子午流注擇時(shí)中藥熏洗治療腦卒中肩手綜合征效果觀察

江月卿 鐘雯 程曉丹

中風(fēng)后肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）指腦血管病后并發(fā)的以肩部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙及同側(cè)手、腕疼痛和肢體運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD），亦是自主神經(jīng)系統(tǒng)對于創(chuàng)傷所做出的異常反應(yīng)的結(jié)果[1]。該病是腦血管病變后的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率為12.5%～70%[2]。一般發(fā)生于腦卒中后15～90 d，以患側(cè)上肢疼痛、患手腫脹和皮膚改變、肩關(guān)節(jié)半脫位及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者偏癱肢體的康復(fù)。如果不予以治療，隨著病程延長，將導(dǎo)致患者永久性手及手指畸形，使手的功能全部喪失。我國SHS的發(fā)病率很高，但是目前為止沒有特異性治療方法，主要采取中西醫(yī)結(jié)合綜合性治療方法[3]。本科對腦卒中后肩手綜合征患者進(jìn)行中藥熏洗，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月-2018年3月在腦病科及康復(fù)科住院的意識(shí)清醒、生命體征平穩(wěn)的腦卒中肩手綜合征患者120例，肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國康復(fù)研究中心制定的肩手綜合征診斷要點(diǎn)：單側(cè)肩手痛，皮膚潮紅，皮溫上升，手指屈曲受限，局部無外傷，感染的證據(jù)，也無周圍血管疾病的證據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡55～70歲；（2）西醫(yī)診斷符合文獻(xiàn)[4]1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合文獻(xiàn)[5]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研小組制訂的《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診的初發(fā)缺血性腦卒中。（3）符合閆樹旭等[6]關(guān)于腦卒中后肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）生命體征平穩(wěn)，無意識(shí)障礙，配合查體。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途接受其他相關(guān)治療，可影響本研究的觀察指標(biāo)。（2）中風(fēng)前有肩手綜合征、嚴(yán)重的肩周炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。（3）合并嚴(yán)重的心血管、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或其他疾病正處在急性期。（4）上肢皮膚嚴(yán)重破損不適合中藥熏洗。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為A組、B組、C組，A組為對照組，B組為試驗(yàn)組1，C組為試驗(yàn)組2，每組40例。A組男17例，女23例，平均年齡（63.02±5.22）歲；B組男20例，女20例，平均年齡（61.17±5.19）歲；C組男27例，女14例，平均年齡（62.11±5.16）歲，三組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺⑼ㄟ^倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

A組為對照組，給予腦卒中的常規(guī)護(hù)理，包括控制血糖血壓、抗凝、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，進(jìn)行心理干預(yù)同時(shí)配合康復(fù)護(hù)理，由固定的護(hù)理人員進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉，如良肢位的擺放，Bobath療法，肩關(guān)節(jié)肌肉的放松，保持肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)度，進(jìn)行各個(gè)方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，每周6次，連續(xù)3周。B組為試驗(yàn)組1，在A組的基礎(chǔ)護(hù)理上進(jìn)行中藥熏洗，選用本科室自制的中藥湯方：防己黃芪湯，組成為：防己15 g，黃芪20 g，甘草（炒）6 g，白術(shù)12 g。1次/d，熏洗時(shí)間在上午9-11時(shí)，熏洗患側(cè)上肢，溫度控制在40 ℃左右，以患者感到舒適為度，每次時(shí)間控制在30 min左右，1劑/d，每周6次，連續(xù)3周。C組為試驗(yàn)組2，在A組的基礎(chǔ)上根據(jù)子午流注理論進(jìn)行定時(shí)中藥熏洗，選用本科室自制的中藥湯方：防己黃芪湯，選擇每日的亥時(shí)（21-23時(shí)，為方便治療取21時(shí)）進(jìn)行中藥熏洗，熏洗患側(cè)上肢，溫度控制在40 ℃左右，以患者感到舒適為度，每次時(shí)間控制在30 min左右，1劑/d，每周6次，連續(xù)3周后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛程度 運(yùn)用長海痛尺觀察腦卒中肩手綜合征患者治療前后疼痛程度：將疼痛劃分為0～10分，其中0～1分為無痛；1.1～3.0分為輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；3.1～5.0分中度疼痛，輕度影響睡眠，需要用止痛藥；5.1～7.0分重度疼痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；7.1～9.0分劇烈疼痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀。9.1～10.0分，無法忍受，嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位[7]。

1.3.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能評定 采用改良Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評分（FMA）評定治療前后患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍及疼痛程度，滿分為66分，0～22分為上肢運(yùn)動(dòng)功能重度障礙，23～44分為上肢運(yùn)動(dòng)功能中度障礙，45～66為上肢運(yùn)動(dòng)功能輕度障礙。

1.3.3 日常生活活動(dòng)能力 評分采用Barthel指數(shù)評估量表，總分為100分，重度障礙≤40分；41～60為中度障礙；61～100為輕度障礙。

1.3.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：關(guān)節(jié)疼痛消失，主動(dòng)、被動(dòng)關(guān)節(jié)疼痛消失，主動(dòng)活動(dòng)達(dá)正常范圍，無痛感，水腫消失，手無肌肉萎縮；顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，水腫基本消失，手的小肌肉萎縮不明顯；有效：關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，仍有水腫，手的小肌肉萎縮不明顯；無效：癥狀無改善，疼痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍同治療前，肌肉萎縮逐漸加重[8]。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布者，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用F/t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，各組間比較采用兩兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組、B組、C組腦卒中肩手綜合征患者治療前后FMA評分及生活活動(dòng)能力評分增高，長海痛尺評分降低，C組在改善患者患肢疼痛、功能障礙和提高生活活動(dòng)能力方面均優(yōu)于A組及B組（P＜0.05），見表1、表2和表3；三組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表1 三組治療前后長海痛尺比較 [分，（±s）]

表1 三組治療前后長海痛尺比較 [分，（±s）]

注：t1、P1值表示A組與B組相比；t2、P2值表示A組與C組相比；t3、P3值表示B組與C組相比。

組別 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)組（n=4 0） 7.6 0±0.9 3 5.3 3±0.8 0 1 1.7 0 3 1 0.0 0 0 1 B組（n=4 0） 7.3 8±0.8 4 3.7 3±0.7 2 2 0.8 6 5 7 0.0 0 0 1 C組（n=4 0） 7.5 3±0.8 2 2.4 0±1.0 6 2 4.2 1 0 0 0.0 0 0 1 t 1值 1.1 1 0 3 9.4 0 2 0 P 1值 0.2 7 0 3 0.0 0 0 1 t 2值 0.3 5 7 1 1 3.9 5 4 0 P 2值 0.7 2 2 0 0.0 0 0 1 t 3值 0.8 0 8 2 6.5 6 4 4 P 3值 0.4 2 1 5 0.0 0 0 1

表2 三組治療前后FMA評分比較 [分，（±s）]

表2 三組治療前后FMA評分比較 [分，（±s）]

注：t1、P1值表示A組與B組相比；t2、P2值表示A組與C組相比；t3、P3值表示B組與C組相比。

組別 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)組（n=4 0） 3 5.0 8±1.9 7 3 9.5 5±1.4 5 1 1.5 5 7 5 0.0 0 0 1 B組（n=4 0） 3 5.6 5±2.1 9 4 3.6 3±1.8 1 1 7.7 6 3 8 0.0 0 0 1 C組（n=4 0） 3 5.4 0±2.0 6 5 2.8 3±1.4 1 4 4.1 5 9 5 0.0 0 0 1 t 1值 1.2 2 3 8 1 1.1 2 6 4 P 1值 0.2 2 4 7 0.0 0 0 1 t 2值 0.7 1 0 0 4 1.5 2 7 4 P 2值 0.4 7 9 8 0.0 0 0 1 t 3值 0.5 2 5 9 2 5.3 6 0 1 P 3值 0.6 0 0 5 0.0 0 0 1

表3 三組治療前后日常生活能力比較 [分，（±s）]

表3 三組治療前后日常生活能力比較 [分，（±s）]

注：t1、P1值表示A組與B組相比；t2、P2值表示A組與C組相比；t3、P3值表示B組與C組相比。

組別 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)組（n=40） 56.63±2.37 69.13±2.75 21.776 7 0.000 1 B組（n=40） 57.63±4.11 74.00±3.96 18.140 3 0.000 1 C組（n=40） 56.38±4.93 77.63±7.07 15.592 8 0.000 1 t1值 1.333 1 6.388 6 P1值 0.186 4 0.000 1 t2值 0.289 1 7.086 6 P2值 0.773 3 0.000 1 t3值 1.231 7 2.833 1 P3值 0.221 8 0.005 9

表4 三組臨床療效比較

3 討論

SHS屬于中醫(yī)“痹癥”的范疇，但因其繼發(fā)于腦卒中后，因此又有別于單純的風(fēng)寒濕邪為患的痹癥。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后的肩手綜合征的基本病因病機(jī)為年老體弱，臟腑失調(diào)，引起氣血虧虛，加上中風(fēng)后肢體偏癱少動(dòng)，氣血運(yùn)行不暢，最終導(dǎo)致脾虛生痰，淤血，風(fēng)寒濕邪亦可乘虛而入。本病病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，在“本”為臟腑功能失調(diào)引起的氣虛血少，在“標(biāo)”為氣滯血瘀、脈道不利所致的營衛(wèi)失調(diào)，屬氣虛血瘀、絡(luò)阻不通之證。三焦通行元?dú)?，運(yùn)行水液。三焦不通或運(yùn)行不暢，則元?dú)馓撊?，?dǎo)致全身或某部位氣虛現(xiàn)象。三焦水道不利，則水液代謝不暢，出現(xiàn)痰飲、水腫等現(xiàn)象。三焦中包含心肺，主輸布?xì)庋?，三焦不通，則氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)淤血等現(xiàn)象。中醫(yī)辨證施護(hù)SHS時(shí)，必須重視活血化瘀[9]。

腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，不同領(lǐng)域?qū)W者對該病的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)存在不同觀點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特異性的治療方法，臨床治療是多學(xué)科多種方法綜合的效果[10]。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病與腦血管急性發(fā)作影響到運(yùn)動(dòng)中樞前方的血管中樞，血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹引發(fā)患者的神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣等導(dǎo)致的血管運(yùn)動(dòng)性異常，從而引發(fā)關(guān)節(jié)退行性病變，造成血管神經(jīng)反射異常等[11]。目前主要提倡預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，以減輕水腫，緩解疼痛和僵硬，改善肢體功能，防止肌肉萎縮為主[10]。中藥熏洗的作用是利用藥物通過皮膚孔竅、腧穴等部位，深入腠理、臟腑各部位，直接吸收，輸布全身，以發(fā)揮其藥理作用，以緩解患者肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利、皮膚瘙癢等癥狀。選用自制的防己黃芪湯，具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、止痛的功效，可有效減輕SHS的水腫、疼痛等問題，延緩SHS的發(fā)展。

子午學(xué)說認(rèn)為人體十二經(jīng)脈對應(yīng)每日的十二個(gè)時(shí)辰，氣血的盛衰變化是根據(jù)晝夜陰陽二氣的消長而變化的，治療疾病時(shí)瀉則乘其盛，補(bǔ)則隨其去[12]。手少陽三焦經(jīng)起于小指之端，上出兩指之間，循手表腕，出臂外兩骨之間，向上通過肩部，交出足少陽經(jīng)的后面，進(jìn)入缺盆，分布于膻中，散絡(luò)于心包，通過膈肌。手少陽三焦經(jīng)的走向很大一部分是位于肩手綜合征的發(fā)病部位內(nèi)，選擇手少陽三焦經(jīng)當(dāng)令的亥時(shí)進(jìn)行中醫(yī)熏洗以達(dá)到更好的益氣活血通絡(luò)之效。

本文經(jīng)試驗(yàn)后三組腦卒中肩手綜合征患者FMA評分及生活自理能力評分增高，長海痛尺評分降低，試驗(yàn)組2組在改善患者患肢疼痛、功能障礙和提高生活自理能力方面均優(yōu)于對照組及試驗(yàn)組1組（P＜0.05）；三組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），采用擇時(shí)中藥熏洗，能有效改善患者的肢體水腫、疼痛的運(yùn)動(dòng)功能，為治療護(hù)理SHS開創(chuàng)新的簡單、有效的途徑。

綜上所述，腦卒中后肩手綜合征發(fā)病率高，并無特異性治療方案，直接影響患者癱瘓上肢功能的恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家屬和社會(huì)帶來了很大的負(fù)擔(dān)，應(yīng)用擇時(shí)中藥熏洗，能有效改善患者的肢體水腫、疼痛的運(yùn)動(dòng)功能，提高臨床治愈率，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。