：“發(fā)于尻，名曰銳疽……發(fā)于股陰，名曰赤施。”《外證醫(yī)案匯編·肛癰》云：“肛癰者，即臟毒之類也，始起則為肛癰，潰后即為痔瘺。病名雖異，總不外乎醉飽入房，膏粱厚味，炙博熱毒，負重奔走，勞碌不停，婦人生產(chǎn)努力，以上皆能氣陷阻滯，濕熱瘀毒下注，致生肛癰?！钡臀桓刂苣撃[的病因大體可以分為三類，即外因（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之邪經(jīng)人體皮膚腠理入侵，致局部氣血運行不暢，日久郁而化熱，陽熱之邪煎灼氣血，血敗肉腐則成瘡瘍癰疽）、內(nèi)因（素體本虛易感染邪毒，或肺、脾、腎三臟陰血虧虛，致濕熱之邪乘虛下注肛門所致）和不內(nèi)外因（包括飲食不節(jié)、外傷、過度勞累、產(chǎn)婦用力產(chǎn)子）。

“膿成當以刀針決”充分體現(xiàn)了古人對肛周膿腫治法的態(tài)度，然而肛癰通過手術(shù)只能去其有形之病而未去其無形之因，致病的濕熱火毒之邪仍留存于創(chuàng)面［4－5］。《靈樞·癰疽論》曰：“大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，火毒名曰癰。”腐肉和膿是由熱毒所致，通過手術(shù)可祛除腐肉和膿血，但體內(nèi)熱毒和火毒仍存在［6－7］。手術(shù)所用器械古人稱之為金器，金器所致創(chuàng)面為創(chuàng)傷，創(chuàng)傷會導(dǎo)致瘀血、痰濕及氣血運行不暢，如《外科全生集》云：“膿之來也，必有氣血，氣血之化，必有濕也”。

肛癰術(shù)后創(chuàng)面存在濕、熱、毒、瘀的特點，這些致病因素若不及時祛除，不僅可導(dǎo)致創(chuàng)面愈合遲緩或不良，又可致復(fù)發(fā)。

目前，對肛周膿腫的發(fā)病原因及機制比較認同的有4種［8－9］：①感染學(xué)說：肛腺感染、肛周疾病或肛周外傷引起的感染，其中肛腺感染在膿腫的發(fā)病中扮演重要角色；②性激素學(xué)說：流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肛周膿腫好發(fā)于20～40歲，且男性多于女性；③免疫學(xué)說：回顧臨床病例可發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳的糖尿病患者、惡性腫瘤患者及長期服用激素的患者好發(fā)肛周膿腫，這些人有免疫力下降這個共性；④胚胎因素：肛周膿腫的發(fā)生與先天發(fā)育有一定關(guān)系。

創(chuàng)面愈合是指在致傷因子作用下造成組織缺損后，局部組織通過再生、修復(fù)、重建，進行修補的一系列病理生理過程［10］，根據(jù)創(chuàng)面的損傷程度及有無感染創(chuàng)面愈合分為一期愈合和二期愈合，二期愈合具有以下特色：①由于壞死組織多或由于感染引起局部組織變性、壞死，炎癥反應(yīng)明顯，只有感染被控制，壞死組織被消除，修復(fù)才能開始；②傷口大，收縮明顯，傷口底部及邊緣長出大量的肉芽組織才能將傷口填平；③愈合時間長，形成的瘢痕也大。肛周膿腫術(shù)后的創(chuàng)面愈合屬于二期愈合，其術(shù)后應(yīng)激性炎癥反應(yīng)明顯、分泌物多、創(chuàng)面較大較深、創(chuàng)面的愈合時間相應(yīng)也會延長［11－13］。

本次研究所選用的炎癥因子血清IL－6和CRP是檢測早期炎癥反應(yīng)的敏感指標［14］。促炎因子IL－6具有抗感染、刺激炎癥細胞生長、促進細胞分化和加速細胞急性期蛋白合成的作用［15］。血清IL－6的濃度在健康人體內(nèi)較低，在發(fā)生炎癥、感染、創(chuàng)傷以及一些癌癥患者體內(nèi)會出明顯增高。研究發(fā)現(xiàn)，患者感染3 h后血清中IL－6達到高峰，以后逐漸下降直至消失［16－17］。因此，血清IL－6可作為判斷早期炎癥及感染的敏感性指標。CRP是急性時相蛋白，在炎癥反應(yīng)中起著積極作用，使人體具有非特異性抵抗力。當機體受到創(chuàng)傷、感染等時，CRP在血液中濃度會在短時間內(nèi)快速升高，通常在機體出現(xiàn)炎性反應(yīng)6 h之內(nèi)，血液中的CRP就會升高，并且在24～48 h，血液中的CRP濃度會達到高峰，機體在發(fā)生炎性反應(yīng)的刺激下升高程度與感染輕重成正比例［18－19］。

塌漬又稱濕敷法，是傳統(tǒng)外治法之一。操作方法：將飽含藥液的紗布或棉絮敷于患處局部謂之塌，將患處浸泡于藥液之中謂之漬，二者組合于一起謂之塌漬療法［20］。如《醫(yī)宗金鑒》曰：“軟帛疊七、八重，蘸湯勿令大干，復(fù)于瘡上，兩手輕按片時，帛溫再換，如此再按四、五次?！彼鷿n原理用現(xiàn)代研究闡述類似于主動運動，使低濃度的滲出液流向高濃度的藥液，從而使創(chuàng)面滲出減少或者停止?jié)B出，促進炎癥的消退［21］。藥物外用不經(jīng)口服可避免首過效應(yīng)和肝臟腎臟的代謝，對胃黏膜也不會產(chǎn)生刺激，具有適應(yīng)人群廣、操作便捷、價格便宜、使用安全等優(yōu)點。

基于肛癰術(shù)后創(chuàng)面存在濕、熱、毒、瘀等特點，筆者以清熱燥濕、消腫止痛、收斂生肌為治療原則，自擬消腫促愈湯塌漬，可取得滿意療效。消腫促愈湯方藥中黃柏、馬齒莧、土茯苓具有清熱解毒、燥濕之效；蒲公英可清熱解毒、消腫散結(jié)；側(cè)柏葉消腫散毒、涼血止血；蒼術(shù)、防風(fēng)運脾除濕；枳殼行氣止痛；白及、地榆涼血生肌。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，馬齒莧提取液對志賀菌、大腸埃希菌具有很強的抑菌作用［22］，在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，馬齒莧多糖對小鼠腹腔巨噬細胞的吞噬率和吞噬指數(shù)有明顯提升作用，可促進淋巴細胞的轉(zhuǎn)化，加強免疫力［23］?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)柏葉提取出的揮發(fā)油對細菌生長有較好的抑制作用［24］。蒼術(shù)在抑菌消毒、抗感染等方面作用明顯［25］。防風(fēng)具有抗菌、抗感染、解熱鎮(zhèn)痛、抗過敏等作用［26］。蒲公英具有抗內(nèi)毒素、加強免疫力、廣譜抗菌等作用，對金色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、卡他球菌也有明顯的抑制作用［27］。秦瑞等［28］通過對土茯苓水煎液的研究發(fā)現(xiàn)，土茯苓在體外抑菌方面有較強作用，在治療濕疹伴發(fā)金黃色葡萄球菌感染方面療效確切；殷網(wǎng)虎等［29］研究發(fā)現(xiàn)，在抑制耐藥菌生長這一方面，土茯苓相對傳統(tǒng)抗生素更具有優(yōu)勢，尤其是對耐藥埃希氏大腸桿菌。付小梅等［30］通過色譜法從枳殼中黃酮類成分分離出柚皮苷，對柚皮苷用光譜解析，發(fā)現(xiàn)柚皮苷對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、痢疾和傷寒桿菌有顯著抑制作用。張莉［31］通過對黃柏及其復(fù)方提取物研究發(fā)現(xiàn)，黃柏及其復(fù)方提取物對大腸桿菌的抑制效果較好，且其復(fù)方制劑抑菌譜更廣。野菊花在體外對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白喉桿菌、結(jié)核桿菌及白色念珠菌等有明顯抑制作用［32］；同時還有研究發(fā)現(xiàn)，野菊花對因異性蛋白引起的炎癥反應(yīng)效果較好，其揮發(fā)油對化學(xué)性致炎因子引起的炎癥反應(yīng)效果較好［33］。黎笑蘭等［34］研究中發(fā)現(xiàn)，對潰瘍性結(jié)腸炎大鼠進行白及多糖灌胃，結(jié)果顯示，白及多糖通過抑制大鼠炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激抑制可降低潰瘍性結(jié)腸炎大鼠血清IL－1β、IL－10、腫瘤壞死因子α及結(jié)腸組織中mRNA表達水平。地榆具有抗炎、抗菌、抗衰老、抗腫瘤、止血等作用，劉維等［35］在研究地榆對子宮內(nèi)膜癌細胞凋亡及炎癥因子表達的影響中發(fā)現(xiàn)，地榆能促進子宮內(nèi)膜癌細胞凋亡，抑制炎癥因子IL－1β、IL－8和腫瘤壞死因子－α的分泌。

綜上，消腫促愈湯塌漬可降低低位肛周膿腫患者術(shù)后血清炎癥因子水平、減少創(chuàng)面分泌物、加快創(chuàng)面肉芽組織生長，從而促進創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間。