孤立性肺小結(jié)節(jié)的診斷與治療臨床分析

李納

（內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

0 引言

孤立性肺小結(jié)節(jié)是指肺實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)的直徑≤3 cm且影像檢查缺乏典型特征的孤立性結(jié)節(jié)，通常無肺不張、淋巴結(jié)腫大或胸腔積液等病理特征[1]。近些年來隨著HRCT在臨床中的推廣應用，孤立性肺小結(jié)節(jié)在臨床中的檢出率不斷升高，并且在病理組織檢查發(fā)現(xiàn)其惡性病變率也較高，因此盡早診斷和治療是改善患者預后的重要途徑[2]。電視胸腔鏡切除術(shù)在孤立性肺小結(jié)節(jié)臨床診斷與治療中有著較好的應用價值，能夠進一步減小手術(shù)創(chuàng)傷，并提高診斷準確率，避免延誤病情，影響患者的預后結(jié)局[3]。為了總結(jié)孤立性肺小結(jié)節(jié)的診療特點，文章選取2020年1月至2021年1月100例醫(yī)院收治孤立性肺小結(jié)節(jié)患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2020年1月至2021年1月100例醫(yī)院收治孤立性肺小結(jié)節(jié)患者的臨床資料進行回顧性分析，其中有男52例，女48例；年齡為38～63歲，平均為（50.4±4.4）歲；病程為1～11個月，平均為（5.1±0.8）個月；結(jié)節(jié)直徑在1～3 cm，平均為（1.3±0.6）cm。本次研究中僅有12例患者出現(xiàn)咳嗽癥狀，24例患者出現(xiàn)胸痛癥狀，其余患者無明顯癥狀。入選標準：年齡＞18歲，經(jīng)病理組織學檢查確診；患者和家屬均對本次研究知情。排除標準：已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的肺癌患者。

1.2 方法。本次研究術(shù)前主要采取胸部CT以及腫瘤標志物篩查。①CT檢查：本次研究采用德國西門子公司生產(chǎn)的64排螺旋CT掃描儀進行胸部掃描，檢查中指導患者屏氣，層距層厚均為5 mm，掃描范圍為肺尖至膈角，重建層距層厚為1.25 mm。對肺內(nèi)病變興趣部位進行掃描，之后上傳至工作中進行進一步的處理；②腫瘤標志物檢查：腫瘤標志物檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，主要檢測指標為NSE、CYFRA21-1、CEA，本次研究采用羅氏公司生產(chǎn)的自動生化分析儀進行檢測。清晨空腹狀態(tài)下采集5 mL肘靜脈血，之后分離血清后進行檢測，嚴格按照設備及試劑說明書進行操作。電視輔助胸腔鏡手術(shù)方法為：全麻，單肺通氣，采取側(cè)臥位。采取三孔法置入胸腔鏡，在距離結(jié)節(jié)邊緣1～2 cm進行肺楔形切除術(shù)，并行冰凍病理檢查，若為肺癌，需要行肺葉切除術(shù)以及淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。

1.3 觀察指標。分析入選患者診斷結(jié)果與治療結(jié)局。本次研究臨床療效參照WHO的判斷標準，術(shù)后復查病灶被完全切除即為成功，術(shù)后復查病灶殘留則為失敗。以病理學檢查為金標準，隨訪半年觀察惡性結(jié)節(jié)患者的復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用標準差進行表述，兩組均數(shù)計量值采用t值檢驗，計數(shù)資料采用百分比進行統(tǒng)計表述，兩組計數(shù)值采用χ2值檢驗，P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果。本次研究經(jīng)過胸部CT、腫瘤標志物等綜合檢查篩查發(fā)現(xiàn)其中64例為惡性結(jié)節(jié)，36例為良性結(jié)節(jié)；64例惡性結(jié)節(jié)經(jīng)病理組織學診斷均為肺癌；36例良性結(jié)節(jié)經(jīng)病理組織學檢查發(fā)現(xiàn)16例為肺結(jié)核，12例為炎性腫塊、6例為纖維瘤，2例為淋巴瘤。見表1。

表1 本組患者手術(shù)病理檢查結(jié)果

2.2 良惡性病變臨床表現(xiàn)差異。惡性病變的結(jié)節(jié)直徑、分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、血管集束征、鈣化灶高于良性病變（P＜0.05）。見表2。

表2 良惡性病變臨床表現(xiàn)差異

2.3 治療結(jié)果。本組入選患者均行電視輔助胸腔鏡手術(shù)，所有患者均順利完成手術(shù)，成功率為100%，且患者術(shù)后無嚴重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均順利出院。64例肺癌患者隨訪半年未發(fā)現(xiàn)復發(fā)患者，且無患者死亡。

3 討論

孤立性肺小結(jié)節(jié)由于影像學無典型特征，因此在診斷方面存在較大的困難，目前臨床對其診療仍舊存在較大的爭議。臨床醫(yī)學雖然有較多的檢查技術(shù)，但是在孤立性肺小結(jié)節(jié)診斷中仍有較高的誤診率[4]。胸部X線是肺部疾病臨床篩查的常用方法，主要是通過X線片上的病灶形態(tài)、大小、邊緣、密度、有無鈣化灶與空洞影，并結(jié)合患者的臨床資料綜合評估病灶的良惡性，X線片雖然有一定的應用價值，但是其診斷準確率較低，可以作為孤立性肺小結(jié)節(jié)的初步篩查方法[5]。纖維支氣管鏡對于肺部外周病變的檢出率較低，因此其在孤立性肺小結(jié)節(jié)中的無明顯應用價值。PET-CT是肺結(jié)節(jié)無創(chuàng)檢查中檢出率較高的一種方法，但是其也存在一定的假陽性率，這主要是無法較好辨別炎癥腫塊、肉芽腫、結(jié)核病灶與惡性結(jié)節(jié)，且價格較高，無法普及使用[6]。穿刺活檢技術(shù)對于結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷有著較高的診斷價值，但是由于孤立性肺小結(jié)節(jié)的直徑較小，穿刺成功率較低，且屬于一種有創(chuàng)檢查，無法普及應用[7]。因此需要尋找有效的檢查方法。

CT檢查是目前臨床篩查肺部疾病的常用方法，相比于X線來說具有更高的分辨率與掃描速度，對于肺內(nèi)病變有著較高的檢出率，在基層醫(yī)院已經(jīng)得到了推廣使用[8]。胸部CT檢查在肺結(jié)節(jié)臨床診斷中具有較好的應用價值，這主要是由于良性結(jié)節(jié)的CT征象比較容易辨別，良性結(jié)節(jié)形態(tài)通常比較規(guī)整，很少有分葉且邊緣光滑，界限清楚，密度均勻，少有鈣化灶且少有支氣管截斷征，而惡性結(jié)節(jié)CT圖像特征也比較典型，由于生長速度快且各個方向生長速度不均勻因此多有分葉征，同時由于惡性腫瘤存在組織浸潤的特征，因此多存在短毛刺征；惡性結(jié)節(jié)侵犯支氣管因此常見支氣管截斷征，此外病灶內(nèi)纖維瘢痕的存在還會引起胸膜凹陷征[9]。目前CT技術(shù)不斷完善，出現(xiàn)了較多的自動化鑒別技術(shù)，可以利用形態(tài)學算法來區(qū)分肺結(jié)節(jié)，從而提高診斷的準確率，具有較好的應用效果。例如疑似結(jié)節(jié)檢驗算法主要是對完整肺部圖像進行分割，對肺內(nèi)結(jié)節(jié)進行篩選和提取，有助于臨床篩查的準確率。本次研究經(jīng)過胸部CT、腫瘤標志物等綜合檢查篩查發(fā)現(xiàn)其中64例為惡性結(jié)節(jié)，36例為良性結(jié)節(jié)；64例惡性結(jié)節(jié)經(jīng)病理組織學診斷均為肺癌；36例良性結(jié)節(jié)經(jīng)病理組織學檢查發(fā)現(xiàn)16例為肺結(jié)核，12例為炎性腫塊、6例為纖維瘤，2例為淋巴瘤，由此可見術(shù)前CT結(jié)合腫瘤標志物檢查在篩查肺部惡性結(jié)節(jié)中具有較好的應用價值，且與手術(shù)病理組織檢查結(jié)果相比，準確率在100%。

惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)在血液供應以及代謝上存在較大的差異，因此采取增強掃描進行結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷能夠獲得較好的應用效果。腫瘤標志物檢查在肺癌臨床篩查中具有較好的應用價值，尤其是NSE、CYFRA21-1、CEA等指標的聯(lián)合應用，能夠進一步提高肺癌的篩出率，從而讓患者盡早診斷與治療。由于CT是斷層圖像，每層圖像都是從橫斷面來顯示人體組織器官，因此通常包括胸廓外組織、胸廓、肺組織及器官組織、內(nèi)部臟器等，通過CT圖像觀察肺內(nèi)組織比較復雜，因為肺結(jié)節(jié)的分布比較分散，需要準確找到肺結(jié)節(jié)并將其提出來需要一定的時間，在此過程中還需要不斷排除各種干擾因素，然后將肺結(jié)節(jié)提取出來，而單個肺結(jié)節(jié)提取相對簡單。本次研究中惡性病變的結(jié)節(jié)直徑、分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、血管集束征、鈣化灶高于良性病變（P＜0.05），由此可見惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)在CT征象上有較大的差異，可以通過CT征象進行進一步的鑒別區(qū)分。

過去臨床醫(yī)學認為良性肺小結(jié)節(jié)可以采取長期跟蹤觀察，若有異常病變再進行手術(shù)治療。但是目前越來越多的學者認為長期隨訪過程中部分患者的依從性降低而脫離隨訪，導致病灶進展為惡性，錯過最佳治療時機[10]。因此即使是良性病變患者也需要盡早手術(shù)治療，避免癌變風險。目前內(nèi)鏡技術(shù)在肺結(jié)節(jié)診斷治療中表現(xiàn)出較好的應用價值，其能夠有效避免開胸探查造成的創(chuàng)傷，同時有著治療的作用，因此其在孤立性肺小結(jié)節(jié)中具有較高的應用價值[11]。胸腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后疼痛小，有助于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且其具有診療雙重作用，可一次性完成肺內(nèi)結(jié)節(jié)的診斷和治療，減少長期隨訪過程中的多次檢查。該術(shù)式在臨床實驗中表現(xiàn)出較高的安全性，因此近些年來在各大醫(yī)院得到了推廣使用[12]。本組入選患者均行電視輔助胸腔鏡手術(shù)，所有患者均順利完成手術(shù)，成功率為100%，且患者術(shù)后無嚴重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均順利出院。64例肺癌患者隨訪半年未發(fā)現(xiàn)復發(fā)患者，且無患者死亡，由此可見胸腔鏡手術(shù)具有較高的療效與安全性。

胸腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵在于找準病灶，手術(shù)過程中一般位置淺且存在胸膜改變、直徑＞1 cm的小結(jié)節(jié)是比較容易找到的，但是對于位置深、直徑＜1 cm的病灶在術(shù)中查找則有一定的困難。因此術(shù)前需要認真閱讀CT圖像，確定可疑部位，并且術(shù)中需要使用卵圓鉗對可疑區(qū)域進行仔細查找，也可使用卵圓鉗從肺門向可疑區(qū)域沿著邊緣依次推擠，若出現(xiàn)明顯阻擋感則可判斷為結(jié)節(jié)存在。若采取上述措施仍舊無法找到病灶，可以在術(shù)中采用超聲定位來提高肺小結(jié)節(jié)的定位效果。對于術(shù)中冰凍切片確診為肺癌的患者，需要行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。早期診斷與治療能夠進一步改善患者的預后結(jié)局，減少患者復發(fā)率以及死亡率，具有較好的應用價值。

綜上所述，孤立性肺小結(jié)節(jié)中以惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率較高，電視輔助胸腔鏡手術(shù)在其診斷與治療中具有較好的應用價值。