股骨近端重建聯(lián)合加長(zhǎng)柄假體關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡患者不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床效果分析

洪賓，徐會(huì)云，褚開(kāi)偉

（金寨縣人民醫(yī)院，安徽 金寨 237300）

0 引言

隨著年齡的增加，鈣質(zhì)流失加速，老年患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐漸增加，在所有骨折類型中股骨粗隆間骨折即為臨床上高齡患者中比較常見(jiàn)的一種。目前對(duì)于此類骨折常用的治療方案即為利用髓內(nèi)釘固定或是髓外固定，但是由于多數(shù)高齡患者骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，而且一般會(huì)合并患有諸如高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科基礎(chǔ)病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)固定時(shí)失敗的風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其是對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者出現(xiàn)斷釘、斷板、松動(dòng)等并發(fā)癥的機(jī)率也較高[1]。本次研究對(duì)27例此類患者采取了股骨近端重建聯(lián)合加長(zhǎng)柄假體關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，取得了較為理想的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本次研究共計(jì)納入研究對(duì)象27例，均為2019年1月至2021年6月金寨縣人民醫(yī)院收治的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的高齡患者?；颊吣挲g70～95歲，平均（74.36±3.21）歲，其中男12例，女15例，骨折分型：Ⅲ型9例，Ⅳ型6例，Ⅴ型12例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血傾向的患者以及合并嚴(yán)重臟器功能衰竭者。

1.2 研究方法。患者入院后均對(duì)其患肢進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動(dòng)，完善術(shù)前常規(guī)檢查。評(píng)估患者身體狀況，對(duì)其心臟病、高血壓、高血糖等情況進(jìn)行必要的糾正，如有需要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師以及麻醉科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前會(huì)診評(píng)估病情[2]。手術(shù)前根據(jù)患者的具體情況為其進(jìn)行腰麻或是連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉后輔助患者擺成向健側(cè)臥位，患側(cè)在上并固定在固定床上，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾置單，在患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)以股骨大粗隆為中心行一弧形切口并將遠(yuǎn)端適當(dāng)延長(zhǎng)，切斷外旋肌群，顯露股骨大小粗隆，將關(guān)節(jié)囊T形切開(kāi)后利用擺鋸從小轉(zhuǎn)子上方1 cm處將股骨頸截?cái)嗳〕龉晒穷^，復(fù)位股骨近端骨折，取2～3枚直徑為1.5～2 mm的克氏針順股骨大粗隆骨折線方向打入，在此操作過(guò)程中需要注意的是不可突穿刺到髓腔，如有必要可以先進(jìn)行擴(kuò)髓[3]。然后再用直徑為1 mm的鋼絲用“8”字張力帶固定法進(jìn)行加壓固定大粗隆，根據(jù)骨折情況行股骨近端骨折重建，可用多枚鋼絲固定股骨近端骨折，固定牢靠后將患肢充份內(nèi)旋，使用開(kāi)口器在靠近股骨外側(cè)壁處行一開(kāi)口，再用鉸刀進(jìn)行擴(kuò)髓，此過(guò)程需要注意調(diào)整股骨前傾角度，若小轉(zhuǎn)子復(fù)位良好可將其后內(nèi)側(cè)緣做為參照，如果小轉(zhuǎn)子已粉碎無(wú)法做為參照時(shí)可參考同側(cè)股骨通髁線，使假體柄的外側(cè)緣與同側(cè)骨通髁線保持平行即可，擴(kuò)髓合適大小后在髓腔內(nèi)安裝加長(zhǎng)股骨假體柄試模，當(dāng)股骨柄的頂端與大粗隆頂點(diǎn)在同一水平線上時(shí)即提示插入深度合適，試模后確定球頭和假體柄大小，然后安裝真柄和股骨雙動(dòng)頭，確認(rèn)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)均無(wú)異常后沖洗切口并放置引流管，盡量對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行縫合以防止關(guān)節(jié)脫位[4]，最后逐層縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后規(guī)范使用抗生素預(yù)防感染，常規(guī)術(shù)后抗凝、止痛，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，于術(shù)后24～48 h拔引流管，術(shù)后6 h麻醉消退后開(kāi)始即進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌主動(dòng)收縮練習(xí)，預(yù)防雙下肢深靜脈血栓，做到無(wú)痛、無(wú)栓、無(wú)血、無(wú)菌管理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察并記錄患者術(shù)前手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后所有患者均隨訪（18.45±1.55）個(gè)月，比較治療前以及末次隨訪時(shí)患者的Harris評(píng)分變化情況，采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，此量表滿分為100分，得分越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)處理：SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件；資料描述：計(jì)數(shù)資料為（n%），計(jì)量資料為（±s）；差異檢驗(yàn)：計(jì)數(shù)資料為χ2，計(jì)量資料為t；統(tǒng)計(jì)學(xué)意義判定標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 觀察并記錄患者術(shù)前手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。如表1所示。

表1 觀察并記錄患者術(shù)前手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 比較治療前以及末次隨訪時(shí)患者的Harris評(píng)分變化情況。如表2所示，末次隨訪時(shí)患者的Harris評(píng)分明顯優(yōu)于治療前。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 比較治療前以及末次隨訪時(shí)患者的Harris評(píng)分變化情況(分)

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折是嚴(yán)重的威脅老年群體生命安全的創(chuàng)傷性疾病，而粗隆間骨折也一直是比較困擾臨床醫(yī)師的一種類型，尤其是不穩(wěn)定型骨折更是占髖關(guān)節(jié)骨折中的百分之五十左右，臨床上對(duì)于此類型骨折患者選擇何種治療方案對(duì)患者的預(yù)后起著非常大的影響。

而保守治療患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的肺感染、褥瘡等并發(fā)癥導(dǎo)致患者病死、或致殘的風(fēng)險(xiǎn)亦非常高。為了降低此類患者的病死率，臨床上更加傾向于采取手術(shù)的干預(yù)措施，相對(duì)而言通過(guò)手術(shù)治療可以加速患者的離床時(shí)間。目前普遍認(rèn)為首選治療方案即為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但是此術(shù)式對(duì)于高齡患者而言術(shù)后合并多種并發(fā)癥的機(jī)率較大，另外此術(shù)式對(duì)于較為嚴(yán)重的不穩(wěn)定型粗隆間骨折的臨床效果也不夠理想，主要缺點(diǎn)在于對(duì)于骨折處固定不夠穩(wěn)定，臨床上經(jīng)常有鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)等情況發(fā)生。近幾年，隨著人工關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)的理念不斷進(jìn)步，人工關(guān)節(jié)材料的持續(xù)改進(jìn)，越來(lái)越多的醫(yī)師和患者選擇了關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)進(jìn)行治療并取得了較為滿意的治療效果，目前已經(jīng)是內(nèi)固定治療術(shù)以外的重要補(bǔ)充治療方案，而且對(duì)于內(nèi)固定術(shù)治療失敗的患者而言，人工關(guān)節(jié)置換也是目前唯一的補(bǔ)救性治療措施。此種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于患者術(shù)后早期就能夠下地活動(dòng)，對(duì)于骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重和基礎(chǔ)病多的高齡患者來(lái)講此種術(shù)式也能夠降低骨不連、髖內(nèi)翻、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率[5]，因此越來(lái)越多的專家學(xué)者們認(rèn)為對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者可采取此方案進(jìn)行治療。

近幾年，我院對(duì)于高齡股骨隆間骨折患者也在不斷嘗試應(yīng)用此治療方案進(jìn)行治療并取得了令人滿意的治療效果，本次研究中納入的27例研究對(duì)象中，其術(shù)前平均等待時(shí)間在（4.11±1.37）d，患者術(shù)前等待期間主要是對(duì)其基礎(chǔ)病進(jìn)行干預(yù)，老年患者在入院時(shí)一般都會(huì)伴有高血糖、高血壓、肺內(nèi)感染等基礎(chǔ)疾病，在內(nèi)科治療的時(shí)間導(dǎo)致了其等待時(shí)間延長(zhǎng)。這27例高齡不穩(wěn)定型骨粗隆骨折患者均采取了股骨近端重建與加長(zhǎng)柄假體關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合的治療方案，利用生物型股骨加長(zhǎng)柄能夠起到良好的中心髓內(nèi)固定作用，而且假體與骨組織間密切骨長(zhǎng)入，在活動(dòng)時(shí)亦不會(huì)產(chǎn)生任何細(xì)微的活動(dòng)，這樣就為術(shù)后患者早日下床鍛煉奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，也能夠有效預(yù)防假體下沉的情況發(fā)生。同時(shí)生物型加長(zhǎng)柄促使人工關(guān)節(jié)與股骨能夠完美的融為一體，在活動(dòng)時(shí)會(huì)將壓力從假體近端轉(zhuǎn)移到股骨的遠(yuǎn)端，這樣就使得患者關(guān)節(jié)負(fù)重能力得以增強(qiáng)。與傳統(tǒng)的內(nèi)固定術(shù)相比較而言，該手術(shù)方案可以降低由于內(nèi)固定不穩(wěn)定而導(dǎo)致的各類風(fēng)險(xiǎn)事件以及并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)患者術(shù)后也能夠早日下床活動(dòng)，避免了因長(zhǎng)期臥床而造成的各種并發(fā)癥。從結(jié)果中我們能夠見(jiàn)到，術(shù)后患者恢復(fù)效果較好，術(shù)后平均（8.24±2.87）d患者即可下床活動(dòng)，而即往統(tǒng)計(jì)資料顯示傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)患者平均需要60～90 d方可下床進(jìn)行功能訓(xùn)練，與其相比較而言此手術(shù)方案明顯縮短了患者的臥床時(shí)間，這樣就可明顯降低由于長(zhǎng)時(shí)間臥床造成的各種并發(fā)癥，此次納入研究的27例患者中，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的有2例（7.41%），出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染的有1例（3.70%），通過(guò)積極的對(duì)癥治療以及抗感染治療后其肺部感染以及泌尿系統(tǒng)感染的情況均得以治愈。另外，還有1例（3.70%）患者出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓的情況，為其使用了低分子肝素進(jìn)行融栓治療后栓子也全部消失，沒(méi)有發(fā)生因并發(fā)癥死亡的不良事件。所有患者經(jīng)為期（18.45±1.55）個(gè)月的隨訪，通過(guò)X線復(fù)查可見(jiàn)，其假體位置以及骨折復(fù)位效果均達(dá)到了良好，未發(fā)生假體松動(dòng)、下沉和內(nèi)固定失敗的不良情況。而且其Harris評(píng)分結(jié)果照比治療前亦得到了明顯的提高。提示了此術(shù)治療方案的可行性。

關(guān)于股骨近端重建聯(lián)合加長(zhǎng)柄假體關(guān)節(jié)置換術(shù)的適用范圍，我們認(rèn)為可以從以下幾點(diǎn)考慮：

（1）年齡，此術(shù)式適用于超過(guò)70歲的高齡群體以及合并患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥的患者，這是由于年輕群體的骨質(zhì)條件通常較為理想，為了減少人工關(guān)節(jié)翻修的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于年輕群體均應(yīng)采取內(nèi)固定治療術(shù)。

（2）術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行CT檢查，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)骨折類型進(jìn)行分型，Ⅰ型和Ⅱ型粗隆間骨折患者采取髓內(nèi)固定即可。而對(duì)于Ⅲ型以上的股骨粗隆間骨折患者則可以考慮采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。

（3）部分患者由于身體情況比較虛弱所致其日常行走就極少，肌力也較差，對(duì)于此類患者則應(yīng)慎重考慮手術(shù)方案，因?yàn)槠浼×Σ缓?，采取關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后其假體發(fā)生脫位的風(fēng)險(xiǎn)極高[6]。

（4）在骨折前即患有股骨頭壞死或是嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)炎癥的患者則可優(yōu)先考慮選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

雖然利用此治療方案對(duì)高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者有著較為理想的治療效果，但是該治療方案中也存在著諸多不足，應(yīng)引起臨床的重視。第一點(diǎn)即為術(shù)后感染，雖然從理論上來(lái)講任何手術(shù)都可能出現(xiàn)術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，但是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后一旦出現(xiàn)感染的危險(xiǎn)則更高，而導(dǎo)致術(shù)后感染的因素主要有患者自身因素（即免疫功能、激素水平以及血糖指標(biāo)等因素）和醫(yī)院感染因素（比如沒(méi)有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則等），因此在圍手術(shù)期對(duì)預(yù)防感染的工作要落實(shí)到位。第二點(diǎn)則是術(shù)后脫位，患者髖部的肌肉出現(xiàn)萎肌、關(guān)節(jié)囊松馳、施術(shù)醫(yī)師自身的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)時(shí)入路的選擇等都會(huì)造成人工關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位，雖然多數(shù)脫位的現(xiàn)象都可以通過(guò)手法將其復(fù)位，但是仍有少數(shù)患者不得不再次進(jìn)行手術(shù)治療將其復(fù)位。第三點(diǎn)則是假體周圍骨折，分析此原因與施術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)或是假體松動(dòng)等原因有關(guān)，一旦出現(xiàn)此種情況以后處理起來(lái)難度較大，手術(shù)治療是此情況的首選方案。第四點(diǎn)即為置換術(shù)后患者雙側(cè)下肢不等長(zhǎng)，此現(xiàn)象在臨床上非常多見(jiàn)，為了降低此種情況發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，需要施術(shù)者不斷學(xué)習(xí)、提高自身業(yè)務(wù)水平、選擇恰當(dāng)?shù)臏y(cè)量方法。第五點(diǎn)則是術(shù)后并合發(fā)生下肢深靜脈血栓，有研究稱此類手術(shù)患者術(shù)后合并發(fā)生下肢深靜脈血栓的機(jī)率可高達(dá)32%～64%，這其中還會(huì)有將近5%的患者合并出現(xiàn)肺栓塞，給患者的生命安全造成威脅。

綜上可見(jiàn)，對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的高齡患者而言采取股骨近端重建聯(lián)合加長(zhǎng)柄假體關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療方案，只要做好術(shù)前評(píng)估，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)和技巧，術(shù)后早期活動(dòng)，做到無(wú)菌、無(wú)血、無(wú)栓、無(wú)痛，患者安全性較好，能降低死亡率，能夠顯著改善其髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量和滿意度。