鉤鋼板與空心螺釘固定第五跖骨基底Ⅰ區(qū)骨折的比較

劉宇航，王建華

（天津市泰達(dá)醫(yī)院骨科，天津300457）

第五跖骨基底部骨折是足部最為常見(jiàn)的骨折類型［1］，Lawrence-Botte根據(jù)解剖位置將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)［2］，其中Ⅰ區(qū)指第五跖骨基底粗隆部，包含腓骨短肌、跖腱膜外側(cè)束止點(diǎn)和與骰骨對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)。Ⅰ區(qū)骨折表現(xiàn)為粗隆部撕脫骨折，約占第五跖骨基底骨折的93%［2］，保守治療多可取得滿意療效，但是存在骨折延遲愈合、不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、長(zhǎng)期制動(dòng)等問(wèn)題，因此有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)骨折移位超過(guò)2 mm或累及第五跖骨遠(yuǎn)端骰骨關(guān)節(jié)面超過(guò)30%，應(yīng)行手術(shù)治療［3，4］。目前多采用螺釘進(jìn)行骨折固定，但是當(dāng)骨折塊較小、粉碎時(shí)，或存在骨質(zhì)疏松時(shí)，很難達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定及早期功能鍛煉。近年來(lái)，有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用尺骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鉤鋼板治療第五跖骨基底骨折取得了滿意效果［5］，然而關(guān)于兩種手術(shù)方法治療第五跖骨基底Ⅰ區(qū)骨折的臨床效果比較卻鮮有報(bào)道。本研究的目的就是以第五跖骨基底Ⅰ區(qū)骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)比分析鎖定加壓鉤鋼板與埋頭空心螺釘治療的臨床療效，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）第五跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折；（2）年齡>18歲；（3）骨折移位>2 mm，累及關(guān)節(jié)面>30%，閉合性骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）第五跖骨Ⅱ、Ⅲ區(qū)骨折；（2）年齡<18歲；（3）骨折移位<2 mm，累及關(guān)節(jié)面<30%，病理性骨折，開(kāi)放性骨折。

1.2 一般資料

回顧性分析本院骨科2015年1月—2018年4月收治第五跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折患者，共32例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，其中鉤板組16例，螺釘組16例。兩組術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組患者在年齡、性別、側(cè)別、損傷至手術(shù)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一名醫(yī)師在全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉下完成，患者取仰臥位，手術(shù)全程應(yīng)用止血帶。均采用第五跖骨基底外側(cè)緣手術(shù)入路，于患足背第五跖骨外側(cè)擠壓骨折斷端，并以斷端為中心作長(zhǎng)約3～4 cm縱形切口，保護(hù)腓腸神經(jīng)分支，顯露骨折斷端并清除血腫和軟組織，臨時(shí)固定后，見(jiàn)骨折線對(duì)位對(duì)線良好。

鉤板組：采用鎖定加壓鉤鋼板（AO,Synthes，USA）固定，以鉤鋼板2枚鋒利齒鉤緊抓第五跖骨基底粗隆部，充分加壓后置入螺釘固定，并確保鋼板與骨貼附良好。

螺釘組：采用埋頭空心加壓螺釘（AO,Synthes,USA）固定，于第五跖骨基底粗隆部向第四五跖骨關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)打入一枚1.0 mm導(dǎo)針至對(duì)側(cè)皮質(zhì)下，透視滿意后，以空心鉆沿導(dǎo)針于骨皮質(zhì)表面開(kāi)口后擰入一枚直徑3.0 mm埋頭空心加壓螺釘。

所有患者術(shù)前及術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素各1次。術(shù)后開(kāi)始進(jìn)行免負(fù)重患肢肌肉鍛煉。術(shù)后4周可拄拐部分負(fù)重，術(shù)后6～8周根據(jù)骨折愈合情況逐步過(guò)渡到完全負(fù)重?；颊咝g(shù)后每周均復(fù)查足X線片（正斜位及側(cè)位），骨橋形成或骨折線消失提示骨折愈合。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中透視曝光次數(shù)等。采用行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）足評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。定期行影像檢查，觀察骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合時(shí)間和內(nèi)固定物改變情況。骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為解剖復(fù)位；良為移位<2 mm，無(wú)成角移位；差為移位≥2 mm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。腓腸神經(jīng)損傷至切口周邊皮膚麻木，鉤鋼板組1例，螺釘組2例，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，無(wú)嚴(yán)重不良后果。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2。鉤板組的手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中失血量均顯著大于螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組間術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。切口愈合方面，鉤板組16例中，甲級(jí)愈合14例，乙級(jí)愈合2例；螺釘組16例中，甲級(jí)愈合15例，乙級(jí)愈合1例；兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.544）。兩組患者均未發(fā)生切口深部感染和癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_46_207_991_531_1057.pngimages/BZ_46_531_991_794_1057.pngimages/BZ_46_794_991_1059_1057.pngimages/BZ_46_1059_991_1184_1057.pngimages/BZ_46_207_1124_531_1190.pngimages/BZ_46_531_1124_794_1190.pngimages/BZ_46_794_1124_1059_1190.pngimages/BZ_46_1059_1124_1184_1190.pngimages/BZ_46_207_1256_531_1323.png手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（ml）住院時(shí)間（d）images/BZ_46_531_1256_794_1323.png30.51±5.23 15.23±4.87 6.55±1.71images/BZ_46_794_1256_1059_1323.png25.27±4.53 11.76±5.21 6.21±1.21images/BZ_46_1059_1256_1184_1323.png0.033 0.020 0.628

2.2 隨訪結(jié)果

兩組全部患者隨訪12～15個(gè)月，平均（13.32±1.65）個(gè)月。隨訪過(guò)程，兩組患者疼痛逐步減輕，功能逐步改善。兩組均無(wú)再損傷，均無(wú)需要翻修者。

兩組患者隨訪資料見(jiàn)表3，鉤板組恢復(fù)下地行走和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均顯著早于螺釘組（P<0.05）。隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組患者VAS評(píng)分均顯著下降（P<0.05），而 AOFAS中前足評(píng)分顯著增加（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月時(shí)和末次隨訪時(shí)，兩組間VAS和AOFAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_46_204_2216_581_2282.pngimages/BZ_46_581_2216_831_2282.pngimages/BZ_46_831_2216_1080_2282.pngimages/BZ_46_1080_2216_1201_2282.pngimages/BZ_46_204_2348_581_2415.pngimages/BZ_46_581_2348_831_2415.pngimages/BZ_46_831_2348_1080_2415.pngimages/BZ_46_1080_2348_1201_2415.png4.89±1.586.12±1.27images/BZ_46_204_2481_581_2547.pngimages/BZ_46_581_2481_831_2547.png0.041images/BZ_46_831_2481_1080_2547.pngimages/BZ_46_1080_2481_1201_2547.png0.078images/BZ_46_204_2614_581_2680.pngimages/BZ_46_581_2614_831_2680.pngimages/BZ_46_831_2614_1080_2680.pngimages/BZ_46_1080_2614_1201_2680.png0.34±0.79images/BZ_46_831_2746_1080_2813.png0.56±0.81images/BZ_46_204_2746_581_2813.pngimages/BZ_46_581_2746_831_2813.pngimages/BZ_46_1080_2746_1201_2813.png0.154images/BZ_46_204_2879_581_2945.png下地行走時(shí)間（周）活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分（分）末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分（分）末次隨訪時(shí)images/BZ_46_581_2879_831_2945.png95.32±3.34images/BZ_46_831_2879_1080_2945.png93.94±4.52images/BZ_46_1080_2879_1201_2945.png

末次隨訪時(shí)，鉤板組16例中，14例完全無(wú)痛，2例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛；16例均行走正常，無(wú)跛行，足外觀與健足對(duì)稱，無(wú)畸形；16例均恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力。螺釘組16例中，12例完全無(wú)痛，4例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛；16例均行走正常，無(wú)跛行，足外觀與健足對(duì)稱，無(wú)畸形；15例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，1例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像評(píng)估資料見(jiàn)表4。術(shù)后影像顯示鉤板組骨折復(fù)位質(zhì)量與螺釘組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。定期影像復(fù)查顯示，鉤板組骨折愈合時(shí)間顯著早于螺釘組（P<0.05）。至末次隨訪時(shí)，兩組患者均無(wú)骨不連接。鉤板組均無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂，僅1例出現(xiàn)跖-骰關(guān)節(jié)間隙變窄。螺釘組1例內(nèi)固定物松動(dòng)，1例出現(xiàn)跖-骰關(guān)節(jié)退變，有骨贅形成。鉤板組典型影像見(jiàn)圖1。

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果［例（%）］與比較

圖1 患者，男，35歲，診斷：左足第五跖骨基底骨折 1a:術(shù)前左足斜位片顯示 第5跖骨基底骨折，Law?rence-Botte分區(qū)為Ⅰ區(qū) 1b:手術(shù)切口像及術(shù)中顯露腓腸神經(jīng)分支 1c:采用鎖定加壓鉤鋼板固定治療術(shù)后X線片，骨折斷端充分加壓

3 討 論

第五跖骨基底部是足外側(cè)縱弓和橫弓的組成部分，對(duì)維持足的正常形態(tài)及生理功能有重要作用。Jones［6］于1902年首先報(bào)道了第五跖骨基底骨折，其后Lawrence等［2］將其分為3區(qū)。Ⅰ區(qū)位于第五跖骨最近端，并與骰骨形成關(guān)節(jié)，其上附著腓骨短肌、第三腓骨肌和跖腱膜外側(cè)束。Ⅰ區(qū)骨折常由于足處于跖屈內(nèi)翻時(shí)，腓骨短肌和跖腱膜外側(cè)束的牽拉造成，并累及跖骰關(guān)節(jié)面［7］。當(dāng)骨折移位>2 cm或累計(jì)超過(guò)30%關(guān)節(jié)面時(shí)，由于骨折畸形愈合、不愈合或關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，可致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跖骰關(guān)節(jié)紊亂，推薦行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［8，9］。

空心螺釘內(nèi)固定治療第五跖骨基底骨折是臨床公認(rèn)的有效方法，尤其在撕脫骨塊較完整、骨質(zhì)較好時(shí)，可以使骨折斷端得到可靠固定，早期行功能鍛煉。同時(shí)有學(xué)者對(duì)螺釘?shù)纳锪W(xué)也進(jìn)行了研究。Mahajan 等［10］和 Suh 等［11］報(bào)道采用 4.0 mm 空心螺釘通過(guò)雙皮質(zhì)固定第五跖骨基底骨折，獲得滿意療效。Freschi等［12］報(bào)道，不同直徑的螺釘在治療第五跖骨基底骨折時(shí)，固定強(qiáng)度無(wú)明顯差異。該術(shù)式的缺點(diǎn)是當(dāng)骨折塊粉碎、極小，或合并骨質(zhì)疏松時(shí)，固定螺釘易造成骨折塊劈裂或難以固定，增加手術(shù)難度。所以本研究螺釘組采用3.0 mm埋頭空心加壓螺釘固定，螺釘遠(yuǎn)近端采用不同直徑設(shè)計(jì)，保證了骨折斷端的加壓和固定強(qiáng)度，同時(shí)更小的螺釘直徑減少了對(duì)近端骨折塊骨質(zhì)的破壞，減少醫(yī)源性損傷。由于螺釘尾部可做埋頭處理，避免了內(nèi)置物對(duì)皮膚軟組織的激惹。本研究螺釘組出現(xiàn)1例螺釘松動(dòng)，但發(fā)生在骨折愈合后，考慮患者合并骨質(zhì)疏松所致。

Carpenter等［13］報(bào)道將1/3管型鋼板剪斷折彎制作成鉤鋼板治療第五跖骨基底骨折，而后Lee等［5］報(bào)道采用尺骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鉤鋼板治療第五跖骨基底骨折，獲得了滿意療效。Ekstrand等［14］和O'Malley等［15］報(bào)道，相較其他內(nèi)固定方式，在治療粉碎性、骨質(zhì)疏松性第五跖骨基底骨折時(shí)，鎖定加壓鉤鋼板更具優(yōu)勢(shì)。主要包括：（1）由于尺骨遠(yuǎn)端和第五跖骨基底部解剖形態(tài)相似，所以鋼板貼服度高，內(nèi)固定激惹少，且應(yīng)力遮擋效應(yīng)??；（2）鋼板遠(yuǎn)端的2個(gè)尖鉤可穩(wěn)固抓持第五跖骨基底粗隆頂點(diǎn)，具有良好的斷端加壓和抗扭轉(zhuǎn)能力；（3）鋼板螺釘?shù)墓潭ǚ绞娇捎行Х乐菇斯菈K移位，同時(shí)排釘技術(shù)可防止關(guān)節(jié)面再次塌陷。本研究骨折愈合時(shí)間鉤鋼板組優(yōu)于螺釘組。作者認(rèn)為使用鎖定加壓鉤鋼板可以使骨折復(fù)位更充分，斷端加壓更可靠，精準(zhǔn)的復(fù)位和充分持續(xù)的斷端加壓，促進(jìn)了骨折的愈合。由于鉤鋼板將鎖定螺釘技術(shù)和傳統(tǒng)鋼板技術(shù)相結(jié)合，同時(shí)提供了角穩(wěn)定性和骨折斷端加壓作用，且板材較薄，貼附良好，鉤鋼板組未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、激惹等并發(fā)癥。

采用鎖定加壓鉤鋼板治療第五跖骨基底骨折時(shí)應(yīng)注意：（1）通過(guò)直視和正、側(cè)、斜三個(gè)方位透視檢查復(fù)位是否滿意；（2）檢查關(guān)節(jié)內(nèi)是否有軟組織或滑膜嵌頓；（3）鉤鋼板的尖鉤要充分抓持第五跖骨基底粗隆頂點(diǎn)，不宜過(guò)多剝離腓骨短肌和跖腱膜外側(cè)束止點(diǎn)；（4）可先固定鉤鋼板活動(dòng)孔，調(diào)節(jié)加壓力度，若骨折粉碎或骨質(zhì)疏松，不宜過(guò)度加壓；（5）注意保護(hù)腓腸神經(jīng)分支，本研究中各組均出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)后均自行好轉(zhuǎn)，考慮系牽拉神經(jīng)刺激所致。有研究報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)的第五跖骨基底外側(cè)入路腓腸神經(jīng)背外側(cè)支的損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，行高于腓骨短肌上緣的手術(shù)入路是安全的，可以減少術(shù)中神經(jīng)損傷和術(shù)后刺激［16］。

總之，鎖定加壓鉤鋼板治療第五跖骨基底Ⅰ區(qū)骨折，骨折復(fù)位及斷端加壓充分，與螺釘固定相比骨折愈合時(shí)間縮短，有利于術(shù)后恢復(fù)及鍛煉，療效滿意。