CT定位內(nèi)鏡減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥

孫海濤，韓大鵬，張洪濤，魏帥帥，周大鵬，宮子陽(yáng)，關(guān)家文

（武警山東總隊(duì)醫(yī)院特色專業(yè)一科，濟(jì)南250014）

退變性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar steno?sis with scoliosis,DLSS）是由退行性病變引起腰中央椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的骨或纖維結(jié)構(gòu)性狹窄，導(dǎo)致神經(jīng)組織受壓、血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)以腰腿疼痛和間歇性跛行為主要表現(xiàn)的一組綜合征［1］；好發(fā)于40歲以上的中老年人，保守治療效果不佳者需要手術(shù)治療，但傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，恢復(fù)慢［2］。特別是老年患者，多伴有心、腦、肺和內(nèi)分泌系統(tǒng)的合并癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)急劇增加［3，4］，術(shù)后易高發(fā)感染、心腦血管意外等致命性并發(fā)癥［5，6］。隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar decompression,PELD）治療腰椎管狹窄癥做了很多有益的探索并取得了較滿意的療效［7,8］，但對(duì)如何選擇手術(shù)入路實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)減壓，目前仍存在著很多爭(zhēng)議［9］?，F(xiàn)回顧分析本院2010年6月—2020年6月采用CT定位內(nèi)鏡椎管減壓術(shù) （CT guided endoscopic spinal canal decompres?sion,CTESCD）治療的退變性腰椎管狹窄癥患者377例，根據(jù)影像特點(diǎn)相應(yīng)選擇經(jīng)椎間孔入路或經(jīng)椎板間入路進(jìn)行椎管減壓，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）間歇性跛行病史>6個(gè)月；（2）影像學(xué)顯示腰椎管狹窄并與臨床表現(xiàn)相符合；（3）責(zé)任節(jié)段無(wú)明顯失穩(wěn)；（4）保守治療>3個(gè)月，效果不佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純腰椎間盤突出導(dǎo)致的椎管狹窄；（2）責(zé)任節(jié)段失穩(wěn)或滑脫>Ⅰ度者；（3）不能耐受局麻手術(shù)者。

1.2 一般資料

2010年6月—2020年6月，共377例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)患者的臨床與影像特點(diǎn)，335例為椎間孔入路組，42例為經(jīng)椎板間入路組，兩組術(shù)前資料見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

將CT顯示椎間盤突出與其它狹窄因素基本位于同一水平斷層者采用經(jīng)椎間孔入路手術(shù)［10］?；颊邆?cè)臥或俯臥，CT斷層掃描責(zé)任節(jié)段椎間隙，選擇椎管狹窄明顯的層面為操作平面，在其上設(shè)計(jì)穿刺路徑，建立工作通道。根據(jù)造成同平面狹窄的因素側(cè)重點(diǎn)不同，分為4種減壓方式：（1）以椎間盤突出為主者，重點(diǎn)減壓椎間盤；（2）雙側(cè)椎管狹窄者，經(jīng)后縱韌帶腹側(cè)潛行減壓到對(duì)側(cè)；（3）椎間孔狹窄者，切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔；（4）側(cè)隱窩狹窄者，切除上關(guān)節(jié)突根部和椎弓根上緣骨質(zhì)，擴(kuò)大側(cè)隱窩。

椎間盤突出與其他狹窄因素不在同一水平斷層者采用經(jīng)椎板間入路完成手術(shù)［10］。患者俯臥，調(diào)整CT機(jī)架做包含椎間盤平面和非同一平面的黃韌帶等狹窄區(qū)域的角度掃描，選擇操作平面，設(shè)計(jì)手術(shù)入路、建立工作通道（圖1a～1d）。根據(jù)造成異常平面狹窄的因素不同，分為三種減壓方式：（1）經(jīng)黃韌帶外側(cè)入路：切除肥厚黃韌帶和突出髓核；（2）經(jīng)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路：切除小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，切除黃韌帶、摘除突出髓核（圖1e～1g）；（3）單側(cè)入路雙側(cè)減壓：切除上位椎板下部、關(guān)節(jié)突內(nèi)緣和下位椎板上部，切除棘突根部，從黃韌帶背側(cè)潛行切除對(duì)側(cè)上、下位椎板內(nèi)層和關(guān)節(jié)突腹側(cè)面增生骨質(zhì)，切除黃韌帶，摘除突出髓核，CT評(píng)估掃描確定減壓充分，結(jié)束手術(shù)。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，65歲，左下肢間歇性跛行6個(gè)月，診斷：L5S1椎間盤突出并椎管狹窄癥，行經(jīng)椎板間入路CTSCD 1a:CT矢狀位顯示L5S1異平面型椎管狹窄，椎間盤突出（紅箭頭）與黃韌帶肥厚骨化（黑色箭頭所示）不在同一橫斷面，在其上設(shè)計(jì)CT機(jī)架掃描角度（黃色虛線） 1b:椎間盤突出層面（對(duì)應(yīng)紅箭頭） 1c:黃韌帶肥厚層面（對(duì)應(yīng)黑箭頭） 1d:選擇操作平面，設(shè)計(jì)穿刺路徑（黃虛線） 1e:放置工作通道 1f:CT掃描評(píng)估減壓情況（紅圈所示）

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visu?al analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Os?westry disability index,ODI）和日本骨科協(xié)會(huì)腰痛評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。末次隨訪依據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。采用CT影像后處理系統(tǒng)測(cè)量手術(shù)前后椎管面積和突出物侵占比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利手術(shù)，無(wú)硬膜囊撕裂和神經(jīng)根損傷等術(shù)中并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料與比較結(jié)果見表2，經(jīng)椎間孔組手術(shù)時(shí)間、出血量均低于經(jīng)椎板間組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。圍手術(shù)期，兩組患者均無(wú)感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥，無(wú)合并癥誘發(fā)或病情加重。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_30_1294_2563_1620_2679.pngimages/BZ_30_2100_2563_2276_2679.pngimages/BZ_30_1620_2563_1841_2679.pngimages/BZ_30_1841_2563_2100_2679.pngimages/BZ_30_1294_2745_1620_2811.pngimages/BZ_30_1620_2745_1841_2811.pngimages/BZ_30_1841_2745_2100_2811.pngimages/BZ_30_2100_2745_2276_2811.pngimages/BZ_30_1294_2877_1620_2944.png手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)后住院時(shí)間（d）images/BZ_30_1620_2877_1841_2944.png77.89±23.19 0.70±0.11 6.19±0.69images/BZ_30_1841_2877_2100_2944.png93.11±36.16 0.74±0.17 6.53±0.62images/BZ_30_2100_2877_2276_2944.png<0.001 0.073 0.131

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪6～123個(gè)月，平均（65.36±34.28）個(gè)月。經(jīng)椎間孔組有5例術(shù)后癥狀改善不明顯，改行開放減壓融合固定后臨床效果好；另外12例椎間盤突出復(fù)發(fā)均行CT定位內(nèi)鏡椎間盤切除（CT guided endoscopic discectomy,CTED）翻修，11例臨床效果良好，但1例于行翻修后1年再次復(fù)發(fā)，改為融合固定治療效果滿意。經(jīng)椎板間組有2例術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)，行經(jīng)椎間孔入路CTED翻修，療效滿意。

兩組患者隨訪資料結(jié)果見表3，隨時(shí)間推移，兩組VAS和ODI評(píng)分均顯著減少（P<0.05），而JOA評(píng)分顯著增加（P<0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組患者間VAS、ODI和JOA評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_31_203_916_465_1032.pngimages/BZ_31_477_916_777_1032.pngimages/BZ_31_777_916_1027_1032.pngimages/BZ_31_1027_916_1195_1032.pngimages/BZ_31_203_1098_465_1164.pngimages/BZ_31_477_1098_777_1164.pngimages/BZ_31_777_1098_1027_1164.pngimages/BZ_31_1027_1098_1195_1164.pngimages/BZ_31_203_1231_465_1297.pngimages/BZ_31_477_1231_777_1297.png1.88±1.01<0.001images/BZ_31_777_1231_1027_1297.png1.80±1.03<0.001images/BZ_31_1027_1231_1195_1297.pngimages/BZ_31_477_1363_777_1429.png0.147images/BZ_31_203_1363_465_1429.pngimages/BZ_31_777_1363_1027_1429.pngimages/BZ_31_1027_1363_1195_1429.pngimages/BZ_31_203_1496_465_1562.pngimages/BZ_31_477_1496_777_1562.pngimages/BZ_31_777_1496_1027_1562.pngimages/BZ_31_1027_1496_1195_1562.pngimages/BZ_31_477_1628_777_1695.png75.90±3.13 8.18±10.13images/BZ_31_203_1628_465_1695.pngimages/BZ_31_777_1628_1027_1695.png75.74±3.39 8.38±10.17images/BZ_31_1027_1628_1195_1695.pngimages/BZ_31_203_1761_465_1827.png0.522 0.569images/BZ_31_477_1761_777_1827.pngimages/BZ_31_777_1761_1027_1827.pngimages/BZ_31_1027_1761_1195_1827.pngimages/BZ_31_203_1894_465_1960.pngVAS評(píng)分（分）術(shù)后1周P值術(shù)前末次隨訪JOA評(píng)分（分）術(shù)后1周P值images/BZ_31_477_1894_777_1960.png24.29±3.24<0.001images/BZ_31_777_1894_1027_1960.png24.59±3.20<0.001images/BZ_31_1027_1894_1195_1960.png0.209

2.3 影像評(píng)估

CT測(cè)量結(jié)果見表4。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后椎管面積均顯著增大（P<0.05），突出椎間盤面積及突出物侵占比均顯著減小（P<0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間椎管面積、突出椎間盤面積和突出物侵占比的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（mm2，±s）與比較

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（mm2，±s）與比較

images/BZ_31_203_2168_571_2284.pngimages/BZ_31_583_2168_809_2284.pngimages/BZ_31_809_2168_1058_2284.pngimages/BZ_31_1058_2168_1200_2284.pngimages/BZ_31_203_2350_571_2416.pngimages/BZ_31_583_2350_809_2416.pngimages/BZ_31_809_2350_1058_2416.pngimages/BZ_31_1058_2350_1200_2416.png0.093images/BZ_31_203_2483_571_2549.pngimages/BZ_31_583_2483_809_2549.pngimages/BZ_31_809_2483_1058_2549.pngimages/BZ_31_1058_2483_1200_2549.png151.28±42.19images/BZ_31_583_2615_809_2682.png170.25±37.95images/BZ_31_203_2615_571_2682.pngimages/BZ_31_809_2615_1058_2682.pngimages/BZ_31_1058_2615_1200_2682.png0.155images/BZ_31_203_2748_571_2814.pngimages/BZ_31_583_2748_809_2814.pngimages/BZ_31_809_2748_1058_2814.pngimages/BZ_31_1058_2748_1200_2814.png26.22±9.77images/BZ_31_583_2881_809_2947.png22.29±14.80images/BZ_31_203_2881_571_2947.pngimages/BZ_31_809_2881_1058_2947.pngimages/BZ_31_1058_2881_1200_2947.png0.112images/BZ_31_203_3013_571_3080.png椎管面積（mm2）術(shù)后1周突出椎間盤面積（mm2）術(shù)后1周椎間盤占比（%）術(shù)后1周images/BZ_31_583_3013_809_3080.png0.18±0.10images/BZ_31_809_3013_1058_3080.png0.15±0.09images/BZ_31_1058_3013_1200_3080.png

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥好發(fā)于老年患者，由于擔(dān)心年齡、創(chuàng)傷等因素帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)患者經(jīng)歷長(zhǎng)期、間斷性的保守治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，隨著年齡增長(zhǎng)，病情發(fā)展到一定程度，最終保守治療無(wú)效，甚至因此導(dǎo)致過(guò)早的死亡［7］。針對(duì)保守治療無(wú)效的腰椎管狹窄癥，開放減壓方式有椎板間開窗、全椎板切除和融合固定等，有內(nèi)固定融合做依托，可多節(jié)段、徹底減壓椎管，但因廣泛顯露和骨質(zhì)切除，剝離軟組織范圍大、后柱結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞，術(shù)后肌肉萎縮、粘連可導(dǎo)致頑固性腰骶部疼痛，甚至發(fā)展成為腰椎術(shù)后失敗綜合征，老年患者融合失敗和內(nèi)固定松動(dòng)的發(fā)生率高，融合后鄰近節(jié)段退變加速也不容忽視［8］。特別是高齡老年患者，生理功能減退，多伴有心、腦、肺和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等合并癥，對(duì)全身麻醉和開放手術(shù)耐受力差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)急劇增加［9］，術(shù)后易高發(fā)感染、心腦血管意外等致命性并發(fā)癥［10］。近年來(lái)PELD治療腰椎疾患得到迅速推廣和發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥并取得了較滿意的療效［11，12］，但對(duì)于老年腰椎管狹窄癥，由于退變節(jié)段多、椎管狹窄程度重、合并癥多，如何選擇減壓節(jié)段、實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)減壓以及保證脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的安全性和療效都需要全面分析評(píng)估。

老年患者影像學(xué)上常表現(xiàn)為多節(jié)段椎管狹窄，但與臨床表現(xiàn)存在不平行性，即影像顯示的椎管狹窄不一定會(huì)引起臨床癥狀，對(duì)腰椎管狹窄癥的診治不能單純依據(jù)影像學(xué)結(jié)果［13］。筆者通過(guò)臨床查體配合影像學(xué)檢查定位神經(jīng)受損的節(jié)段分布，對(duì)責(zé)任節(jié)段不明確的，采用CT定位小關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯、臭氧椎間盤造影等介入性檢查手段誘發(fā)和復(fù)制癥狀，能排除小關(guān)節(jié)病等引起的腰腿疼痛，較準(zhǔn)確地從多節(jié)段椎管狹窄中篩選出1～2個(gè)責(zé)任節(jié)段［14］。經(jīng)椎間孔組11例、經(jīng)椎板間組10例診斷為雙責(zé)任節(jié)段椎管狹窄，均采用分期CTESCD手術(shù)，既保證了每個(gè)節(jié)段手術(shù)減壓的徹底性，也驗(yàn)證了診斷的準(zhǔn)確性。

CTESCD治療老年腰椎管狹窄癥可靈活依據(jù)即時(shí)影像所見設(shè)計(jì)入路，對(duì)于同平面狹窄型采用經(jīng)椎間孔入路，主要減壓突出間盤和狹窄的椎間孔，通過(guò)充分的椎間孔擴(kuò)大成形也能對(duì)椎管側(cè)方的增生關(guān)節(jié)突骨質(zhì)和背側(cè)的肥厚黃韌帶進(jìn)行減壓，適合椎管腹側(cè)的椎間盤突出、骨性增生導(dǎo)致的中央椎管狹窄、椎間孔和側(cè)隱窩狹窄；對(duì)于異平面狹窄型采用后路經(jīng)椎板間的椎管側(cè)前壁減壓方式，主要減壓增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣、增生肥厚的黃韌帶和椎板，對(duì)于椎間盤突出合并黃韌帶肥厚者，重點(diǎn)摘除癥狀側(cè)突出髓核和黃韌帶，盡量保留骨性結(jié)構(gòu)，而對(duì)于髓核突出、黃韌帶肥厚合并小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚的單側(cè)癥狀者則要重點(diǎn)減壓增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大骨性椎管空間，而對(duì)于雙側(cè)癥狀的中央型骨性椎管狹窄和雙側(cè)隱窩狹窄則通過(guò)單側(cè)入路雙側(cè)減壓的操作能充分?jǐn)U大中央椎管和雙側(cè)側(cè)隱窩，適合側(cè)后方、側(cè)前方等因素導(dǎo)致的中央椎管狹窄、雙側(cè)隱窩狹窄。

老年患者身體機(jī)能減退，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受性差，為確保安全，筆者采取以下措施：（1）術(shù)前，對(duì)合并癥患者均請(qǐng)相關(guān)專業(yè)科室進(jìn)行會(huì)診和針對(duì)性治療，待患者身體狀況允許方行CTESCD；（2）采用局部麻醉，對(duì)患者身體機(jī)能影響小，術(shù)中醫(yī)、患之間還能進(jìn)行適時(shí)交流溝通，老年組患者均在局麻下完成CTESCD，無(wú)因疼痛不適而終止或轉(zhuǎn)改手術(shù)方式者，無(wú)術(shù)中因疼痛誘發(fā)或加重合并癥者；（3）為防止長(zhǎng)時(shí)間固定姿勢(shì)造成患者疲勞煩躁，在完成穿刺置管后，將體位改為半側(cè)-俯臥位，既能避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫胸腹部造成心肺功能障礙又避免了腹壓過(guò)高引起的術(shù)區(qū)出血，還方便了術(shù)者操作；（4）老年腰椎管狹窄是多因素造成的閉環(huán)狹窄，單一因素祛除就能部分減壓，雖然全方位的多因素祛除減壓更充分，但還要顧及到老年患者的耐受性，筆者的體會(huì)是重點(diǎn)減壓主要的狹窄因素，不追求影像學(xué)上的面面俱到；（5）應(yīng)用可視環(huán)鋸等工具，能降低對(duì)穿刺置管精準(zhǔn)性的要求，提高祛骨減壓的效率，縮短手術(shù)時(shí)間。老年患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)合并癥加重和誘發(fā)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，CTESCD治療老年腰椎管狹窄癥是安全的。

本研究顯示經(jīng)椎板間入路手術(shù)時(shí)間較經(jīng)椎間孔入路要長(zhǎng)，這主要是因?yàn)榻?jīng)椎板間入路針對(duì)的是椎管后外側(cè)的狹窄因素，特別是單側(cè)入路雙側(cè)減壓時(shí)，需要切除更多的骨質(zhì)和黃韌帶。CT測(cè)量顯示兩組術(shù)后椎管面積均較術(shù)前明顯增大，椎間盤侵占比明顯減小，說(shuō)明兩種入路均能達(dá)到充分椎管減壓，隨訪結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI和JOA評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，組間比較則無(wú)顯著差別。這表明針對(duì)患者影像特點(diǎn)選擇相應(yīng)的手術(shù)入路，采用CTESCD治療腰椎管狹窄癥均能取得滿意療效。

綜上所述，CTESCD治療腰椎管狹窄癥，能從解決單純椎間盤突出導(dǎo)致的狹窄到對(duì)椎板、關(guān)節(jié)突和黃韌帶的有限性切除減壓椎管，具有安全、微創(chuàng)、減壓精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后恢復(fù)快，療效滿意。