極外側型腰椎間盤突出CT分型與內鏡治療

孫海濤，韓大鵬，魏帥帥，張洪濤，馬宗雷，周大鵬，宮子陽，關家文

（武警山東總隊醫(yī)院特色專業(yè)一科，山東濟南 250014）

極外側型突出（extreme lateral lumbar disc hernia?tion,ELLDH）是腰椎間盤突出的特殊類型，其特點是突出髓核位于椎間孔內、外，多數(shù)壓迫同節(jié)段出行神經根而引起劇烈的根性疼痛癥狀，Abdullah等［1］于1974年首次提出，以往有陳忠強分型和周躍分型［2、3］。極外側型突出保守治療效果差，多需手術治療，但開放性手術路徑顯露困難，需要廣泛剝離椎旁肌肉或切除關節(jié)突關節(jié)，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，臨床處理棘手［4］。隨著脊柱微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展，內鏡能在微小創(chuàng)傷下摘除突出髓核，直接減壓神經根，以最小代價獲得與開放手術相同或更好的療效，目前國內外已有很多學者將該技術應用于ELLDH的治療并取得了滿意的療效［5］。但因極外側型突出位置特殊、解剖關系復雜，僅憑單一固定的手術入路由于解剖結構限制和手術器械操作范圍局限，往往不能充分摘除突出髓核，導致神經減壓不充分，影響療效。2010年6月—2020年6月本院應用GE-AW4.4影像后處理系統(tǒng)，根據(jù)突出髓核與神經根的位置關系，對342例ELLDH給予CT分型，個性化設計手術入路，采用CT定位內鏡椎間盤切除術（CT guided endoscopic dis?cectomy,CTED）治療，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）CT或MRI檢查顯示椎間孔內、外有髓核突出，出行神經根受壓癥狀、體征與影像相符合者；（2）保守治療>4周無效者；（3）均在本院采用CT定位完成手術。

排除標準：（1）責任節(jié)段失穩(wěn)或椎體滑脫超過Ⅰ度者；（2）心、肺功能不全，不能耐受手術者；（3）伴有明顯焦慮、抑郁等疾病患者。

1.2 一般資料

本組342例，男185例，女157例，年齡19～86歲，平均（58.07±11.86）歲；突出節(jié)段L2/36例，L3/446例，L4/5147例，L5S1143例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.3 CT分型方法

應用GE-AW4.4影像后處理系統(tǒng)觀測突出髓核與神經根、硬膜囊的位置關系。將突出髓核位于硬膜囊和出行根之間的椎間孔內（圖1，紅色2區(qū)）或偏內上（圖1，紅色1區(qū)）或偏外下（圖1，紅色3區(qū)）壓迫出行根，即Kambin三角區(qū)域內突出者稱為Ⅰ型（Kambin三角內型）；將突出髓核位于椎間隙平面出行根腹側或游離于其他部位壓迫出行根，即Kambin三角外區(qū)域突出者（圖1，綠色4區(qū)）稱為Ⅱ型（Kambin三角外型）；將椎管內和椎間孔均有突出髓核、同時壓迫同側出行和走行神經根甚至對側走行神經根者（圖1，藍色5區(qū)）稱為Ⅲ型（混合型）。

圖1 極外側型腰椎間盤突出CT分型示意圖

1.4 手術方法

患者側臥或俯臥位，體表粘放定位條貼，TOP像掃描確定責任椎間隙，以靶點為核心做角度掃描，選擇操作平面并設計量化手術入路（本組均為經椎間孔側方入路），CT監(jiān)測下建立工作通道［6］；Ⅰ型：工作通道經出行根和關節(jié)突之間（Kambin三角內入路）進入椎間隙（圖2a，2b），鑒于絕大多數(shù)突出髓核向上游離，鏡下操作以上位椎體下后緣為標志顯露并沿出行根找到突出髓核后摘除。Ⅱ型：無髂骨阻擋者工作通道經出行根前（Kambin三角外入路）進入椎間隙（圖2c，2d）或直對靶點（圖2e，2f），個別高髂嵴的L5S1節(jié)段經髂骨打洞建立工作通道，鏡下操作應特別注意出行根周圍的血管，準備好止血措施。Ⅲ型：無髂骨阻擋者經出行根和關節(jié)突之間貫穿兩個靶點建立工作通道（圖2g，2h），先摘除椎管內突出，再后撤工作通道至椎間孔處進行摘除減壓，對于部分高位髂骨者常需要做椎間孔擴大成形才能摘除椎管內突出髓核。

圖2 CT分型與手術入路示意圖 2a:Ⅰ型突出髓核壓迫出行神經根，設計Kambin三角內的側后入路 2b:置入工作通道2c:Ⅱ型突出髓核從腹側壓迫出行神經根，設計Kambin三角外的根前側后入路 2d:經Kambin三角外置入工作通道 2e:冠狀位CT示髓核自背側壓迫出行神經根 2f:直沖靶點置入工作通道 2g:Ⅲ型突出髓核自椎管內壓迫走行根，自椎間孔內外壓迫出行神經根，設計貫穿兩個靶點的側后入路 2h:工作通道置入椎管內（黃箭頭所指為突出髓核，紅箭頭所指為神經根，綠虛線為入路設計）

1.5 評價指標

記錄穿刺CT曝光次數(shù)、穿刺針調整次數(shù)和CT定位時間及鏡下操作時間。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）和日本骨科協(xié)會腰評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評價臨床效果。在CT影像后處理系統(tǒng)測量術前、術后1周突出髓核面積。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 影像分型結果

342例患者中，Ⅰ型215例，占62.87%；Ⅱ型26例，占7.60%；Ⅲ型101例，占29.53%。三種類型的一般資料比較見表1。三型患者在年齡、性別構成、病程、體質指數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），病變節(jié)段的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 三型患者一般資料與比較

2.2 圍手術期情況

根據(jù)分型設計手術入路，經Kambin三角內的側后入路327例，經Kambin三角外入路15例，其中根前側后入路10例，根前側前入路2例，直對靶點入路2例，經髂骨打洞的側方根前入路1例。所有患者在局麻下順利完成手術，無腹腔臟器、神經根和硬膜囊損傷等并發(fā)癥。圍手術期資料見表2，三型在術中穿刺針調整次數(shù)、CT曝光次數(shù)和CT定位時間方面的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但Ⅲ型鏡下操作時間顯著長于Ⅰ、Ⅱ型（P<0.05）。Ⅰ型術后4例出現(xiàn)出行神經根支配區(qū)痛覺過敏；Ⅰ型9例、Ⅲ型2例術后殘留根性疼痛癥狀，均經治療后恢復；Ⅰ型椎間隙感染1例，經椎間孔鏡清創(chuàng)，置管沖洗引流后治愈；下肢深靜脈血栓2例，經制動、抗凝治療后出院。

表2 三型圍手術期資料（±s）與比較

表2 三型圍手術期資料（±s）與比較

images/BZ_16_207_3001_682_3067.pngimages/BZ_16_682_3001_1062_3067.pngimages/BZ_16_1062_3001_1544_3067.pngimages/BZ_16_1544_3001_2014_3067.pngimages/BZ_16_2014_3001_2274_3067.pngimages/BZ_16_207_3134_682_3201.pngimages/BZ_16_682_3134_1062_3201.pngimages/BZ_16_1062_3134_1544_3201.pngimages/BZ_16_1544_3134_2014_3201.pngimages/BZ_16_2014_3134_2274_3201.pngimages/BZ_16_207_3267_682_3334.png穿刺調整次數(shù)（次）CT定位時間（min）images/BZ_16_682_3267_1062_3334.png2.39±0.98 22.56±4.42images/BZ_16_1062_3267_1544_3334.png2.46±1.18 22.03±3.16images/BZ_16_1544_3267_2014_3334.png2.18±0.87 21.84±3.69images/BZ_16_2014_3267_2274_3334.png0.747 0.331

2.3 隨訪結果

所有患者隨訪 6～124個月，平均（67.45±33.67）個月。隨訪過程中，Ⅰ型12例、Ⅲ型6例術后椎間盤突出復發(fā)，其中16例行1次翻修CTED手術，2例翻修術后再次復發(fā)行2次翻修CTED手術，均取得滿意療效。

患者隨訪結果與比較見表3，與術前比較，三型患者術后VAS和ODI評分均顯著減小，而JOA評分顯著增加（P<0.05），相同時間點三型患者VAS、ODI和JOA評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 三型患者隨訪結果（分，±s）與比較

表3 三型患者隨訪結果（分，±s）與比較

images/BZ_17_207_788_551_854.pngVAS評分images/BZ_17_551_788_848_854.pngimages/BZ_17_848_788_1240_854.pngimages/BZ_17_1240_788_1585_854.pngimages/BZ_17_1585_788_1929_854.pngimages/BZ_17_1929_788_2274_854.pngimages/BZ_17_207_920_551_986.pngimages/BZ_17_551_920_848_986.pngimages/BZ_17_848_920_1240_986.pngimages/BZ_17_1240_920_1585_986.pngimages/BZ_17_1585_920_1929_986.pngimages/BZ_17_1929_920_2274_986.pngimages/BZ_17_551_1052_848_1118.pngimages/BZ_17_207_1052_551_1118.pngimages/BZ_17_848_1052_1240_1118.pngimages/BZ_17_1240_1052_1585_1118.pngimages/BZ_17_1585_1052_1929_1118.pngimages/BZ_17_1929_1052_2274_1118.pngimages/BZ_17_551_1185_848_1251.pngimages/BZ_17_207_1185_551_1251.pngODI評分images/BZ_17_1240_1185_1585_1251.pngimages/BZ_17_848_1185_1240_1251.pngimages/BZ_17_1585_1185_1929_1251.pngimages/BZ_17_1929_1185_2274_1251.pngimages/BZ_17_207_1317_551_1383.pngimages/BZ_17_1240_1317_1585_1383.pngimages/BZ_17_551_1317_848_1383.pngimages/BZ_17_1585_1317_1929_1383.pngimages/BZ_17_848_1317_1240_1383.pngimages/BZ_17_1929_1317_2274_1383.pngimages/BZ_17_207_1449_551_1515.pngimages/BZ_17_848_1449_1240_1515.pngimages/BZ_17_1240_1449_1585_1515.pngimages/BZ_17_1585_1449_1929_1515.pngimages/BZ_17_551_1449_848_1515.pngimages/BZ_17_1929_1449_2274_1515.png術前末次隨訪術前末次隨訪術前末次隨訪images/BZ_17_207_1581_551_1648.pngimages/BZ_17_1585_1581_1929_1648.pngJOA評分images/BZ_17_848_1581_1240_1648.pngimages/BZ_17_1240_1581_1585_1648.png7.79±0.95 0.90±0.98 75.73±11.21 9.00±5.04 6.93±2.98 27.53±1.84 7.30±1.21 1.36±1.52 74.04±13.85 16.33±11.94 7.68±3.05 26.64±3.16 0.812 0.060 0.253 0.419 0.547 0.300images/BZ_17_551_1581_848_1648.png7.55±0.81 1.04±0.56 72.27±8.40 8.00±2.04 8.18±2.27 27.72±0.78images/BZ_17_1929_1581_2274_1648.png

2.4 影像評估

CT測量術前、后突出髓核面積結果見表4，三組術后突出髓核面積均較術前顯著減?。≒<0.05），相同時間點三型間突出髓核面積比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表4 三型患者手術前后突出髓核面積（mm2，±s）與比較

表4 三型患者手術前后突出髓核面積（mm2，±s）與比較

images/BZ_17_204_2148_401_2264.pngimages/BZ_17_401_2148_621_2264.pngimages/BZ_17_621_2148_833_2264.pngimages/BZ_17_833_2148_1049_2264.pngimages/BZ_17_1049_2148_1185_2264.pngimages/BZ_17_204_2330_401_2396.png術前P值images/BZ_17_401_2330_621_2396.png147.32±70.15<0.001images/BZ_17_621_2330_833_2396.png125.36±53.67<0.001images/BZ_17_833_2330_1049_2396.png105.05±29.04<0.001images/BZ_17_1049_2330_1185_2396.png0.086

3 討論

極外側型腰椎間盤突出癥表現(xiàn)為劇烈的下肢根性疼痛，除椎間孔擠壓試驗陽性率較高外，缺乏其他針對性陽性體征，診斷主要依靠CT和MRI檢查，但因其突出髓核向椎間孔頭側和椎間孔外移位，常規(guī)MRI和CT由于掃描范圍局限和層厚過大常掃描不到突出髓核，易造成漏診，Montinaro［7］報道誤診率約30%。文獻報道，CT與MRI對極外側型腰椎間盤突出的敏感度無明顯差異［8］，關鍵是斷層掃描范圍要包括整個椎間孔，矢狀面掃描到達椎間盤最外側緣，尤其是薄層掃描，才能提高ELLDH的影像診斷率。本組患者均行全腰椎螺旋CT掃描，應用GE-AW4.4CT影像后處理系統(tǒng)經多平面重建尋找突出間盤的責任靶點，能同步多平面、多角度、全方位顯示突出間盤與神經根的位置關系，能沿出行神經走行從椎管內至椎間孔外全程多平面重建，清晰顯示硬膜囊受壓變形或神經根受壓迂曲，責任靶點周圍的神經根水腫增粗，使突出髓核與受壓神經根的位置關系一目了然［9］。本組有76例患者就診時影像資料未能明確極外側突出為責任椎間盤或責任靶點，后經GE-AW4.4 CT影像后處理系統(tǒng)經多平面重建，確診為極外側型突出。因此，GE-AW4.4 CT影像后處理系統(tǒng)能明確極外側腰椎間盤突出癥的分型，并提高診斷的準確率。

CT分型對脊柱內鏡治療ELLDH手術入路的指導意義：極外側型腰椎間盤突出的CT多平面重建分型，可以根據(jù)突出間盤與出行神經根的位置關系，個性化靶向設計手術入路，規(guī)劃減壓范圍，確保減壓充分、避免髓核殘留。對于常見的腋下型突出，一般采用側后入路，從上關節(jié)突尖的頭側與上位椎板峽部外側緣交界處進行穿刺，穿刺方向對準上位椎體后下緣，對合并椎管內突出壓迫同側甚至對側下行神經根者，只要沒有髂嵴和腹腔臟器的阻擋，可采用正側方入路，先摘除椎管內突出，再后撤到椎間孔處摘除極外側型突出髓核；腹側根前型的極外側突出由于出行根與關節(jié)突腹側的間距變窄，Kambin三角的安全區(qū)狹小，如果采用經Kambin三角內的正側方或側后方直接穿刺勢必會損傷出行神經根，若采用椎間孔成形的方式則需要切除關節(jié)突大量骨質，操作復雜，手術時間長，對關節(jié)結構破壞大，仍存在損傷出行神經根的較大風險，該型若跳出Kambin三角的范圍，采用出行神經腹側的側前方或側后方入路就能避免對出行神經根的擠壓損傷。對于腋下型突出，若存在脫出到椎管內出行根腋下的髓核，穿刺置管方向要朝向頭側傾斜，而同是腋下型突出的椎間孔外脫出髓核可沿神經根走行向尾側移位，穿刺置管方向要朝向尾側傾斜，如果從椎管內的頭側到椎間孔外的尾側都存在壓迫，就要通盤考慮設計穿刺路徑，使頭尾兩個方向都能兼顧，才能做到受壓神經根的全程減壓和避免殘留。對于高髂嵴的L5S1極外側突出，其入路受髂嵴內緣、骶骨翼和關節(jié)突的限制，對于根前腹側型突出需要選擇經髂骨穿刺的側方入路，對于椎間孔外的腋下型突出要選擇穿刺角度接近與水平面垂直的后路穿刺；對椎間孔內及椎管內突出則需要切除L5峽部外側緣和S1上關節(jié)突尖部骨質擴大椎間孔，才能摘除椎管內突出髓核。

對于不同的極外側型突出，根據(jù)其分型和局部的解剖關系應采取不同的手術策略，部分L5S1節(jié)段L5橫突與骶骨翼間距狹小，工作通道很難達到椎間孔的深度，需要先用可視環(huán)鋸、骨鑿等工具切除部分骨質，擴大橫突-骶骨翼間距，再將工作通道放置到位；對于髓核脫出巨大，擠壓出行神經嚴重者，擴張通道或工作套管沒有抵達纖維環(huán)就會擠壓突出髓核繼而刺激神經根造成劇烈疼痛，甚至造成神經損傷，遇此情況，將工作通道放置到椎間孔的背外側，采用OUT→IN技術，先內窺鏡下射頻清理椎間孔周圍的脂肪和韌帶，探及出行根位置，于神經根腋下稍做分離，高張力的髓核組織即會突出到術野內，鉗夾取出髓核后神經刺激癥狀即刻緩解，可將工作套管和內窺鏡逐漸向椎間孔深部和椎管內推進。術中應根據(jù)突出類型和受壓范圍，沿出行根走行全程探查椎間孔內、外或椎管，能避免脫出髓核殘留。對于向椎管內頭側脫出到出行根腋下的髓核，由于上位椎板峽部的限制，內鏡下難以看到和取出，需要將峽部外側緣切除部分骨質擴大椎間孔的頭部才能摘除；而對于椎間孔外側突出，由于避開了骨性結構的限制，脫出髓核活動范圍大，可游離到神經根背側或沿神經根向尾側游離，應根據(jù)CT分型有目標的沿出行根探查以防止脫出髓核遺漏。老年人的極外側突出，由于腰椎退變加重，除了脫出髓核外，來自椎間孔背側的黃韌帶、增生的上關節(jié)突尖部和上位椎體后下緣增生的骨贅也是造成椎間孔狹窄出行神經根受壓的因素，需要一并切除，以擴大椎間孔，對出行神經根270°減壓。本組病例部分患者術后殘留部分根性癥狀，分析原因：一是突出本身壓迫神經嚴重，術后神經功能不能很快恢復；二是由于操作空間局限，術中對出行神經根牽拉、擠壓和射頻消融刺激重，術后神經根水腫，若同時椎間孔減壓不夠充分，則會導致根性癥狀加重；三是少部分患者突出髓核殘留仍壓迫神經根產生癥狀。前兩種情況經應用脫水劑和神經營養(yǎng)藥物治療癥狀均能逐漸緩解或消失，髓核殘留引起癥狀者，應盡快內鏡翻修，也能取得滿意療效。

綜上所述，應用GE-AW4.4圖像后處理系統(tǒng)將極外側型腰椎間盤突出按突出間盤與出行神經根的位置關系進行分型，提高了極外側型腰椎間盤突出診斷的準確性，對于指導手術入路的設計，保證手術的安全性和精準性、提高手術療效具有十分重要的意義。