清胰湯聯(lián)合生長抑素、腸內(nèi)營養(yǎng)治療對重癥急性胰腺炎患者腸道功能和炎性因子的影響

鄭長春 陳建輝

急性胰腺炎是一種外科常見的急腹癥，其主要特征是由胰酶激活導致的胰腺局部炎癥，若不及時治療可發(fā)展成重癥急性胰腺炎[1]。而重癥急性胰腺炎病情更為復雜，且具有進展迅速、較高死亡率等特點，嚴重影響患者的生活，從而給家庭帶來巨大經(jīng)濟及精神負擔。生長素具有調(diào)節(jié)和穩(wěn)定患者胃腸道的功能，而被廣泛應用于臨床重癥急性胰腺炎治療[2]。有研究指出，營養(yǎng)支持在治療重癥急性胰腺炎中起到很大的作用[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)可調(diào)節(jié)免疫功能，并抑制機體炎癥反應，從而減少患者血管內(nèi)皮細胞的受損，有助于腸黏膜屏障的修復[4]。近年來，清胰湯經(jīng)大量臨床研究和藥理學實驗證明具有緩解腹痛、抗炎等作用，其由多種中藥材組成，具有活血化瘀、清熱解毒的功效[5]。臨床上對于清胰湯聯(lián)合生長抑素、腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的研究較少，本研究分析三者聯(lián)合對重癥急性胰腺炎的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2019年10月本院收治的80例重癥急性胰腺炎患者為研究對象。納入標準：（1）西醫(yī)診斷符合文獻[6]《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》中相關(guān)標準；（2）中醫(yī)符合文獻[7]《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》中腹痛及腑實熱結(jié)證；（3）經(jīng)上腹部CT、血尿淀粉酶及血胰脂肪酶檢查確診；（4）發(fā)病48 h期間入院。排除標準：（1）嚴重神經(jīng)意識或精神障礙；（2）心、肝、腎功能異常；（3）爆發(fā)性重癥急性胰腺炎；（4）對本研究所用藥物過敏。將80例患者進行編號，按照隨機數(shù)字表法，將單號患者納入對照組，雙號患者納入觀察組。其中對照組男24例，女16例，年齡23～64歲，平均（41.75±5.57）歲；發(fā)病至就診時間2～30 h，平均（15.39±8.15）h。觀察組中男25例，女15例，年齡24～66歲，平均（42.28±5.31）歲；發(fā)病至就診時間3～35 h，平均時間（16.04±8.27）h。兩組患者的發(fā)病時間、性別等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均給予相同的常規(guī)治療方法，主要包括抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及胃腸減壓等。對照組在此基礎(chǔ)上給予生長抑素（北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H20054015）及腸內(nèi)營養(yǎng)治療。生長抑素：用生長抑素3 mg配備12 h的藥液，溶劑為生理鹽水，輸入量為0.25 mg/h；腸內(nèi)營養(yǎng)：首先置入螺旋式鼻腔空腸喂養(yǎng)管，然后置入1 kcal/ml的百普素腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，先以450 ml/d劑量置入，4 d內(nèi)逐漸加量至4 000 ml/d，在100～125 ml/h的速度下喂養(yǎng)患者。

觀察組接受與對照組相同的治療基礎(chǔ)上再聯(lián)合清胰湯治療。清胰湯方中包含：金錢草25 g，大黃25 g，茵陳20 g，厚樸20 g，黃芪20 g，黃芩10 g，芒硝10 g，延胡索10 g，柴胡10 g，枳實10 g，白芍10 g，甘草10 g，水煎至100 ml，1劑/d，分4次胃管注入。兩組患者均以14 d為一個療程。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者的腹痛、腹脹及排氣、腸鳴音、排便等臨床癥狀緩解恢復時間及血清淀粉酶（amylase，AMS）、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）及D-乳酸水平，通過上述指標評估患者的腸道功能。采用紫外分光光度計檢測患者DAO及D-乳酸水平，碘-淀粉比色法檢測淀粉酶水平。（2）治療前后在清晨患者空腹狀況下，采集靜脈血4 ml，在3 000 r/min速度下，離心10 min，最后分離血清。腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素 -6（interleukin-6，IL-6）水平采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測，C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平采用免疫比濁法檢測，具體操作按照試劑盒說明書嚴格執(zhí)行即可。（3）比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定標準

參照文獻[8]《中醫(yī)臨床病癥診斷療效標準》判定。治愈：臨床癥狀消失，體征無異常，血尿淀粉酶及血常規(guī)恢復正常水平，B超或CT檢查胰腺正常；顯效：臨床癥狀消失，經(jīng)檢查腹腔感染未完全恢復，血尿淀粉酶正常，但假性囊腫未完全消失；未愈：未達到上述標準?？傆行?治愈率+顯效率。

1.5 統(tǒng)計學處理

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件包分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

兩組相比，觀察組總有效率較高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

2.2 臨床癥狀恢復時間比較

觀察組的腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間、排便恢復時間、排氣時間均早于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床癥狀恢復時間比較 [d，（±s）]

表2 兩組臨床癥狀恢復時間比較 [d，（±s）]

組別 腹痛緩解時間 腹脹緩解時間 腸鳴音恢復時間 排便恢復時間 排氣時間對照組（n=40） 10.37±2.10 12.04±2.24 5.71±1.12 11.37±1.72 7.51±1.23觀察組（n=40） 5.37±1.12 6.27±1.43 3.51±0.91 6.81±1.14 4.58±1.03 t值 13.287 13.732 9.642 13.976 11.551 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 血清AMS、DAO及D-乳酸水平比較

治療前兩組患者血清AMS、DAO及D-乳酸水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組相比，觀察組血清AMS、DAO及D-乳酸水平降低趨勢更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清AMS、DAO及D-乳酸水平比較 （±s）

表3 兩組血清AMS、DAO及D-乳酸水平比較 （±s）

組別 AMS（U/L）DAO（U/ml）D-乳酸（mg/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=40）1 151.38±126.08 760.37±80.29 16.544 0.000 6.61±2.48 5.71±1.12 2.092 0.040 11.21±1.03 9.71±0.82 7.206 0.000觀察組（n=40）1 160.46±122.47 472.64±73.26 30.483 0.000 6.78±2.57 4.46±0.96 5.348 0.000 11.18±1.09 7.23±0.73 19.043 0.000 t值 0.327 16.743 0.301 5.359 0.127 14.287 P值 0.745 0.010 0.764 0.000 0.900 0.000

2.4 炎性因子水平比較

治療前，兩組CRP、TNF-α及IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組相比，觀察組CRP、TNF-α及IL-6水平降低趨勢更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 兩組炎性因子水平比較 （±s）

表4 兩組炎性因子水平比較 （±s）

組別 CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）IL-6（ng/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=40）168.56±42.08 39.34±12.04 18.672 0.000 36.19±12.34 15.07±6.81 9.477 0.000 75.82±24.13 52.63±15.92 5.073 0.000觀察組（n=40）170.38±42.24 32.71±10.31 20.025 0.000 35.30±11.61 12.38±4.36 11.689 0.000 73.29±22.03 43.73±13.25 7.272 0.000 t值 0.193 2.645 0.332 2.104 0.490 2.718 P值 0.847 0.010 0.741 0.039 0.626 0.008

2.5 并發(fā)癥比較

兩組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

重癥急性胰腺炎作為急性胰腺炎的一個亞型，與全身炎癥反應及多器官衰竭綜合征有關(guān)[9]。此外，重癥急性胰腺炎作為典型的化學炎癥反應，可由多種炎性介質(zhì)及細胞因子參與，主要表現(xiàn)為腹脹、腹腔內(nèi)壓增高等癥狀及體征[10]。該病是由胰腺組織出血、壞死及水腫導致，且可引起繼發(fā)感染、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，嚴重影響患者的健康，甚至危及生命。胰腺組織壞死后可產(chǎn)生前列腺素、血管舒緩素等血管活性物質(zhì)，從而加重腎臟損傷及循環(huán)功能的紊亂。故急需安全有效的治療方式來治療該疾病。生長抑素作為合成代謝類激素，是治療重癥急性胰腺炎常用藥物，可抑制甲狀腺刺激激素、生長激素及胰高血糖素等激素的分泌，還具有保護胰腺細胞的作用。腸內(nèi)營養(yǎng)可維持正常人體的腸道黏膜結(jié)構(gòu)及功能。研究表明，對重癥急性胰腺炎患者給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可降低病死率，緩解機體炎癥反應[11]。

近些年隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，其作用逐漸受到人們的青睞。重癥急性胰腺炎屬中醫(yī)學“腹痛”“胰癉”等范疇，與飲食不節(jié)、情志不舒等有關(guān)。故中醫(yī)認為其發(fā)病機制為熱和郁積于內(nèi)，因此以理氣活血、清熱解毒為治療原則，從而選用清胰湯。金錢草可散瘀消腫、清熱解毒；茵陳可清熱利濕、保肝利膽；柴胡可疏肝利膽；柴胡、枳實可疏肝理脾，具有增強調(diào)節(jié)氣機之功[12]；芒硝潤燥軟堅；延胡索可行氣止痛?，F(xiàn)代藥理學研究表明，芒硝是一種硫酸鹽礦物，可緩解機體炎癥癥狀，減少胰腺腫脹；茵陳具有抗炎、擴張冠狀動脈及降脂的作用；大黃可抑制血小板聚集，改善血栓問題，清除自由基，還具有保護胰腺的作用。全方具有疏肝利膽、消腫散瘀及溫補腎陽的功效。此外，清胰湯還具有改善重癥急性胰腺炎胰腺組織損傷的作用，可在一定程度上保護腸黏膜屏障。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率高于對照組。提示清胰湯可提高治療效率，推測原因可能為清胰湯中藥材相互配合發(fā)揮出更好的治療效果。在治療重癥急性胰腺炎的過程中對患者進行胃腸道功能的復蘇，保持完整的腸道屏障，可有效阻止吸收內(nèi)毒素，降低全身炎癥反應綜合征和多功能器官障礙綜合征的發(fā)生率[13]。與對照組相比，觀察組的腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間、排便恢復時間、排氣時間均小于對照組。提示清胰湯可促進患者臨床癥狀的恢復，分析原因為清胰湯所含中藥材對治療患者的腸道有一定的積極作用。DAO是反映腸道損傷及修復情況的重要指標[14]。治療前兩組患者血清AMS、DAO及D-乳酸水平比較無明顯差異，治療后與對照組相比，觀察組AMS、DAO及D-乳酸水平較低。提示清胰湯可降低患者的AMS、DAO及D-乳酸水平，推測原因可能為清胰能夠促進腸道內(nèi)毒素的排出，有助于腸道黏膜屏障的恢復。CRP具有調(diào)整炎癥反應及對抗炎癥反應中溶蛋白酶的作用。TNF-α是炎癥反應的重要啟動因子，可促進炎癥反應[15]。IL-6是一種細胞因子，由巨噬細胞及內(nèi)皮細胞等釋放，能夠反映出急性胰腺炎的病情。治療前兩組患者CRP、TNF-α及IL-6水平比較無明顯差異，治療后觀察組患者CRP、TNF-α及IL-6水平均低于對照組。提示清胰湯可降低患者CRP、TNF-α及IL-6水平，分析原因可能為清胰湯具有提高機體清除炎癥因子能力的作用。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。提示清胰湯可降低并發(fā)癥發(fā)生率，原因可能為清胰湯對患者的治療更全面、更徹底。

綜上所述，清胰湯聯(lián)合生長抑素、腸內(nèi)營養(yǎng)治療對重癥急性胰腺炎患者的治療效果顯著，可改善腸道功能，降低炎性因子水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而本次研究規(guī)模較小，沒有對患者進行大量的前瞻性研究，故在以后的研究中需擴大規(guī)模，進一步評估清胰湯聯(lián)合生長抑素、腸內(nèi)營養(yǎng)治療對重癥急性胰腺炎的安全有效性。