CT定位內(nèi)鏡治療開窗術(shù)后復發(fā)性腰椎間盤突出癥

劉維財，關家文，孫海濤

（1.濟南市第三人民醫(yī)院脊柱外科，濟南250132；2.武警山東省總隊醫(yī)院特色專業(yè)一科，山東濟南250014）

復發(fā)是腰椎間盤突出癥行開窗髓核摘除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率據(jù)報道為5%～18%，且隨著隨訪時間延長而逐年升高［1，2］。保守治療一般療效不佳，而原入路的再次開放翻修手術(shù)受瘢痕組織和粘連因素的影響，難度和風險明顯增加。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)在該領域體現(xiàn)出了獨特的優(yōu)勢，主要采用椎板間入路（percutaneous endo?scopic interlaminar discectomy,PEID）或椎間孔入路（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD）［3～10］。目前報道大多采用C形臂X線機透視完成定位，針對L4/5以上節(jié)段復發(fā)者一般可以通過避開原手術(shù)疤痕區(qū)域的椎間孔入路完成手術(shù)，而對于部分L5S1節(jié)段特別是因髂骨阻擋不能行椎間孔入路的復發(fā)者尚難以應對，總體上有別于非復發(fā)的椎間盤突出癥。2010年6月—2020年6月作者采用CT定位內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（compute tomography guided endo?scopic discectomy,CTED）治療117例開窗術(shù)后復發(fā)性腰椎間盤突出癥，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）既往腰椎同節(jié)段有開窗髓核摘除手術(shù)史；（2）均有典型的癥狀、體征和影像表現(xiàn)的診斷明確者；（3）經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上無效或病情進展迅速。

排除標準：（1）既往有腰椎開窗或椎間融合手術(shù)史的鄰近節(jié)段再突出者；（2）術(shù)前腰椎動力位片提示有明顯腰椎不穩(wěn)者。

1.2 一般資料

本組117例，男86例，女31例，年齡21～85（50.4±7.9）歲；既往行單純開窗髓核摘除術(shù)者115例，行開窗+棘突間穩(wěn)定器置入者2例；部位：L1/21例，L2/32例，L3/46例，L4/572例，L5S136例；復發(fā)時間：開窗手術(shù)至第一次內(nèi)鏡手術(shù)間隔8天～30年，平均7.7±8.2年；原位復發(fā)98人，異位復發(fā)19人；穿刺入路：L4/5及以上節(jié)段81例，均采用避開原手術(shù)疤痕區(qū)域的經(jīng)椎間孔側(cè)方入路；L5S1節(jié)段共36例，能避開疤痕區(qū)域者31例，其中原位復發(fā)25例（同側(cè)側(cè)方入路21例、健側(cè)囊根間入路4例），對側(cè)復發(fā)6例（側(cè)方入路2例，根外入路3例，囊根間入路1例）［11，12］。不能避開疤痕區(qū)域5例，均為原位復發(fā)，其中經(jīng)根外入路4例，囊根間入路1例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

利用CT影像后處理系統(tǒng)設計、量化盡量避開原手術(shù)瘢痕的手術(shù)入路；術(shù)中采用CT監(jiān)測-分段穿刺技術(shù)放置定位針，側(cè)方入路時先進入設計深度的1/2左右，CT確定方向無誤后再至靶點（圖1a～1c）。椎板間入路時應在黃韌帶外調(diào)整好方向再一次性進入椎管至靶點位置，并逐級建立工作通道（圖2a～2d）。連接內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，首先清理管道內(nèi)血凝塊、脂肪等雜亂組織，仔細辨認突出髓核并摘除；CT掃描評估減壓情況，如果滿意即結(jié)束手術(shù)（圖1d），否則可繼續(xù)摘除。

圖1 患者，女，48歲，L4/5右側(cè)開窗術(shù)后11年原位復發(fā)，行椎間孔-側(cè)方入路CTED 1a:術(shù)前CT矢狀位像顯示突出靶點（紅色箭頭） 1b:術(shù)前CT橫斷位像顯示瘢痕（黃色箭頭）和突出（紅色箭頭），紅色虛線代表穿刺路徑 1c:置入工作套管 1d:評估掃描顯示靶區(qū)髓核摘除徹底

圖2 患者，男，34歲，L5S1左側(cè)開窗術(shù)后7年原位復發(fā)，行椎板間-健側(cè)囊根間入路CTED 2a:術(shù)前CT矢狀位像顯示突出靶點（紅色箭頭） 2b:術(shù)前CT橫斷位像顯示瘢痕（黃色箭頭）和突出（紅色箭頭） 2c:選擇操作平面（紅色虛線代表穿刺路徑） 2d:置入工作套管

1.4 評價指標

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、日本骨科協(xié)會腰痛評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）和改良Macnab標準評價臨床結(jié)果。行CT掃描，測量椎管面積和突出物椎管占位百分比。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

117例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無腸道、硬膜囊和神經(jīng)根損傷。手術(shù)時間（73.44±17.19）min，術(shù)中正側(cè)位TOP像掃描2次+CT斷層掃描（9.46±2.87）次。術(shù)后髓核殘留2例，其中1例癥狀較輕并逐漸消失未行進一步處理，另1例于術(shù)后3 d改用椎板打洞法取出殘留髓核。術(shù)后感染1例，采用二次椎間孔鏡病灶清除置管引流和全身應用抗生素治愈。

2.2 隨訪結(jié)果

117例患者隨訪16～125個月，平均（66.07±31.46）個月。至末次隨訪時，復發(fā)共11例，其中1例行融合內(nèi)固定手術(shù)，10例經(jīng)二次CTED，其中8例治愈，2例再次復發(fā)，經(jīng)三次CTED治愈。行翻修術(shù)的患者以再次手術(shù)為隨訪終點。

117例患者VAS、ODI和JOA評分見表1，隨時間推移患者VAS和ODI評分顯著減少（P<0.05），而JOA評分顯著增加（P<0.05）。末次隨訪時依據(jù)Macnab標準評價臨床結(jié)果，優(yōu)81例，良18例，可11例，差7例，優(yōu)良率84.62%。

表1 患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

表1 患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

images/BZ_21_204_2749_386_2815.pngimages/BZ_21_386_2749_655_2815.pngimages/BZ_21_655_2749_914_2815.pngimages/BZ_21_914_2749_1183_2815.pngimages/BZ_21_204_2882_386_2948.pngimages/BZ_21_386_2882_655_2948.pngimages/BZ_21_655_2882_914_2948.pngimages/BZ_21_914_2882_1183_2948.pngimages/BZ_21_204_3014_386_3081.png術(shù)前末次隨訪images/BZ_21_386_3014_655_3081.png7.60±0.68 1.70±1.23images/BZ_21_655_3014_914_3081.png76.42±4.85 10.29±14.74images/BZ_21_914_3014_1183_3081.png7.65±3.25 26.28±3.69

2.3 影像評估

117例患者翻修術(shù)前椎管面積為（141.54±33.41） mm2， 翻 修 術(shù) 后 增 加 至 （217.95 ± 67.04）mm2，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.012）。突出物占位比由翻修術(shù)前（71.60±18.35）%，減少至術(shù)后（12.62±4.08）%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

3 討 論

總結(jié)該組病例有如下特點：（1）均有明確的腰椎開窗手術(shù)病史；（2）術(shù)后具有癥狀消失期（平均7.7±8.2年），又突然出現(xiàn)典型的腰椎間盤突出癥的癥狀和體征；（3）影像：對于異位復發(fā)者一般具有與癥狀體征相吻合的清晰的影像顯示，而原位復發(fā)者，由于瘢痕組織與突出物具有相似的“占位效應”，在影像學上難以嚴格區(qū)分，靶點界線往往不清晰，有時需要借助局部封閉、射頻或臭氧等介入手段進行診斷。

個性化穿刺路徑的設計及CT定位的優(yōu)勢：內(nèi)鏡治療開窗術(shù)后復發(fā)性腰椎間盤突出癥的顯著優(yōu)勢是大部分L5S1和幾乎所有L4/5及以上節(jié)段的患者均可采用避開原手術(shù)入路瘢痕粘連區(qū)域的經(jīng)椎間孔側(cè)方入路完成手術(shù)，置管過程往往較為順利，本組95.7%（112/117）的病例避開了原入路到達靶區(qū)，僅5例需原路進入。而相對復雜和具有挑戰(zhàn)性的是因高位髂骨的影響不能實施側(cè)方入路的L5S1節(jié)段患者，特別是原位復發(fā)者，如果選擇椎板間入路，最棘手和難以回避的問題是原開窗手術(shù)瘢痕粘連對工作通道建立的影響，輕者疼痛難忍或終止手術(shù)，重者造成神經(jīng)或硬膜囊損傷?？偨Y(jié)本組病例的經(jīng)驗為：（1）盡量選擇避開或遠離瘢痕粘連區(qū)域的入路，如健側(cè)囊根間入路或鄰近節(jié)段入路，難以避免者也要盡量遠離疤痕粘連區(qū)域、盡量從能清晰顯示正常的硬膜囊和神經(jīng)根的平面設計入路。患側(cè)囊根間入路涉及神經(jīng)根和硬膜囊雙重因素，風險最大應盡量不采用；（2）借助CT定位能夠既精準又安全的按照設計規(guī)劃建立工作通道，如健側(cè)囊根間等入路若采用C形臂X線機透視定位是難以完成的，即使是根外入路也具有安全性高、痛苦小的優(yōu)勢；（3）穿刺置管過程中，采用逐級擴張、逐漸進入和旋轉(zhuǎn)晃動的手法，是分解粘連、減輕疼痛和保證安全的有效手段。

止血、辨別靶區(qū)和有效摘除是較非復發(fā)類手術(shù)需要額外準備的問題。首先清理管道內(nèi)血凝塊及游離組織，在接觸或處理瘢痕粘連組織時，由于其富含新生血管，最常遇到的問題是出血影響鏡下清晰度，可采用射頻止血、旋轉(zhuǎn)工作通道暫時壓迫或避開出血區(qū)域和增大水壓沖刷力的雙管道沖洗法等措施予以應對；因術(shù)區(qū)存在瘢痕或粘連、正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，神經(jīng)、髓核和瘢痕組織常難以辨別或分離，如果盲目暴力操作易導致疼痛難忍甚至神經(jīng)損傷，對不明組織應采用鈍性器械或射頻電極進行試探性辨別，實時詢問患者下肢感覺、運動等變化，確保準確無誤；對于可清晰辨別的突出髓核組織應輕柔的摘除，因粘連及疼痛難以摘除時應采取進一步仔細分離、旋轉(zhuǎn)髓核或分次取出的措施，對于疤痕組織以射頻消融為主，對于無壓迫作用的神經(jīng)根表面不易去除的瘢痕或髓核組織不應強求徹底切除，通道可順暢達到神經(jīng)根即可。