前外側(cè)腰椎間融合術(shù)治療輕度單節(jié)段退變性腰椎滑脫癥

李毓吉，唐能能

（1.甘肅省慶陽(yáng)市人民醫(yī)院骨一科，甘肅慶陽(yáng)745000；2.甘肅省慶陽(yáng)市西峰區(qū)人民醫(yī)院影像科，甘肅慶陽(yáng)745000）

退變性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondy?lolisthesis,DLS）是由于小關(guān)節(jié)突矢狀位、椎間盤(pán)退變導(dǎo)致椎體前移或后移，引起繼發(fā)性關(guān)節(jié)突改變，并可伴有椎管狹窄，重則壓迫神經(jīng)而引起下腰痛、下肢根性疼痛或者間歇性跛行等癥狀［1］。腰椎融合術(shù)是DLS的重要治療手段，以經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）應(yīng)用較多，但經(jīng)后正中入路時(shí)需廣泛剝離椎旁肌，具有較高的慢性腰痛及脊神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)［2］。經(jīng)前路腰椎間融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion,ALIF）可直接經(jīng)前方減壓而減少后方結(jié)構(gòu)暴露，在一定程度上避免了上述問(wèn)題，但仍具有血管、神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，且為提高內(nèi)固定的即時(shí)穩(wěn)定性，常需配合后路固定［3］。本研究在傳統(tǒng)ALIF基礎(chǔ)上改良行前外側(cè)腰椎間融合術(shù)（anterolateral lumbar interbody fusion,ALLIF）用于治療輕度單節(jié)段DLS，對(duì)其近中期療效、安全性及術(shù)后腰椎影像學(xué)參數(shù)變化進(jìn)行評(píng)估，并與后正中入路的TLIF進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有明確DLS癥狀及體征，經(jīng)影像學(xué)檢查（X線(xiàn)、CT或MRI）證實(shí)為DLS；（2）Meyerding滑脫程度為Ⅰ度或Ⅱ度；（3）經(jīng)≥6周規(guī)范化保守治療無(wú)效；（4）單節(jié)段病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腰椎手術(shù)史、腹部手術(shù)史及下肢手術(shù)史者；（2）病變累及≥2個(gè)節(jié)段者；（3）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、骨代謝性疾病者；（4）伴有明顯椎間隙塌陷、病變節(jié)段骨贅融合者；（5）骨性椎管狹窄、黃韌帶肥厚等前路手術(shù)禁忌者；（6）伴有腰椎間隙感染、脊柱腫瘤或結(jié)核者；（7）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及外周血管疾病者；（8）肥胖患者，即體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2者。

1.2 一般資料

2018年1月—2019年1月，共115例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果分為兩組。兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組間術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

ALLIF組：全麻后患者取平臥位，臀下墊枕，經(jīng)腹部前左外側(cè)側(cè)壁平行于病變椎體的體表投影處行4～6 cm切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，依次分離腹外、內(nèi)斜肌以及腹橫肌。將腹膜后壁向內(nèi)推開(kāi)，輕柔分離髂血管側(cè)壁后，于脊柱前外側(cè)置入深部拉鉤，將血管及腹膜內(nèi)臟器向內(nèi)牽開(kāi)。準(zhǔn)確辨認(rèn)脊柱外側(cè)腰大肌以及交感神經(jīng)后予以謹(jǐn)慎游離，并以深部拉鉤將其輕柔向外牽開(kāi)，于腰大肌與髂血管間充分顯露手術(shù)節(jié)段。經(jīng)透視確認(rèn)病變節(jié)段后，在顯微鏡或頭燈放大鏡輔助下將病變椎間盤(pán)切除，完成終板處理后，采用平行撐開(kāi)器將椎間隙撐開(kāi)。置入試模并經(jīng)透視選擇大小適宜的自鎖型斜形PEEK籠架，內(nèi)填充自體骨粒，將籠架置入椎間隙并經(jīng)透視確認(rèn)位置適宜后，安裝自鎖鋼片并將其置入相鄰椎體內(nèi)，留置引流管，逐層縫合切口。

TLIF組：全麻后患者取俯臥位，根據(jù)術(shù)前透視定位行8 cm腰椎后正中切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，沿椎板與棘突雙側(cè)逐步剝離椎旁肌群至小關(guān)節(jié)外側(cè)緣，充分顯露病變節(jié)段椎板及小關(guān)節(jié)。采用“人”字嵴頂點(diǎn)法經(jīng)病變節(jié)段置入椎弓根螺釘，并切除病變節(jié)段兩側(cè)下關(guān)節(jié)突及下方相鄰節(jié)段的上關(guān)節(jié)突予以減壓。探查并牽開(kāi)神經(jīng)根，將椎間盤(pán)切除并撐開(kāi)復(fù)位，完成椎管減壓。去除增生肥厚黃韌帶，顯露椎間盤(pán)，并以鉸刀、刮匙等去除椎間盤(pán)組織、上下側(cè)終板軟骨至顯露新鮮骨質(zhì)。選擇大小適宜的椎間籠架，內(nèi)填充自體骨粒，置入椎間隙并輕度加壓，經(jīng)透視位置適宜后，安裝連接棒并鎖定釘棒系統(tǒng)，再次透視確定位置適宜后，留置引流管，逐層縫合切口。

兩組術(shù)后均應(yīng)用抗生素抗感染治療24～72 h，引流管留置1～2 d，臥床期間進(jìn)行腰背肌功能鍛煉、雙下肢功能鍛煉，術(shù)后2周佩戴硬質(zhì)腰圍保護(hù)下進(jìn)行下床活動(dòng)，逐步恢復(fù)正常活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組的圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測(cè)量椎間隙高度（disc height,DH）（圖1a）、Taillard脊柱滑移度 （%slippage,%SP）（圖1b）和 L5S1角（sacrolumbar angle,SLA）（圖 1c）。評(píng)價(jià)脊柱融合情況及沉降情況，以影像學(xué)顯示置入物與終板間存在連續(xù)性、橋接骨小梁判定為融合，以DH較術(shù)后1周時(shí)下降>2 mm和（或）終板損害為籠架沉降。

圖1 腰椎影像學(xué)參數(shù)測(cè)量方法示意圖 1a:DH=（AB+CD）/2 1b:%SP=a/b×100% 1c:SLA

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)大血管損傷、神經(jīng)損傷、腹部臟器損傷、腹膜及硬膜撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2。ALLIF組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于TLIF組（P<0.05）。兩組患者治療后切口均Ⅰ期愈合。

表2 兩組圍手術(shù)期情況（±s）與比較

表2 兩組圍手術(shù)期情況（±s）與比較

images/BZ_45_206_2301_501_2367.pngimages/BZ_45_501_2301_786_2367.pngimages/BZ_45_786_2301_1042_2367.pngimages/BZ_45_1042_2301_1178_2367.pngimages/BZ_45_206_2433_501_2500.pngimages/BZ_45_786_2433_1042_2500.pngimages/BZ_45_501_2433_786_2500.pngimages/BZ_45_1042_2433_1178_2500.pngimages/BZ_45_206_2566_501_2632.png手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后引流量（ml）住院時(shí)間（d）images/BZ_45_501_2566_786_2632.png75.82±12.43 96.02±10.33 8.78±1.42images/BZ_45_786_2566_1042_2632.png102.43±21.12 148.85±28.14 10.46±1.89images/BZ_45_1042_2566_1178_2632.png<0.001<0.001<0.001

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果

所有患者均隨訪(fǎng)12個(gè)月以上，平均（15.52±4.41）個(gè)月。隨訪(fǎng)期間，均未發(fā)生外傷等嚴(yán)重意外事件，患者癥狀與功能逐步改善。兩組患者VAS和ODI評(píng)分見(jiàn)表3。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，兩組的腰痛和腿痛VAS評(píng)分，以及ODI評(píng)分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但是，相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間上述評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者VAS和ODI評(píng)分結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者VAS和ODI評(píng)分結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_45_1293_424_1548_490.pngimages/BZ_45_1559_424_1857_490.pngimages/BZ_45_1857_424_2124_490.pngimages/BZ_45_2124_424_2280_490.pngimages/BZ_45_1293_557_1548_623.pngimages/BZ_45_1559_557_1857_623.pngimages/BZ_45_1857_557_2124_623.pngimages/BZ_45_2124_557_2280_623.pngimages/BZ_45_1293_689_1548_756.pngimages/BZ_45_1559_689_1857_756.pngimages/BZ_45_1857_689_2124_756.pngimages/BZ_45_2124_689_2280_756.pngimages/BZ_45_1293_822_1548_888.pngimages/BZ_45_1559_822_1857_888.pngimages/BZ_45_1857_822_2124_888.pngimages/BZ_45_2124_822_2280_888.png2.85±1.03 2.91±0.97<0.001 2.88±1.05 2.93±1.01<0.001images/BZ_45_1293_955_1548_1021.png0.878 0.914images/BZ_45_1559_955_1857_1021.pngimages/BZ_45_1857_955_2124_1021.pngimages/BZ_45_2124_955_2280_1021.pngimages/BZ_45_1293_1087_1548_1154.pngimages/BZ_45_1559_1087_1857_1154.pngimages/BZ_45_1857_1087_2124_1154.pngimages/BZ_45_2124_1087_2280_1154.pngimages/BZ_45_1293_1220_1548_1286.pngimages/BZ_45_1559_1220_1857_1286.pngimages/BZ_45_1857_1220_2124_1286.pngimages/BZ_45_2124_1220_2280_1286.pngimages/BZ_45_1559_1353_1857_1419.pngimages/BZ_45_1293_1353_1548_1419.pngimages/BZ_45_1857_1353_2124_1419.pngimages/BZ_45_2124_1353_2280_1419.png6.21±1.16 2.70±1.02 2.74±0.96 6.10±1.12 2.75±1.12 2.75±0.99 0.606 0.805 0.956images/BZ_45_1293_1485_1548_1552.pngimages/BZ_45_1559_1485_1857_1552.pngimages/BZ_45_1857_1485_2124_1552.pngimages/BZ_45_2124_1485_2280_1552.pngimages/BZ_45_1293_1618_1548_1684.pngimages/BZ_45_1559_1618_1857_1684.pngimages/BZ_45_1857_1618_2124_1684.pngimages/BZ_45_2124_1618_2280_1684.pngimages/BZ_45_1293_1751_1548_1817.png腰痛VAS（分）術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月P值術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后12個(gè)月ODI（分）術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月P值images/BZ_45_1559_1751_1857_1817.png30.31±8.44 22.64±6.05<0.001images/BZ_45_1857_1751_2124_1817.png31.21±8.65 23.56±6.24<0.001images/BZ_45_2124_1751_2280_1817.png0.574 0.425

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4。術(shù)前兩組間DH、%SP和SLA的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，兩組的DH和SLA均較術(shù)前顯著增加，而%SP均較術(shù)前顯著降低（P<0.05）。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ALLIF組的DH和SLA均顯著大于TLIF組（P<0.05），但是，兩組間各時(shí)間點(diǎn)%SP的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_46_206_419_463_482.pngimages/BZ_46_775_419_1046_482.pngimages/BZ_46_475_419_775_482.pngimages/BZ_46_1046_419_1185_482.pngimages/BZ_46_206_545_463_607.pngimages/BZ_46_775_545_1046_607.pngimages/BZ_46_475_545_775_607.pngimages/BZ_46_1046_545_1185_607.pngimages/BZ_46_206_670_463_733.pngimages/BZ_46_475_670_775_733.pngimages/BZ_46_775_670_1046_733.pngimages/BZ_46_1046_670_1185_733.pngimages/BZ_46_206_796_463_859.pngimages/BZ_46_475_796_775_859.pngimages/BZ_46_775_796_1046_859.pngimages/BZ_46_1046_796_1185_859.png11.92±1.46 11.42±1.32 0.042 10.82±1.45 10.66±1.25 0.045images/BZ_46_206_921_463_984.pngimages/BZ_46_475_921_775_984.png<0.001 0.002images/BZ_46_775_921_1046_984.pngimages/BZ_46_1046_921_1185_984.pngimages/BZ_46_206_1047_463_1110.pngimages/BZ_46_475_1047_775_1110.pngimages/BZ_46_775_1047_1046_1110.pngimages/BZ_46_1046_1047_1185_1110.pngimages/BZ_46_206_1172_463_1235.pngimages/BZ_46_475_1172_775_1235.pngimages/BZ_46_775_1172_1046_1235.pngimages/BZ_46_1046_1172_1185_1235.pngimages/BZ_46_475_1298_775_1361.pngimages/BZ_46_206_1298_463_1361.pngimages/BZ_46_775_1298_1046_1361.pngimages/BZ_46_1046_1298_1185_1361.png16.64±5.02 2.51±1.53 2.78±1.31 16.49±5.01 2.60±1.59 2.84±1.66 0.873 0.758 0.831images/BZ_46_206_1424_463_1486.pngimages/BZ_46_775_1424_1046_1486.pngimages/BZ_46_475_1424_775_1486.pngimages/BZ_46_1046_1424_1185_1486.pngimages/BZ_46_206_1549_463_1612.pngimages/BZ_46_475_1549_775_1612.pngimages/BZ_46_775_1549_1046_1612.pngimages/BZ_46_1046_1549_1185_1612.pngimages/BZ_46_206_1675_463_1738.pngDH（mm）術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月P值術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后12個(gè)月SLA（°）術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月P值images/BZ_46_475_1675_775_1738.png15.64±4.21 13.46±4.12 0.013images/BZ_46_775_1675_1046_1738.png10.59±3.55 9.96±2.64 0.032images/BZ_46_1046_1675_1185_1738.png<0.001<0.001

至末次隨訪(fǎng)時(shí)，兩組患者的手術(shù)節(jié)段均骨性融合，ALLIF組2例（3.70%）籠架沉降。所有患者未見(jiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂。

3 討 論

后正中入路TLIF是當(dāng)前治療DLS應(yīng)用較多的術(shù)式，具有減壓徹底、椎體復(fù)位滿(mǎn)意及融合率高等優(yōu)點(diǎn)［4］。但由于術(shù)中廣泛剝離椎旁肌，極易導(dǎo)致腰動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支、脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支受損，且將增加術(shù)中出血，而術(shù)中對(duì)腰動(dòng)脈進(jìn)行電凝出血也將增加伴行脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支損傷風(fēng)險(xiǎn)［5］。

ALIF是一種前路減壓融合術(shù)式，因直接經(jīng)前方減壓，可減少對(duì)后路結(jié)構(gòu)的暴露及損傷，且可較為徹底地切除病變椎間盤(pán)組織而獲得徹底減壓，還可置入較大型號(hào)的椎間籠架，從而更好地重建腰椎前凸角以及椎間高度［6］。但單純ALIF的即時(shí)穩(wěn)定性不及TLIF，且仍難免存在入路相關(guān)并發(fā)癥。有學(xué)者基于微創(chuàng)ALIF及微創(chuàng)腰椎斜外側(cè)椎間植骨融合術(shù)（OLIF）提出了ALLIF，即改為側(cè)前方入路，克服了傳統(tǒng)ALIF的缺陷，同時(shí)患者取平臥位手術(shù)，術(shù)者可借助顯微鏡或頭燈放大鏡操作，便于手術(shù)操作及減壓［7］。此外，經(jīng)前外側(cè)入路的ALLIF相較于OLIF而言手術(shù)切口更接近腹正中線(xiàn)，術(shù)野更寬闊，便于術(shù)中準(zhǔn)確定位硬膜及神經(jīng)，減輕對(duì)腰大肌的損傷及血管牽拉，減少手術(shù)損傷風(fēng)險(xiǎn)［8］。

本研究結(jié)果顯示，ALLIF組在術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)，術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間更早，整體住院時(shí)間更短。分析原因可能是由于ALLIF的入路更為便利，術(shù)中對(duì)血管的牽拉較少，且在顯微鏡或頭燈放大鏡的輔助下更有利于減少創(chuàng)傷。ALLIF與TLIF治療輕度DLS均可獲得良好療效，且ALLIF的近中期療效可能與TLIF相當(dāng)。

臨床研究表明，DLS患者的滑脫復(fù)位程度與預(yù)后可能并無(wú)直接相關(guān)性，而主要與融合重建腰椎的穩(wěn)定性有關(guān)。本研究中，兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，兩種術(shù)式對(duì)滑脫的復(fù)位效果相當(dāng)?？紤]原因?yàn)锳LLIF能夠充分處理椎間盤(pán)、徹底減壓，前側(cè)方放置自鎖型椎間籠架可提供良好的腰椎穩(wěn)定性，彌補(bǔ)了缺乏后路釘棒復(fù)位支撐的不足。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)DH、SL值均較術(shù)前獲得明顯升高，而ALLIF組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)DH、SL均高于TLIF組（P<0.05）。提示應(yīng)用較大型號(hào)帶角度的籠架可能更有利于恢復(fù)腰椎前凸及椎間高度，這與鄧夢(mèng)娟等［9］報(bào)道相符。

綜上所述，ALLIF與后正中入路TLIF治療單節(jié)段DLS均具有良好療效，兩者的近中期預(yù)后相當(dāng)，但ALLIF操作相對(duì)簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷更小。兩種術(shù)式對(duì)輕度滑脫的復(fù)位效果相當(dāng)，使用較大型號(hào)椎間籠架可能在腰椎前凸及椎間高度的恢復(fù)更有利。