CT定位內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥10年回顧

關(guān)家文，孫海濤，韓大鵬，張洪濤，馬宗雷，魏帥帥，周大鵬，宮子陽

（武警山東省總隊醫(yī)院特色專業(yè)一科，山東濟南250014）

十幾年來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，手術(shù)方式日新月異，適應(yīng)證不斷拓展。而作為基礎(chǔ)步驟和核心技術(shù)的穿刺定位方法更是研究的焦點，為了提高其質(zhì)量，從最初的C形臂，到G形臂、O形臂、B超、機器人、導航系統(tǒng)等各種定位方法應(yīng)運而生。為了克服透視定位的一些不足，作者在C形臂定位的基礎(chǔ)上探討CT定位技術(shù)［1］，從2012年首次報道“CT定位+內(nèi)窺鏡”技術(shù)至今，經(jīng)過多年的臨床實踐，該技術(shù)日漸成熟并獨具優(yōu)勢［2］，目前采用CT定位的報道和應(yīng)用者已不在少數(shù)［3-12］，為了總結(jié)經(jīng)驗、共同提高，現(xiàn)將2010年6月—2020年6月采用CT定位內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（CT guided endoscopic discectomy,CTED）治療的3 339例腰椎間盤突出癥患者進行回顧總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）腰椎間盤突出癥診斷明確，保守治療無效、痛苦大，具有手術(shù)指征；（2）均為在本院采用CTED；（3）隨訪時間>6個月，末次隨訪健在和隨訪資料完整者。

排除標準：（1）采用內(nèi)鏡治療的脊柱感染、結(jié)核、小關(guān)節(jié)病等非腰椎間盤突出癥患者；（2）采用內(nèi)鏡治療的頸椎間盤突出癥患者；（3）既往有外院內(nèi)鏡手術(shù)史者。

1.2 一般資料

共3 339例，男2 131例，女1 208例，首次手術(shù)時年齡14～93歲，平均（47.79±15.32）歲。雙節(jié)段突出313例，其中僅對癥狀重的責任節(jié)段手術(shù)者224例（歸單純組）；三節(jié)段突出2例，均3次分期手術(shù)；單純椎間盤突出且單節(jié)段手術(shù)者（單純組）2 074例。伴椎體滑脫且該節(jié)段手術(shù)者（滑脫組）138例，其中真性滑脫13例，假性滑脫125例。無椎體滑脫的椎間盤骨化節(jié)段手術(shù)者（骨化組）537例，其中骨化組織未予去除者464例，部分去除者49例，全部去除者24例。無椎體滑脫和椎間盤骨化的伴椎管狹窄節(jié)段手術(shù)者（狹窄組）377例。開放性手術(shù)后復發(fā)者共122例，其中椎間融合手術(shù)鄰近節(jié)段再突出者5例，開窗術(shù)式原節(jié)段復發(fā)（翻修組）者117例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

個性化手術(shù)入路共3 679條，包括因復發(fā)和殘留二次手術(shù)201例，三次手術(shù)21例；雙節(jié)段一次手術(shù)46例、分次手術(shù)43例，三節(jié)段分次手術(shù)2例；因感染二次手術(shù)2例，同節(jié)段一期雙側(cè)入路2例。側(cè)方入路2 902條，包括從前報道中［13］凡是經(jīng)椎間孔的正側(cè)方、側(cè)前、側(cè)后、出口根前的入路和經(jīng)患節(jié)或鄰近節(jié)段直對靶點的入路，其中采用椎間孔成形282條。椎板間入路760條，包括經(jīng)椎板間后患側(cè)囊根間入路、后健側(cè)囊根間入路、后側(cè)根外入路、經(jīng)患節(jié)或鄰近節(jié)段直對靶點入路及椎管側(cè)前壁減壓入路。椎板打洞16條。髂骨打洞1條。

側(cè)方入路一般采用側(cè)臥位，椎板間入路一般采用俯臥位；穿刺點附近粘放定位條貼，TOP像掃描確定責任椎間隙，根據(jù)手術(shù)要求調(diào)整CT機架、以靶點為核心做角度掃描，選擇操作平面并在其上設(shè)計量化手術(shù)入路，標記穿刺點；局部麻醉。皮膚和皮下采用1%鹽酸利多卡因，出口根周圍和椎管內(nèi)采用0.5%鹽酸利多卡因；CT監(jiān)測下采用分段穿刺技術(shù)放置定位針，沿其建立工作通道；患者改半側(cè)臥位，置入內(nèi)鏡和器材，鏡下尋找解剖標志和靶點，去除壓迫因素，射頻止血；術(shù)中評估性CT掃描，用無偽影塑料棒置換出金屬工作通道，CT掃描檢查術(shù)區(qū)，靶點摘除、減壓滿意后結(jié)束手術(shù)。

1.4 評價指標

采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability in?dex,ODI）、日本骨科協(xié)會腰評分（Japanese Orthopae?dic Association,JOA）和Macnab標準評價總體臨床效果。比較單純組、滑脫組、骨化組、狹窄組和翻修組的臨床效果；記錄并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 總體結(jié)果

3 339例患者隨訪6～126個月，平均（68.18±33.42）個月，末次隨訪時間為2020年12月。患者VAS、ODI和JOA評分見表1，隨時間推移，患者VAS和ODI評分顯著減少（P<0.05），而JOA評分顯著增加（P<0.05）。末次隨訪時依據(jù)Macnab標準評價臨床效果：優(yōu)3036例，良152例，可98例，差53例，優(yōu)良率95.47%。

表1 3 339例患者不同時間點VAS、ODI和JOA評分結(jié)果 （±s） 與比較

表1 3 339例患者不同時間點VAS、ODI和JOA評分結(jié)果 （±s） 與比較

images/BZ_12_1302_700_1484_815.pngimages/BZ_12_1484_700_1750_815.pngimages/BZ_12_1750_700_2008_815.pngimages/BZ_12_2008_700_2276_815.pngimages/BZ_12_1302_882_1484_948.pngimages/BZ_12_1484_882_1750_948.pngimages/BZ_12_1750_882_2008_948.pngimages/BZ_12_2008_882_2276_948.pngimages/BZ_12_1302_1014_1484_1081.png術(shù)前末次隨訪images/BZ_12_1484_1014_1750_1081.png7.78±0.71 0.94±1.43images/BZ_12_1750_1014_2008_1081.png78.76±49.96 14.34±16.20images/BZ_12_2008_1014_2276_1081.png8.06±3.26 27.12±3.04

2.2 不同類型分組比較

單純組、滑脫組、骨化組、狹窄組和翻修組患者VAS、ODI和JOA評分見表2。隨時間推移，五組患者VAS和ODI評分顯著減少（P<0.05），而JOA評分顯著增加（P<0.05）。相應(yīng)時間點，單純組、滑脫組、骨化組、狹窄組和翻修組間的VAS、ODI和JOA評分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 五組患者不同時間點VAS、ODI和JOA評分結(jié)果（分，±s）與比較

表2 五組患者不同時間點VAS、ODI和JOA評分結(jié)果（分，±s）與比較

images/BZ_12_204_1198_424_1265.pngVAS評分images/BZ_12_424_1198_646_1265.pngimages/BZ_12_646_1198_946_1265.pngimages/BZ_12_946_1198_1225_1265.pngimages/BZ_12_1225_1198_1514_1265.pngimages/BZ_12_1514_1198_1805_1265.pngimages/BZ_12_1805_1198_2104_1265.pngimages/BZ_12_2104_1198_2276_1265.pngimages/BZ_12_204_1331_424_1397.pngimages/BZ_12_424_1331_646_1397.pngimages/BZ_12_946_1331_1225_1397.pngimages/BZ_12_1225_1331_1514_1397.pngimages/BZ_12_646_1331_946_1397.pngimages/BZ_12_1514_1331_1805_1397.pngimages/BZ_12_1805_1331_2104_1397.pngimages/BZ_12_2104_1331_2276_1397.pngimages/BZ_12_424_1464_646_1530.pngimages/BZ_12_946_1464_1225_1530.pngimages/BZ_12_204_1464_424_1530.pngimages/BZ_12_646_1464_946_1530.pngimages/BZ_12_1225_1464_1514_1530.pngimages/BZ_12_1514_1464_1805_1530.pngimages/BZ_12_1805_1464_2104_1530.pngimages/BZ_12_2104_1464_2276_1530.pngimages/BZ_12_424_1597_646_1663.pngODI評分images/BZ_12_204_1597_424_1663.pngimages/BZ_12_1225_1597_1514_1663.pngimages/BZ_12_1514_1597_1805_1663.pngimages/BZ_12_946_1597_1225_1663.pngimages/BZ_12_646_1597_946_1663.pngimages/BZ_12_1805_1597_2104_1663.pngimages/BZ_12_2104_1597_2276_1663.pngimages/BZ_12_646_1729_946_1796.pngimages/BZ_12_1225_1729_1514_1796.pngimages/BZ_12_204_1729_424_1796.pngimages/BZ_12_1514_1729_1805_1796.pngimages/BZ_12_424_1729_646_1796.pngimages/BZ_12_946_1729_1225_1796.pngimages/BZ_12_1805_1729_2104_1796.pngimages/BZ_12_2104_1729_2276_1796.pngimages/BZ_12_1514_1862_1805_1929.pngimages/BZ_12_204_1862_424_1929.pngimages/BZ_12_424_1862_646_1929.pngimages/BZ_12_646_1862_946_1929.pngimages/BZ_12_1805_1862_2104_1929.pngimages/BZ_12_2104_1862_2276_1929.pngimages/BZ_12_204_1995_424_2061.pngimages/BZ_12_946_1862_1225_1929.png術(shù)前末次隨訪時術(shù)前末次隨訪時術(shù)前末次隨訪時images/BZ_12_1225_1862_1514_1929.png7.80±0.69 0.88±1.46 78.61±40.24 5.93±6.59 8.00±3.28 27.35±2.74images/BZ_12_946_1995_1225_2061.png7.61±0.79 1.91±1.84 75.01±4.56 12.40±16.24 8.45±3.06 25.72±4.19images/BZ_12_1805_1995_2104_2061.pngimages/BZ_12_424_1995_646_2061.png0.275 0.936images/BZ_12_1225_1995_1514_2061.pngJOA評分images/BZ_12_646_1995_946_2061.png7.78±0.57 0.92±1.38 76.26±9.76 7.09±8.84 7.96±3.31 27.00±3.25images/BZ_12_1514_1995_1805_2061.png7.77±0.43 1.07±1.17 75.80±3.26 8.28±10.15 8.23±2.80 26.37±3.72 7.60±0.68 1.70±1.23 76.42±4.85 10.29±14.74 7.65±3.25 26.28±3.69 0.081 0.758 0.177 0.227images/BZ_12_2104_1995_2276_2061.png

2.3 并發(fā)癥

3 339例患者中，椎管內(nèi)高壓癥7例，均為手術(shù)操作進入椎管內(nèi)的患者；硬膜囊損傷12例，其中10例椎板間入路，2例側(cè)方入路；肢體遺留麻木114例；肌力減退者14例，13例側(cè)方入路，1例椎板間入路。其中11例股四頭肌無力，8例1周內(nèi)恢復，3例半年內(nèi)恢復正常。3例足背伸無力，2例1個月內(nèi)恢復，1例遺留足下垂；灼性神經(jīng)痛2例；感染4例；椎管積液12例［14］；下肢深靜脈血栓2例。

至末次隨訪時，因術(shù)后復發(fā)行二次孔鏡手術(shù)177例，157例治愈，20例出現(xiàn)第二次復發(fā)，其中7例改開放手術(shù)治愈，13例行三次孔鏡治愈；影像突出物殘留共240例，其中121例無癥狀，53例帶癥狀出院逐漸康復，未緩解需進一步處理者66例。

3 討論

本院CTED技術(shù)是依靠CT斷層掃描平面完成操作的手術(shù)模式，要點包括：（1）以影像解剖為依據(jù)個性化設(shè)計手術(shù)入路。腰椎間盤突出癥除了復雜多變的類型外，影響手術(shù)入路的諸多相關(guān)因素如髂骨高度、腸道位置、神經(jīng)根走行和椎板間隙等普遍存在解剖差異［15～18］，以個性化破解差異較單一固定的入路更具實用價值；（2）CT監(jiān)測下采用分段穿刺技術(shù)完成定位和工作通道建立；（3）可即時CT掃描，檢查評估手術(shù)情況。該模式的優(yōu)勢：（1）精準、安全和簡單化。借助CT機架的角度調(diào)整和能清晰辨別各種組織的優(yōu)勢，能夠確定最佳操作平面，在其上既能精準設(shè)計出遠離危險組織、接近或直對靶點和盡可能避開骨性組織（特殊患者例外）的入路，又能監(jiān)測穿刺針直觀透明、精準無誤的到達位置；既是安全建立工作通道的保障，也是多數(shù)情況下省略去除骨質(zhì)或關(guān)節(jié)突和尋找靶點的繁瑣，縮短時間，使手術(shù)簡單化的舉措；該優(yōu)勢也最大程度減輕了患者的痛苦；（2）拓寬了適應(yīng)證。CT定位除了能覆蓋C形臂透視所能完成的所有術(shù)式外，也有獨到的應(yīng)用空間，作者原創(chuàng)的后患側(cè)囊根間、后健側(cè)囊根間入路、正側(cè)方入路、側(cè)前方入路、根前入路、椎板打洞、側(cè)前壁減壓等應(yīng)對術(shù)式使得內(nèi)鏡可以治療所有類型和部位的腰椎間盤突出癥；（3）減少了髓核殘留等并發(fā)癥。鏡下操作結(jié)束前的評估性CT掃描可以清晰顯示髓核摘除和椎管減壓等情況，如果發(fā)現(xiàn)遺留問題可繼續(xù)進一步處理；（4）初學者易掌握；（5）手術(shù)操作者避免了X線輻射。

CTED治療腰椎間盤突出癥需要把握的原則如下：（1）要精準診斷：內(nèi)鏡手術(shù)要求術(shù)前診斷明確到“點”即靶點診斷，而不是僅僅滿足于責任節(jié)段；常規(guī)影像檢查存在局限性，與微創(chuàng)手術(shù)的需求存在差距，加之忽視詳細詢問病史和認真全面查體，是導致誤診誤治的常見原因；CT影像后處理系統(tǒng)可以全方位、無死角顯示突出點及其與硬膜囊或神經(jīng)根的關(guān)系，是靶點診斷的最有效手段，結(jié)合“癥狀+體征+影像”三吻合原則一般能做出精準的診斷，對于少數(shù)責任靶點不典型或難以明確者，有時需要借助介入措施；（2）要針對癥狀：影像診斷不等于臨床診斷，手術(shù)的目的是解除癥狀，而不是為了改變影像形態(tài)，況且很多影像表現(xiàn)是與年齡相符合的正常范圍的退行性變表現(xiàn)，應(yīng)有充分的鑒別能力，對其過多的破壞或去除、一味追求影像改變的思路和做法可能有害無益；（3）要分類施治：腰椎間盤突出類型多樣且常合并其他因素，應(yīng)分別對待；對于椎管狹窄類，作者的體會是只要椎管一側(cè)或部分減壓了，就會收到甚至雙側(cè)有效的滿意療效，追求改變所有影像形態(tài)的大范圍手術(shù)值得商討；對于年老體弱、不能承受開放性手術(shù)、癥狀嚴重、保守治療無效的伴有真性椎體滑脫類，內(nèi)鏡單純髓核摘除一般能取得滿意的療效。而伴有假性椎體滑脫類，往往合并小關(guān)節(jié)病，因其與突出壓迫癥狀難以鑒別，應(yīng)先行小關(guān)節(jié)突封閉進行辨別，切莫盲目摘除髓核，導致癥狀加重；（4）優(yōu)選側(cè)方入路：鑒于椎板間入路涉及椎管內(nèi)操作較多，有較高的脊髓高壓、硬膜囊損傷、出血和術(shù)區(qū)積血等風險，在條件允許的情況下，應(yīng)樹立首選側(cè)方入路的理念。