未返崗中青年腦卒中患者重返工作準(zhǔn)備度的影響因素研究

趙夢(mèng)璐 王愛(ài)敏

近年來(lái)我國(guó)腦卒中發(fā)病日趨年輕化，《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2019》數(shù)據(jù)顯示，2012-2016年中青年腦卒中患者超過(guò)全部發(fā)病人群的66.6%，卒中后疾病負(fù)擔(dān)呈爆發(fā)式增長(zhǎng)[1]。中青年正處于職業(yè)生涯的重要階段，是社會(huì)的主要?jiǎng)趧?dòng)力群體和國(guó)家的中堅(jiān)力量，患病后被迫離開(kāi)工作崗位，對(duì)其生活質(zhì)量和自尊水平產(chǎn)生極大影響，同時(shí)由于患者生產(chǎn)力的喪失為家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。研究表明，患者在重返工作過(guò)程中面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，且不能成功重返工作與許多負(fù)面的健康結(jié)局相關(guān)，比如心臟病、抑郁、應(yīng)對(duì)能力差及較高的死亡率[3]。成功返崗表明患者不僅有能力維持日?；顒?dòng)，還可以承擔(dān)一定的社會(huì)責(zé)任[4]。因此加拿大學(xué)者Franche提出重返工作準(zhǔn)備度（readiness for return-to-work）這一概念，用于衡量患病前擔(dān)任一定工作職務(wù)的患者，因患病離職后，重新回到工作崗位這一行為轉(zhuǎn)變的準(zhǔn)備情況[5]。重返工作準(zhǔn)備度基于個(gè)體行為改變動(dòng)機(jī)的階段變化模型，準(zhǔn)確測(cè)量并提升準(zhǔn)備度水平可以促進(jìn)患者完成患病狀態(tài)向工作狀態(tài)的轉(zhuǎn)變。目前，該領(lǐng)域研究主要關(guān)注患者自我報(bào)告重返工作情況，未見(jiàn)關(guān)于重返工作準(zhǔn)備度的相關(guān)報(bào)道。因此，本研究旨在對(duì)未返崗中青年腦卒中患者的重返工作準(zhǔn)備度進(jìn)行調(diào)查，分析相關(guān)影響因素，為制定可以滿(mǎn)足患者對(duì)職業(yè)支持需求的預(yù)期康復(fù)護(hù)理服務(wù)計(jì)劃提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法，選擇2020年6-10月入住青島市某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的離職中青年腦卒中患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)磁共振（MRI）或顱腦CT確診為腦卒中，非急性期，具有正常的言語(yǔ)理解能力；②根據(jù)法定退休年齡確定納入范圍：男性年齡≤60歲，女性年齡≤55歲；③患者對(duì)本研究知情同意并自愿參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙或患有精神疾病無(wú)法配合調(diào)查；②患有嚴(yán)重軀體疾病或其他腦血管疾病如帕金森等；③主訴視力、聽(tīng)力嚴(yán)重受損。有效調(diào)查159例，男93例，女66例；腦梗死105例，腦出血54例；文化程度初中及以下40例，高中或中專(zhuān)57例，大專(zhuān)及以上62例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 研究人員自行編制，問(wèn)卷?xiàng)l目包括年齡、性別、民族、文化程度、醫(yī)療支付方式、居住方式、家庭人均月收入、工作性質(zhì)、腦卒中性質(zhì)以及是否接受職業(yè)康復(fù)治療。

1.2.1.2 重返工作準(zhǔn)備度量表 重返工作準(zhǔn)備度量表（readiness for return-to-work scale，RRTW）由加拿大學(xué)者Franche等[6]研制，經(jīng)曹慧麗等[7]翻譯修訂，用于測(cè)量患者的重返工作準(zhǔn)備度水平。針對(duì)尚未返崗的人群共4個(gè)維度13個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，從“十分不同意”至“十分同意”依次計(jì)1～5分。參照源量表的評(píng)分系統(tǒng)，針對(duì)未返崗的患者，將前意向階段和意向階段劃分為低準(zhǔn)備度，行動(dòng)準(zhǔn)備-自我評(píng)估階段和行動(dòng)準(zhǔn)備-行動(dòng)階段劃分為高準(zhǔn)備度。本研究中，量表各維度的 Cronbach’sα 系數(shù)為 0.753～0.843。

1.2.1.3 腦卒中患者病恥感量表 腦卒中患者病恥感量表（stroke stigma scale）由朱敏芳[8]編制修訂，量表包含軀體障礙、社會(huì)交往、受歧視經(jīng)歷和自我感受4個(gè)維度，共16個(gè)條目，從“從不”至“總是”依次計(jì)1～5分，得分越高表明病恥感越強(qiáng)，本研究中，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.916。

1.2.1.4 腦卒中知識(shí)問(wèn)卷 腦卒中知識(shí)問(wèn)卷（stroke knowledge questionnaire）由張小培等[9]設(shè)計(jì)，包括生活起居、運(yùn)動(dòng)、飲食、危險(xiǎn)因素、服藥、血壓監(jiān)測(cè)、卒中征兆、卒中處理8個(gè)維度、36個(gè)條目。每個(gè)條目設(shè)知道、不知道兩個(gè)答案，“知道”計(jì)1分，“不知道”計(jì)0分，得分越高，患者卒中相關(guān)知識(shí)水平就越高。本研究中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.79。

1.2.1.5 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（modified barthel index） 日常生活活動(dòng)（activity of daily living，ADL）使用改良Barthel指數(shù)判定，包括10個(gè)條目，根據(jù)完全依賴(lài)至完全獨(dú)立的程度得分，總分為100分。改良版Barthel指數(shù)將依賴(lài)程度分為5個(gè)等級(jí)，分為是獨(dú)立、輕度依賴(lài)、中度依賴(lài)、重度依賴(lài)、完全依賴(lài)，本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為 0.866～0.997。

1.2.2 調(diào)查方法 經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，采用問(wèn)卷調(diào)查法收集資料。研究人員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向患者及家屬講解調(diào)查目的和問(wèn)卷填寫(xiě)注意事項(xiàng)，待其充分理解并同意后進(jìn)行填寫(xiě)。問(wèn)卷填寫(xiě)完成，調(diào)查人員當(dāng)場(chǎng)回收后檢查問(wèn)卷填寫(xiě)的完整性，詢(xún)問(wèn)模糊項(xiàng)及空缺項(xiàng)，答疑之后進(jìn)行補(bǔ)充，保證問(wèn)卷的真實(shí)性和完整性。發(fā)放問(wèn)卷180份，回收可使用問(wèn)卷168份，剔除重復(fù)處于三個(gè)及以上準(zhǔn)備度階段的問(wèn)卷9份，最終有效問(wèn)卷為159份，有效率為88.33%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件對(duì)獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；通過(guò)Logistic回歸分析影響重返工作準(zhǔn)備度的獨(dú)立影響因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 未返崗中青年腦卒中患者重返工作準(zhǔn)備度所在維度分布情況

重返工作準(zhǔn)備度僅計(jì)算各維度的得分情況，分值最高的維度為患者所處的重返工作準(zhǔn)備度階段。所有患者中，高準(zhǔn)備度患者處于行動(dòng)準(zhǔn)備-自我評(píng)估階段為49例（30.8%），處于行動(dòng)準(zhǔn)備-行為階段為26例（16.4%），低準(zhǔn)備度患者處于意向階段為58例（36.5%）處于前意向階段為26例（16.4%），見(jiàn)表1。

2.2 未返崗中青年腦卒中患者重返工作準(zhǔn)備度的單因素分析

單因素結(jié)果分析顯示，性別、文化程度、工作性質(zhì)、日?；顒?dòng)能力、接受康復(fù)治療、病恥感水平及腦卒中知識(shí)水平對(duì)患者的重返工作準(zhǔn)備度有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 （續(xù)）

2.3 未返崗中青年腦卒中患者重返工作準(zhǔn)備度的Logistic回歸分析

以重返工作準(zhǔn)備度水平為因變量（準(zhǔn)備度高為“0”，準(zhǔn)備度低為“1”），將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素設(shè)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示性別（男性為“0”，女性為“1”）、文化程度（初中及以下為“0”，高中或中專(zhuān)為“1”，大專(zhuān)及以上為“2”）、工作性質(zhì)（腦力勞動(dòng)為“0”，體力勞動(dòng)為“1”）、ADL（完全依賴(lài)為“0”，重度依賴(lài)為“1”，中度依賴(lài)為“2”，輕度依賴(lài)為“3”，獨(dú)立為“4”）、是否接受康復(fù)治療（否為“0”，是為“1”）、病恥感得分和腦卒中知識(shí)水平進(jìn)入未返崗患者的回歸方程。Logistic回歸分析顯示，性別（OR=0.319，95%CI：0.135，0.754）、 是 否 接 受 康 復(fù) 治 療（OR=2.762，95%CI：1.153，6.615）、病恥感得分（OR=1.051，95%CI：1.003，1.101）和腦卒中知識(shí)水平（OR=0.847，95%CI：0.793，0.904）是未返崗中青年腦卒中患者重返工作準(zhǔn)備度的影響因素，見(jiàn)表3。

表3 未返崗中青年腦卒中患者重返工作準(zhǔn)備度的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 未返崗中青年腦卒中患者的重返工作準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

重返工作準(zhǔn)備的行為轉(zhuǎn)變過(guò)程包括四個(gè)階段分別為前意向階段、意向階段、行動(dòng)準(zhǔn)備-自我評(píng)估階段和行動(dòng)準(zhǔn)備-行動(dòng)階段。本次調(diào)查顯示，未返崗的患者大多數(shù)處于意向階段和行動(dòng)準(zhǔn)備-自我評(píng)估階段，準(zhǔn)備度處于中等水平。處于意向階段的患者占36.5%，本階段患者最具決定性特征是矛盾心理，即重返工作所帶來(lái)的積極收益無(wú)法超過(guò)疾病帶來(lái)的負(fù)面影響[10]。作為臨床護(hù)理工作人員，可通過(guò)展示成功返崗的案例和具體返崗進(jìn)程，加強(qiáng)患者對(duì)于腦卒中后重新就業(yè)的認(rèn)識(shí)，明確返崗對(duì)其生活質(zhì)量的改善和遠(yuǎn)期社會(huì)功能的益處。衛(wèi)生健康行政部門(mén)需繼續(xù)完善區(qū)域卒中防治網(wǎng)絡(luò)，形成人群卒中預(yù)防、急救、治療、康復(fù)“四位一體”的疾病管理服務(wù)模式[11]。為卒中的綜合防治提供保障，減輕患者對(duì)于疾病復(fù)發(fā)的恐懼，幫助患者樹(shù)立重返工作的信心。處于行動(dòng)準(zhǔn)備-自我評(píng)估階段的患者占30.8%，本階段的患者開(kāi)始積極尋求有關(guān)就業(yè)的信息，測(cè)試自己的工作能力，制定重返工作的具體計(jì)劃。在這一階段可鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與自身康復(fù)，嘗試參與職業(yè)活動(dòng)，提升工作技能，并利用外部資源和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)幫助患者強(qiáng)化職業(yè)能力[10]。我國(guó)的職業(yè)康復(fù)領(lǐng)域的發(fā)展應(yīng)該以實(shí)現(xiàn)患者重新回歸工作與社會(huì)為目標(biāo)，結(jié)合職業(yè)功能和心理咨詢(xún)、財(cái)務(wù)和法律咨詢(xún)等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科融合的康復(fù)護(hù)理模式[12]。

3.2 未返崗中青年腦卒中患者的重返工作準(zhǔn)備度的影響因素

3.2.1 腦卒中知識(shí)得分 本研究分析結(jié)果顯示，腦卒中知識(shí)水平越高，未返崗患者的重返工作準(zhǔn)備度越高（OR=0.847，P=0.000）。掌握腦卒中預(yù)防和處理知識(shí)，有助于患者有效識(shí)別卒中先兆、控制危險(xiǎn)因素及進(jìn)行卒中后處理和及時(shí)就醫(yī)，降低對(duì)疾病復(fù)發(fā)的不確定感，提高患者返崗的信心[13]。研究表明積極有效的疾病自我管理可顯著提高患者腦卒中知識(shí)水平，促進(jìn)疾病的康復(fù)，從而提高患者腦卒中后重返工作準(zhǔn)備度[14]。因此，對(duì)腦卒中患者的健康宣教依舊是臨床護(hù)理工作的不容忽視的重要工作，醫(yī)護(hù)人員可采用網(wǎng)絡(luò)溝通、電話(huà)隨訪(fǎng)的形式對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者癥狀監(jiān)測(cè)和管理的具體方法，提供出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)針對(duì)性的解決措施，督促患者堅(jiān)持良好的健康行為和生活方式。除此之外，仍需大力開(kāi)展健康教育義診活動(dòng)普及腦血管疾病防治知識(shí)，著力踐行“心腦健康中國(guó)行”等多種形式的疾病防治健康宣傳，借助新媒體力量發(fā)布科普文章及視頻，提高患者對(duì)于腦卒中知識(shí)的知曉水平和個(gè)人健康素養(yǎng)。

3.2.2 接受康復(fù)治療 本研究結(jié)果表明未返崗的中青年腦卒中患者中，未接受職業(yè)康復(fù)治療者擁有更低水平的重返工作準(zhǔn)備度（OR=2.762，P=0.023）。但是目前我國(guó)腦卒中患者在住院期間往往接受很少的正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要在出院后接受由康復(fù)師主導(dǎo)的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練[15]，而康復(fù)師資源短缺，不適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療頻率和訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)等問(wèn)題導(dǎo)致在滿(mǎn)足不影響患者參與工作的情況下進(jìn)行的個(gè)體化康復(fù)服務(wù)難以實(shí)現(xiàn)，使部分需與單位簽訂勞務(wù)合同的患者無(wú)法在正常企業(yè)就職。因此醫(yī)學(xué)康復(fù)領(lǐng)域的發(fā)展需要構(gòu)筑一種支持患者自我決策的康復(fù)體系，在滿(mǎn)足日常生活中各項(xiàng)要求和意愿的基礎(chǔ)上，能夠?yàn)榛颊咛峁V泛就業(yè)選擇指導(dǎo)并目標(biāo)導(dǎo)向性地提升患者工作能力。除此之外，可借鑒日本《社會(huì)福利法》中提出的輔助性就業(yè)和福利性就業(yè)[16]，例如在工作場(chǎng)所引進(jìn)專(zhuān)業(yè)康復(fù)師或作業(yè)訓(xùn)練師，促進(jìn)患者腦卒中后的再就業(yè)。緩解腦卒中后疾病負(fù)擔(dān)，需要全社會(huì)的力量共同參與，消除患者返崗的后顧之憂(yōu)，為全面建成小康社會(huì)和實(shí)現(xiàn)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》不懈奮斗。

3.2.3 性別 本研究分析結(jié)果顯示，性別是影響未返崗中青年腦卒中患者重返工作準(zhǔn)備度的重要因素（OR=0.319，P=0.009），男性在腦卒中后具有更高水平的重返工作準(zhǔn)備度。究其原因，可能有兩方面：一是與家庭角色有關(guān)[17]，大多數(shù)中青年男性在家庭中擔(dān)任經(jīng)濟(jì)來(lái)源的主要提供者，男性患者傾向于盡快回歸工作以維持家庭的生計(jì)。中青年男性患病導(dǎo)致的自身家庭角色短期或長(zhǎng)期缺位，嚴(yán)重影響家庭成員的生活，因此男性患者回歸工作的意愿更加強(qiáng)烈。另一方面職業(yè)性別隔離也是導(dǎo)致患病后重返工作準(zhǔn)備度性別差異的重要原因[18]，勞動(dòng)力市場(chǎng)上典型女性占主導(dǎo)地位的職業(yè)與典型男性占主導(dǎo)地位的職業(yè)相比，工作調(diào)整的靈活性和可能性較低。這種職業(yè)性別隔離不僅來(lái)源于兩性生理的差異，更加反映了社會(huì)性別分工的文化建構(gòu)，因此職業(yè)康復(fù)或政策制定計(jì)劃應(yīng)更加關(guān)注女性腦卒中患者的職業(yè)角色和職業(yè)期望，加強(qiáng)對(duì)其職業(yè)生涯的管理與指導(dǎo)，構(gòu)建有利于女性患者職業(yè)發(fā)展的社會(huì)支持系統(tǒng)，消除職業(yè)性別隔離，助推中青年女性腦卒中患者成功返崗。

3.2.4 病恥感 病恥感指因疾病而懷疑自身，并在感受到外界的負(fù)面評(píng)估時(shí)，產(chǎn)生的羞恥和無(wú)價(jià)值感，本質(zhì)上來(lái)源于社會(huì)對(duì)特殊人群的歧視和隔離[19]。本研究結(jié)果顯示，病恥感水平較低的未返崗中青年腦卒中患者具有更高的重返工作準(zhǔn)備度（OR=1.051，P=0.038）。研究表明腦卒中患者常由于身體殘障、形象受損等而喪失自信，自我價(jià)值感降低，失去生活安全感和重新就業(yè)的信心[20]。因此減輕病恥感有助于提高未返崗中青年腦卒中患者的重返工作準(zhǔn)備度，對(duì)于推進(jìn)卒中后患者返崗具有積極意義。首先家屬應(yīng)給予患者認(rèn)可和信任，鼓勵(lì)并協(xié)助患者完成腦卒中后工作角色重建。工作單位需接納患者因腦卒中導(dǎo)致的影響工作效率的認(rèn)知及肢體功能障礙，提供安全、可靠、舒適的就業(yè)環(huán)境，促進(jìn)患者再就業(yè)。Shimotsu等[21]提出認(rèn)知行為療法有效幫助患者重建認(rèn)知，減輕患者的病恥感。醫(yī)院可建立認(rèn)知行為療法專(zhuān)業(yè)護(hù)理門(mén)診，向患者提供相關(guān)咨詢(xún)與服務(wù)[22]。綜上所述，從根本上解決中青年腦卒中患者的就業(yè)問(wèn)題，需要建立完善的社會(huì)保障制度和健全的就業(yè)機(jī)制，針對(duì)患者的需求提供相應(yīng)的資源支持以及發(fā)揮大眾傳媒的正向引導(dǎo)作用消除就業(yè)歧視，打造平等的就業(yè)環(huán)境

本研究結(jié)果顯示，未返崗中青年腦卒中患者的重返工作準(zhǔn)備度仍有待提高，且腦卒中知識(shí)水平、性別、病恥感得分和是否接受康復(fù)治療是重要的影響因素。受樣本量和地域的影響，研究的代表性受限，今后要著重開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量的前瞻性隊(duì)列研究全面評(píng)估腦卒中患者重返工作的影響因素，為開(kāi)展具有針對(duì)措施的干預(yù)性研究提供依據(jù)。此外，研究可針對(duì)工作環(huán)境的穩(wěn)定和結(jié)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)支持及衛(wèi)生醫(yī)療政策等外部因素進(jìn)行探討，制定完善的職業(yè)康復(fù)干預(yù)方案，促進(jìn)中青年腦卒中患者的社會(huì)角色重建，早日回歸工作崗位。