意外創(chuàng)傷患者認(rèn)知加工在創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與自我效能間的中介效應(yīng)研究

張斌濤，張愛華

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 泰安 271016；2.咸陽市中心醫(yī)院 麻醉手術(shù)部，陜西 咸陽 712000)

我國的意外創(chuàng)傷高發(fā)，每年因意外創(chuàng)傷導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)60多億元[1]。創(chuàng)傷后患者心理常遭受巨大沖擊，造成認(rèn)知、情緒、行為等失常。有研究[2]顯示，個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件時(shí)，在外界支持下，通過認(rèn)知加工和改變，可能會(huì)產(chǎn)生積極的心理轉(zhuǎn)變，即創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(posttraumatic growth, PTG)。反芻性沉思(event related rumination)是外顯性認(rèn)知加工過程，分為侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思[3]。創(chuàng)傷后個(gè)體通過對(duì)現(xiàn)有情況的積極思索，增強(qiáng)了自身信念和自我效能，從而產(chǎn)生創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[2]。因此，認(rèn)知加工有可能在創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與自我效能之間發(fā)揮中介效應(yīng)。本研究擬通過探索意外創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、認(rèn)知加工以及自我效能之間的關(guān)系論證上述假設(shè)，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員心理干預(yù)的開展提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年1-11月，采用便利抽樣方法選取陜西省咸陽市某三級(jí)甲等醫(yī)院385例意外創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)無認(rèn)知功能障礙；(3)因意外創(chuàng)傷致軀體損傷且處于康復(fù)期；(4)自愿配合參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有顱腦損傷者；(2)合并其他重要器官功能障礙；(3)病情不穩(wěn)或急劇惡化者；(4)有精神疾病史。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 評(píng)估意外創(chuàng)傷患者的人口學(xué)特征，包括受傷嚴(yán)重程度及創(chuàng)傷事件主觀感覺痛苦程度；同時(shí)還包括性別、年齡、婚姻、文化程度、費(fèi)用來源及受傷原因等。患者的主管醫(yī)生采用創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score,ISS)[4]評(píng)估患者受傷的嚴(yán)重程度，ISS評(píng)分依據(jù)簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(abbreviated injury scale,AIS)把人體分為6個(gè)區(qū)域，取身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS值的平方和，分值范圍為1～75分，得分越高表明受傷程度越重。采用Pryzgoda法[5]評(píng)估患者的創(chuàng)傷事件主觀感覺痛苦程度，以數(shù)字1～10進(jìn)行評(píng)估，其中1表示沒有受任何影響，根本未因此事感到痛苦；10表示患者幾乎無法忍受其所帶來的痛苦，是其能想到的最令人痛苦的事。

1.2.1.2 中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)問卷(post-traumatic growth inventory, PTGI-C) 1996年，美國心理學(xué)家Tedeschi等[6]編制該量表，2011年由汪際等[7]進(jìn)行漢化，包括5個(gè)維度共21個(gè)條目，即新的可能性、與他人關(guān)系、個(gè)人力量、精神變化、對(duì)生活的欣賞。采用Liken 6級(jí)評(píng)分法，從“完全沒有”到“非常多”，按照0～5分依次計(jì)分，總分為0～105分，得分越高提示PTG越高。本研究中該量表的總Cronbach’s α系數(shù)為0.835，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.65～0.86。

1.2.1.3 簡(jiǎn)體中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷(Chinese version of event related rumination inventory,C-ERRI) 該問卷由董超群等[8]根據(jù)美國學(xué)者Canna等[9]研制的事件相關(guān)反會(huì)性沉思問卷漢化并修訂，包含侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思兩個(gè)維度，共20個(gè)條目，兩個(gè)維度各含10個(gè)條目。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，按照“從未有過”到“經(jīng)常有過”依次計(jì)0～3分，總分為0～60分，得分越高，表示傷者發(fā)生反芻性沉思的水平越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.908，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.87、0.93。

1.2.1.4 自我效能感問卷(general self-efficacy scale, GSES) 中文版GSES由王才康等[10]翻譯修訂，量表共10個(gè)條目，為單維量表。采用Likert 4點(diǎn)計(jì)分，從“完全不正確”到“完全正確”，按照1～4分依次計(jì)分，總分為10～40分，得分越高，表示自我效能感越高，本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.89。

1.2.2 調(diào)查方法 獲得患者和家屬的知情同意后，由研究者本人統(tǒng)一發(fā)放問卷，研究對(duì)象自行回答，本人或者家屬幫助填寫問卷。所有問卷均由研究者本人當(dāng)場(chǎng)收回，問卷平均完成時(shí)間為35 min。本研究共發(fā)放問卷385份，回收有效問卷336份，有效回收率為87.27%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 336例意外創(chuàng)傷患者年齡18～65歲，平均(44.33±13.69)歲，具體情況見表1。

表1 一般資料(N=336)

續(xù)表1

2.2 意外創(chuàng)傷患者PTG、反芻性沉思和自我效能的得分情況 意外創(chuàng)傷患者PTG 得分為(58.74±13.53)分，自我效能得分為(24.81±6.59)分，反芻性沉思得分為(25.34±8.63)分，侵入性反芻性沉思得分為(11.66±4.41)分，目的性反芻性沉思得分為(13.68±6.92)分。

2.3 意外創(chuàng)傷患者自我效能、反芻性沉思與PTG的相關(guān)性分析 PTG與自我效能、反芻性沉思、目的性反芻性沉思呈正相關(guān)，PTG與侵入性反芻性沉思呈負(fù)相關(guān)(均P<0.01)；自我效能與侵入性反芻性沉思呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與反芻性沉思、目的性反芻性沉思呈正相關(guān)(均P<0.01)，見表2。

表2 意外創(chuàng)傷患者自我效能反芻性沉思與PTG的Pearson相關(guān)性分析(r)

2.4 意外創(chuàng)傷患者自我效能、反芻性沉思與PTG的路徑分析 建立以自我效能為自變量，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)為因變量，目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思為中介變量的結(jié)構(gòu)方程模型，模型擬合度較好，見表3。最終形成了意外創(chuàng)傷患者認(rèn)知加工在自我效能與PTG間的中介效應(yīng)模型，見圖1。

表3 意外創(chuàng)傷患者認(rèn)知加工在自我效能與PTG間的中介效應(yīng)模型的模型擬合指標(biāo)

由圖1可知：自我效能可正向預(yù)測(cè)PTG，自我效能通過目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思間接作用于PTG，自我效能與PTG總效應(yīng)為0.409(P<0.01)，直接效應(yīng)0.278(P<0.01)，認(rèn)知加工與PTG中介效應(yīng)0.131(P<0.01)，其中介效應(yīng)由目的性反芻沉思單獨(dú)路徑中介效應(yīng)、侵入性反芻沉思單獨(dú)路徑中介效應(yīng)及兩者鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)組成，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的32%，其Bootstrap置信區(qū)間均不包含0，即可判斷具有中介效應(yīng)的結(jié)論，表明認(rèn)知加工在自我效能與PTG間起著部分中介效應(yīng)，本研究結(jié)構(gòu)方程模型的中介效應(yīng)成立，見表4。

表4 中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果

圖1 意外創(chuàng)傷患者認(rèn)知加工在自我效能與PTG間的中介效應(yīng)模型

3 討論

3.1 意外創(chuàng)傷患者PTG與認(rèn)知加工和自我效能的現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，意外創(chuàng)傷患者自我效能得分和PTG得分處于中等水平，認(rèn)知加工不足。本研究中意外創(chuàng)傷患者的PTG得分為(58.74±13.53) 分，與國內(nèi)眾多研究基本持平，高于唐棠[11]的研究結(jié)果，分析原因，可能與不同疾病人群創(chuàng)傷特點(diǎn)差異有關(guān)；低于張愛華[12]的研究結(jié)果，可能與本研究納入的意外創(chuàng)傷患者大多處于創(chuàng)傷早期，患者對(duì)意外創(chuàng)傷現(xiàn)狀和未來充滿疑慮，此階段患者無法從意外創(chuàng)傷打擊中發(fā)展PTG。同時(shí)本研究中意外創(chuàng)傷患者自我效能得分為(24.81±6.59)分，略低于邵潔等[13]對(duì)超重/肥胖不孕癥患者自我效能研究，可能與研究人群不同地域相關(guān)。本研究中意外創(chuàng)傷患者的目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思得分比李秋環(huán)等[14]的研究結(jié)果略低，分析原因，可能是意外創(chuàng)傷患者在病情初期心理會(huì)發(fā)生一系列的消極性波動(dòng)，他們會(huì)思考創(chuàng)傷事件是否會(huì)造成他們現(xiàn)有的健康狀況發(fā)生改變，這時(shí)其認(rèn)知評(píng)價(jià)就決定了他們所采取的應(yīng)對(duì)方式。

3.2 意外創(chuàng)傷患者PTG與認(rèn)知加工和自我效能的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，意外創(chuàng)傷患者的自我效能與PTG總分呈正相關(guān)(P<0.01)，這與袁宇紅[15]的研究結(jié)果類似。楊偉欣[16]的研究結(jié)果表明，患者的自我效能評(píng)分越高，說明患者個(gè)體的心理健康狀態(tài)越好，抗消極能力越強(qiáng)，能夠積極面對(duì)意外創(chuàng)傷事件，從而促使PTG水平提高。本研究中，創(chuàng)傷患者的目的性反芻性沉思與PTG呈正相關(guān)(r=0.492,P<0.01)，侵入性反芻性沉思與PTG呈負(fù)相關(guān)(r=-0.145,P<0.01)。分析原因，主要是積極的思考有助于意外創(chuàng)傷患者正確評(píng)估，面對(duì)現(xiàn)狀。因此，在創(chuàng)傷早期醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)有目的地引導(dǎo)意外創(chuàng)傷患者的侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思轉(zhuǎn)變，最終使意外創(chuàng)傷患者的PTG水平進(jìn)一步提升。

3.3 意外創(chuàng)傷患者認(rèn)知加工在PTG與自我效能間的中介作用 本研究結(jié)果顯示，自我效能可正向預(yù)測(cè)PTG水平，也可通過目的性反芻性沉思、侵入性反芻性沉思的獨(dú)立中介作用及目的性反芻性沉思→侵入性反芻性沉思鏈?zhǔn)街薪樽饔糜绊慞TG水平。反芻性沉思作為外顯性的認(rèn)知加工[3]，是個(gè)體自我反省、思考的過程，通過早期挖掘意外創(chuàng)傷個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷事件認(rèn)知加工的影響因素，可以有效解決創(chuàng)傷個(gè)體心理上負(fù)向性問題，有助于患者個(gè)體自我效能的充分表現(xiàn)并提升，患者積極思考意外創(chuàng)傷所帶來的感受與變化，有助于患者重新認(rèn)識(shí)創(chuàng)傷事件，積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)問題，最終實(shí)現(xiàn)PTG的增長(zhǎng)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分利用患者自身效能，識(shí)別患者不同認(rèn)知加工類型，通過不同方式，促進(jìn)侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思的轉(zhuǎn)變，從而提升其PTG水平[17]。在臨床工作中，關(guān)注意外創(chuàng)傷患者的自我效能的同時(shí)要加強(qiáng)意外創(chuàng)傷患者認(rèn)知加工的提升，從而最終提高PTG水平。

3.4 局限與展望 本研究采用便利抽樣法選取研究對(duì)象，可能存在選擇偏倚，本研究也未進(jìn)行縱向干預(yù)研究，在今后的研究中，建議進(jìn)一步擴(kuò)大樣本范圍，針對(duì)患者不同的個(gè)體情況，運(yùn)用整體評(píng)價(jià)，增加干預(yù)措施研究，加強(qiáng)其可行性，從而提高其PTG水平和生活質(zhì)量。