關(guān)注青少年心理健康

李曉虹 王聰

新冠疫情暴發(fā)以來(lái)，全球民眾都面臨著眾多壓力。新冠病毒不僅攻擊我們的身體，還增加了心靈的痛苦，嚴(yán)重影響全社會(huì)的精神心理健康，也使社會(huì)中的一大弱勢(shì)群體—兒童青少年的健康處境變得更加脆弱。在門診和病房，我們不斷接觸到這樣的年幼或年輕患者：

“能說(shuō)出來(lái)的痛苦都不算是痛苦，每劃下一道我都覺(jué)得痛快”

小Y是一位13歲的女孩，延頸秀項(xiàng)，樣貌楚楚動(dòng)人，被媽媽拉進(jìn)診室，坐在接診臺(tái)前面，她低垂著頭，面無(wú)表情。她的媽媽邊說(shuō)邊擼起了她的左手手腕，密密麻麻的一道道被壁紙刀劃過(guò)的痕跡，有陳舊結(jié)痂的，有似乎還在滲血的傷口……小Y依舊是面無(wú)表情，她終于開口了，一字一句地說(shuō)：“現(xiàn)在知道擔(dān)心了，我都已經(jīng)13歲了?！彼f(shuō)“能說(shuō)出來(lái)的痛苦都不算是痛苦，每劃下一道我都覺(jué)得痛快”，那天我不禁打了個(gè)冷戰(zhàn)。

“我提醒著自己需要一點(diǎn)刺激，因而開始想到要自殘”

小K是一位藝術(shù)系在讀生，被明確診斷患有抑郁癥已經(jīng)8年了。曾經(jīng)家人的忽視，學(xué)校的霸凌，生活的壓力……這些不幸的經(jīng)歷讓她的歲月斑駁，那些日日的失眠，那些不斷滴落的淚水，那些無(wú)法釋懷的痛苦，那些充斥著內(nèi)心的自卑、自責(zé)，都曾折磨著她。

小K說(shuō)有一次情緒爆發(fā)的情況下，開始只是單純的憤怒，頭痛欲裂，之后逐漸感覺(jué)到自己的感官都在鈍化，隨之而來(lái)的是呼吸困難，視野也漸漸模糊，手腳冰涼，仿佛自己完全失去了對(duì)身體的控制?！拔姨嵝阎约盒枰稽c(diǎn)刺激，因而開始想到要自殘。雖然我知道這是一個(gè)不好的“習(xí)慣”，我知道它容易上癮，就像我曾看著我手臂上一道又一道的傷口，腦海中涌現(xiàn)的卻是：好想破壞這個(gè)軀體，好丑啊，好多傷疤，黑色的，暗紅的，起痂的，令我厭惡—盡管起初我是為了類似自救才開始自殘的，但是我不得不承認(rèn)，我上癮了……”小K將自己的這種“渴望”投射到了畫中，亂麻般的筆觸畫出自己的混亂，難受，對(duì)自己的厭惡……

門診就診的小Y和病房中住院的小K為什么會(huì)出現(xiàn)這樣反復(fù)傷害自己的行為？并且還“上癮”了？這就是非自殺性自傷（non-suicidal?self-injury，?NSSI）。

非自殺性自傷（NSSI）

是指?jìng)€(gè)體出現(xiàn)不被社會(huì)認(rèn)可，無(wú)明顯自殺意圖，在意識(shí)層面故意傷害自己的身體，且不會(huì)造成致命危險(xiǎn)的一系列的反復(fù)、故意、直接、多樣的行為表現(xiàn)。NSSI行為包括切割、灼燒、針刺或摩擦等多種方式，最常見的是切割皮膚。目前美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版》（DSM-5）已將NSSI納入了需要進(jìn)一步關(guān)注和研究的問(wèn)題，說(shuō)明NSSI日漸成為一個(gè)嚴(yán)重的精神衛(wèi)生問(wèn)題，嚴(yán)重影響著青少年的心理健康。

NSSI的發(fā)生率和就診情況

NSSI行為在全球普遍存在，青少年是高發(fā)群體。隨著社會(huì)發(fā)展節(jié)奏加快，家庭結(jié)構(gòu)變化，學(xué)業(yè)壓力和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，青少年群體中NSSI發(fā)生率逐年增長(zhǎng)。國(guó)外研究數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)青少年非自殺性自傷年檢出率約為7.3%。一項(xiàng)來(lái)自6個(gè)歐洲國(guó)家和澳大利亞的調(diào)查結(jié)果顯示，在14～17歲的青少年團(tuán)體中，13.5%的女孩和4.3%的男孩稱他們一生中至少有一次自傷經(jīng)歷。

國(guó)內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)青少年NSSI的發(fā)生率普遍高于西方，不同地區(qū)存在差異，總體發(fā)生率逐年升高。一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)大學(xué)生NSSI檢出率的Mate分析，共納入23個(gè)研究，總樣本量73677人，NSSI檢出率為16.6%。以上數(shù)據(jù)表明NSSI已經(jīng)成為一個(gè)影響青少年行為健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。

目前在精神科門診NSSI行為也比較常見，有的患者自己來(lái)診，有的由家人朋友伴診。由于青少年的身心發(fā)育尚不成熟，人格發(fā)展不健全，在承受早年創(chuàng)傷，不安全的依戀模式，不良的父母養(yǎng)育，不和諧的家庭關(guān)系，遇到學(xué)習(xí)壓力大、同伴關(guān)系不良等負(fù)性生活事件時(shí)，容易產(chǎn)生抑郁、焦慮、失敗、沮喪、憤怒等情緒，他們多伴有低自尊、自我批評(píng)等特點(diǎn)，從而增加發(fā)生NSSI的風(fēng)險(xiǎn)。門診當(dāng)中NSSI患者，在青春前期發(fā)生率較低，常發(fā)生在青春期，高發(fā)年齡段為15～17歲，成年后逐漸下降。NSSI的發(fā)生可能存在性別差異，有研究表明，女性更容易發(fā)生NSSI。

NSSI與精神科疾病和自殺的關(guān)系

青少年NSSI與一系列的精神疾患有著密不可分的關(guān)系，嚴(yán)重影響青少年的社會(huì)功能，并顯著增加自殺的發(fā)生率。

既往觀點(diǎn)曾認(rèn)為NSSI是邊緣性人格障礙的一個(gè)癥狀，而現(xiàn)在，多數(shù)學(xué)者更傾向于NSSI是一個(gè)獨(dú)立障礙。循證證據(jù)顯示，情緒障礙，心境障礙，包括焦慮、抑郁、雙相及相關(guān)障礙等個(gè)體發(fā)生NSSI的風(fēng)險(xiǎn)更高。

抑郁癥作為NSSI的危險(xiǎn)因素已有較多證據(jù)。Taliaferro等曾對(duì)136549位青少年進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，無(wú)論男性、女性，抑郁均是NSSI的危險(xiǎn)因素。由于NSSI行為可能是預(yù)測(cè)自殺的一個(gè)重要因素，因此及時(shí)治療抑郁癥，對(duì)減少NSSI的發(fā)生，最終減少自殺行為的發(fā)生具有重要意義。

自殺與NSSI兩種行為可以共存，但存在本質(zhì)差異。自殺者意在尋求死亡，而自傷者意在求生存，以及對(duì)生命的渴望。自傷個(gè)體通過(guò)自傷行為調(diào)節(jié)情緒，緩解現(xiàn)實(shí)壓力，實(shí)現(xiàn)自己正常方式無(wú)法獲得的心理需求。而自殺個(gè)體，無(wú)論是計(jì)劃下的還是沖動(dòng)情況下發(fā)生的，都是要通過(guò)自殺行為尋求自我的“解脫”，結(jié)束生命。

但自殺與NSSI又像是一條大河的上游與下游，我們很難控制河水從上游流向下游。首先，NSSI與自殺行為常相伴出現(xiàn)，研究顯示NSSI中約有40%的個(gè)體考慮過(guò)自殺，有50%～80%的個(gè)體在一生中考慮過(guò)自殺。其次，大樣本研究顯示，NSSI出現(xiàn)增加了自殺的危險(xiǎn)系數(shù)，伴有NSSI的自殺嘗試者伴有更高的死亡率。他們通過(guò)多次反復(fù)地嘗試自傷行為，片面地認(rèn)為自己成功自殺的“概率”低，進(jìn)一步更加激活了NSSI行為的反復(fù)實(shí)施，如此循環(huán)，最終造成自殺行為的成功。對(duì)于此類患者，我們需要充分了解患者自傷行為的方式、頻率，對(duì)身體傷害的嚴(yán)重程度，以及是否長(zhǎng)期存有自殺想法來(lái)判斷NSSI和自殺行為的可能性。

一旦發(fā)現(xiàn)非自殺性自傷行為，我們需要如何應(yīng)對(duì)呢？

首先，要進(jìn)行NSSI的臨床評(píng)估

1行為表現(xiàn)：采取NSSI行為的方法、種類是否多樣，評(píng)估發(fā)生頻率，嚴(yán)重程度，以及持續(xù)的時(shí)間。

2行為的發(fā)作特點(diǎn)：首次發(fā)生的年齡，是否有誘發(fā)因素，是否伴有藥物、飲酒的異常使用，是否與幼年成長(zhǎng)不良經(jīng)歷相關(guān)。

3NSSI行為的功能動(dòng)機(jī)：患者是否通過(guò)NSSI行為緩解緊張或另一種負(fù)性情緒，是否想要?jiǎng)?chuàng)造滿意的狀態(tài)、獲得他人的關(guān)注、擺脫人際關(guān)系或需要。

4自殺風(fēng)險(xiǎn)：判斷患者是否有自殺意念、自殺計(jì)劃、自殺企圖、自殺行為、自殺未遂等自殺行為的嘗試。

5其他：是否伴隨其他精神科疾病診斷的同時(shí)存在，以及家庭支持系統(tǒng)的影響等。

需要綜合考慮以上因素對(duì)于患者的影響，以便利于治療方案的制定與實(shí)施，以及后續(xù)康復(fù)。

其次，在充分評(píng)估后我們相應(yīng)地給予以下治療方式

1心理治療：心理治療流派比較多，由于相關(guān)研究較少，我們可以根據(jù)患者的評(píng)估情況，選取適宜患者接受的心理治療方式，目前臨床中常見的心理治療方式包括辯證行為治療（DBT）、認(rèn)知行為治療（CBT）、人際心理治療、藝術(shù)治療、支持性心理治療、情緒調(diào)節(jié)團(tuán)體治療、動(dòng)力學(xué)心理治療、聯(lián)合心理治療等，回顧性研究顯示，DBT、CBT可有效減少NSSI行為，但并沒(méi)有研究表明哪種治療方法更優(yōu)。

還記得前文提到的小K嗎？她是幸運(yùn)的，因?yàn)樗龘碛幸活w智慧的心靈，在走走停停中逐漸尋找能夠理智、客觀地接納自己的方式，那次小K在畫完以后，卻莫名開心了起來(lái)，哈哈大笑著把當(dāng)下的畫發(fā)到了網(wǎng)上，明明心里還是很憤怒，卻莫名覺(jué)得快樂(lè)。于是她點(diǎn)了許多喜歡吃的東西，關(guān)上手機(jī)的提示音，默默地坐在床上吃著，平穩(wěn)地度過(guò)了那一次情緒爆發(fā)。那次企圖自殘后繪畫的經(jīng)歷，讓小K發(fā)覺(jué)了緩解自己情緒的方式，這種自我治愈的過(guò)程，其實(shí)就是用繪畫表達(dá)的一種藝術(shù)治療，有靈性的小K一定會(huì)茁壯成長(zhǎng)的。

2藥物治療：與心理治療聯(lián)合使用，對(duì)癥治療。有研究顯示，阿立哌唑、齊拉西酮以及β5-羥色胺再攝取抑制劑可有效降低NSSI行為的發(fā)生率。

3物理治療：在心理治療聯(lián)合藥物治療無(wú)效的情況下，可考慮物理治療。主要包括電休克治療、電針治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、迷走神經(jīng)刺激、深部腦組織刺激、中醫(yī)針灸等。需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)和建議下進(jìn)行。

值得注意的是，目前的國(guó)際、國(guó)內(nèi)眾多研究都提示NSSI與抑郁癥存在關(guān)聯(lián)。因此為了有效降低NSSI發(fā)生，兒童青少年抑郁癥的篩查具有重要意義。抑郁癥對(duì)我國(guó)居民心理健康的威脅日益加劇，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)。2020年9月11日，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布《探索抑郁癥防治特色服務(wù)工作方案》，明確將高中及高等院校的抑郁癥篩查評(píng)估列為抑郁癥防治的重要任務(wù)之一，將青少年、孕產(chǎn)婦、老年人群、高壓職業(yè)人群視作重點(diǎn)人群，各類體檢中心在體檢項(xiàng)目中納入情緒狀態(tài)評(píng)估。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、體檢中心、高等院校等通過(guò)線上線下等多種形式，開展抑郁癥篩查，到2022年，抑郁癥就診率在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提升50%。

抑郁癥對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育中的青少年而言，無(wú)論從生理上，還是心理上都會(huì)造成諸多損害，比如產(chǎn)生厭學(xué)、自傷自殺等行為問(wèn)題，生長(zhǎng)發(fā)育抑制，對(duì)人格發(fā)展造成不良影響等?？傊钟舭Y對(duì)于青少年群體的不良影響將是深遠(yuǎn)的，貫穿其整個(gè)人生的。

我們應(yīng)該提高對(duì)于青少年抑郁癥的識(shí)別，研究顯示，國(guó)內(nèi)NSSI行為的青少年求助率明顯低于國(guó)外，因此加強(qiáng)抑郁癥篩查，提高青少年對(duì)NSSI的認(rèn)識(shí)非常重要。讓更多的小Y和小K同學(xué)能夠意識(shí)到自己的異樣，盡快地尋求專業(yè)的幫助！

李曉虹，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，心理督導(dǎo)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院副院長(zhǎng)，臨床心理中心常務(wù)副主任。

專業(yè)方向：心境障礙（抑郁癥，雙相情感障礙）的臨床和基礎(chǔ)研究。

學(xué)會(huì)任職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)委員，婦女精神病學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)體專業(yè)委員會(huì)第一屆委員會(huì)副主任委員，中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)心身醫(yī)學(xué)與臨床心理學(xué)專業(yè)委員會(huì)副秘書長(zhǎng)，中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)青年工作委員會(huì)委員，《中華精神科》雜志編委，《四川精神衛(wèi)生》雜志青年編委，《Current?Opinion?in?Psychiatry?中文版》編委等。

積極投身科普宣傳，多次參加北京市及國(guó)家級(jí)心理危機(jī)干預(yù)和救援工作。先后獲得2015年“中國(guó)精神衛(wèi)生領(lǐng)域百姓信賴的好醫(yī)生”，2017年首都十大健康衛(wèi)士“百佳醫(yī)生”，“抗疫特別貢獻(xiàn)精神科醫(yī)師”等榮譽(yù)稱號(hào)。