Gustilo III C型下肢毀損傷的保肢治療策略

單貴霖，王 根，孫圣亮，李 飛，王劍利*

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室，山東濰坊261021；2.解放軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，山東濰坊261021）

高能量導(dǎo)致的下肢開放性骨折是骨科常見創(chuàng)傷，常合并有嚴(yán)重的神經(jīng)血管損傷及軟組織的缺損（GustiloⅢC），這類損傷治療困難，術(shù)后骨不連、外露、感染發(fā)生率高［1］。臨床救治非常棘手，基層醫(yī)院截肢率偏高，即使進(jìn)行保肢手術(shù)，下肢功能也難以恢復(fù)。近年來隨著顯微外科技術(shù)、外固定技術(shù)、VSD等新型敷料及創(chuàng)面材料的發(fā)展，此類損傷的患者保肢成功的概率大大提高。然而臨床上對(duì)于GustiloⅢC型的治療方法還沒有規(guī)范的治療策略［2］。對(duì)此類損傷臨床以一期外固定架固定、灌洗引流、多次清創(chuàng)，軟組織條件穩(wěn)定后，后期封閉創(chuàng)面更換內(nèi)固定，對(duì)大創(chuàng)面以植皮或進(jìn)行皮瓣覆蓋手術(shù)為主［3］?；诖?，本文詳細(xì)闡述了各項(xiàng)技術(shù)在保肢手術(shù)中的應(yīng)用及保肢方法，并進(jìn)行回顧性分析，旨在探討GustiloⅢ型嚴(yán)重下肢損傷的保肢方法及保肢后的功能療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）GustiloⅢC型下肢毀損傷；（2）生命體征平穩(wěn)，無其他重大機(jī)體創(chuàng)傷；（3）受傷至首次接受手術(shù)治療時(shí)間不超過6 h；（4）隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重機(jī)體創(chuàng)傷，不能耐受手術(shù)者；（2）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或哺乳期婦女；（3）既往受傷部位存在陳舊性骨折，影響療效評(píng)價(jià)。

1.2 一般資料

本研究為回顧性研究，2014年1月—2018年1月，共30例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中，男18例，女12例；年齡27～60歲，平均（43.17±10.24）歲。受傷原因：車禍傷19例，機(jī)器絞傷11例。骨折分型均為GustiloⅢC型，脛腓骨22例，股骨干4例，股骨髁間4例。

1.3 手術(shù)方法

進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備，遵循損傷控制理論，應(yīng)用MESS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行身體狀況評(píng)估，并糾正貧血、缺氧、低體溫以及酸中毒等并發(fā)癥［4］。符合條件后進(jìn)行急診手術(shù)。

麻醉成功后患者取合適體位，大腿根部上氣壓止血帶。生理鹽水、雙氧水、稀碘伏水交替反復(fù)沖洗創(chuàng)面，沖洗量在5 000 ml左右。常規(guī)消毒鋪巾，對(duì)創(chuàng)區(qū)組織進(jìn)行“卷地毯式”清創(chuàng)，按照皮膚、肌肉、肌腱、骨骼由淺及深的順序全方位進(jìn)行。清創(chuàng)過程中結(jié)扎并標(biāo)記血管、神經(jīng)以及肌腱等重要組織以備修復(fù)。清創(chuàng)完成后無菌拭子對(duì)清創(chuàng)后創(chuàng)面多處進(jìn)行取樣，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)。術(shù)者更換無菌手套，對(duì)簡單骨折予以鋼板內(nèi)固定。顯微鏡下清理血管及神經(jīng)遠(yuǎn)近端，血管修理直至無挫傷痕跡為止，單絲聚丙烯顯微縫合線縫合血管斷端，缺損較多則在健側(cè)腿上選取相同口徑的靜脈血管采用間斷縫合法進(jìn)行端-端吻合。軟組織覆蓋保護(hù)吻合的血管，再對(duì)神經(jīng)和肌腱進(jìn)行修復(fù)。對(duì)一期內(nèi)固定的患者，內(nèi)固定物旁放置沖洗管及引流管，縫合前對(duì)創(chuàng)面再次進(jìn)行雙氧水生理鹽水稀碘伏水沖洗。對(duì)皮膚缺損小的病例進(jìn)行直接縫合，創(chuàng)面無法閉合時(shí)選擇VSD負(fù)壓吸引裝置覆蓋。進(jìn)水管術(shù)后選用慶大霉素生理鹽水持續(xù)滴入，引流管接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)引流。每日沖洗量在3 000 ml左右。術(shù)后1周拆除VSD負(fù)壓吸引裝置。

二期手術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋及鋼板內(nèi)固定。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面大小，取健側(cè)大腿游離皮片，植皮后VSD吸引加壓固定。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括創(chuàng)面有無感染、患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、皮瓣存活情況、創(chuàng)面情況。記錄患者下地行走時(shí)間，完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間，采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、患肢周徑、雙下肢長度差、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，評(píng)價(jià)骨折復(fù)位與愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件處理收集的數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有病例均順利完成手術(shù)，術(shù)中無重要神經(jīng)、血管損傷；手術(shù)切口選擇在原創(chuàng)面基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，止血帶下進(jìn)行手術(shù)以控制出血量。所有病例均進(jìn)行一期血管吻合或移植修復(fù)血管。21例患者進(jìn)行外固定架固定，9例患者一期鎖定加壓鋼板內(nèi)固定。一期直接縫合創(chuàng)面或局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面病例12例，18例創(chuàng)面無法直接縫合的患者進(jìn)行VSD負(fù)壓吸引敷料覆蓋創(chuàng)面。無法直接縫合的18例均進(jìn)行二期創(chuàng)面修復(fù)，其中直接縫合5例，游離植皮5例，皮瓣覆蓋8例，所有皮瓣規(guī)律換藥均成活。30例中，5例伴有骨缺損，骨缺損長度1～5 cm，平均（2.40±1.95）cm。均采用外固定架固定，其中，3例臨時(shí)短縮固定，2例同時(shí)健端干骺端截骨，后續(xù)骨搬移處理。

30例患者中，1次手術(shù)獲得創(chuàng)面愈合12例，因VSD覆蓋、局部皮膚及小面積皮瓣壞死行2次手術(shù)愈合14例，創(chuàng)面感染行反復(fù)清創(chuàng)3次或3次以上手術(shù)愈合4例。所有患者均未發(fā)生肢體壞死和累及全身的嚴(yán)重感染。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪6～24個(gè)月，平均（11.32±1.34）個(gè)月。隨訪期間，骨缺損5例，均行骨延長或骨段搬移，帶架時(shí)間13～30周，平均（19.20±7.46）周，此5例患者達(dá)到骨性愈合。4例涉及踝關(guān)節(jié)的脛腓骨開放骨折在術(shù)后第3個(gè)月隨訪時(shí)出現(xiàn)了踝關(guān)節(jié)僵硬，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉后踝關(guān)節(jié)功能改善；2例在術(shù)后第12個(gè)月隨訪時(shí)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的疼痛，24個(gè)月后行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)；2例涉及脛骨平臺(tái)和股骨髁的患者術(shù)后第9個(gè)月隨訪時(shí)出現(xiàn)輕度膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，直至末次隨訪佩戴支具矯正。5例皮瓣手術(shù)患者9個(gè)月后隨訪時(shí)皮瓣仍臃腫，其中4例接受皮瓣修整術(shù)后下肢外形明顯改觀，1例表示對(duì)生活無影響未行處理。隨訪期間，所有患者均無因肢體功能喪失或慢性持續(xù)感染而行截肢術(shù)。

30例患者術(shù)后45～255 d，平均（78.03±44.15）d下地行走；術(shù)后80～301 d，平均（115.77±47.62）d完全負(fù)重活動(dòng)?；颊唠S訪資料見表1，隨著時(shí)間推移，患者VAS評(píng)分顯著降低（P<0.05），雙側(cè)肢體長度差顯著減?。≒<0.05），膝、踝關(guān)節(jié)ROM均顯著增加（P<0.05）；肢體周徑稍有增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 30例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表1 30例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_38_204_1333_534_1400.pngimages/BZ_38_534_1333_956_1400.pngimages/BZ_38_956_1333_1421_1400.pngimages/BZ_38_1421_1333_1908_1400.pngimages/BZ_38_1908_1333_2276_1400.pngimages/BZ_38_204_1467_534_1534.pngimages/BZ_38_534_1467_956_1534.pngVAS評(píng)分（分）雙下肢長度差（cm）踝R(shí)OM（°）images/BZ_38_1421_1467_1908_1534.pngimages/BZ_38_956_1467_1421_1534.pngimages/BZ_38_1908_1467_2276_1534.pngimages/BZ_38_204_1601_534_1667.pngimages/BZ_38_534_1601_956_1667.png4.80±1.35 0.77±0.68 25.00±12.87images/BZ_38_956_1601_1421_1667.png3.27±0.87 0.63±0.49 33.33±13.09images/BZ_38_1421_1601_1908_1667.png1.73±1.01 0.27±0.45 37.67±13.24images/BZ_38_1908_1601_2276_1667.png<0.001<0.001<0.001

末次隨訪時(shí)，30例患者中，14例無疼痛和麻木不適，12例輕度麻木，4例明顯麻木；9例步態(tài)正常且行走不受限，14例輕度跛行，5例明顯跛行，2例需扶拐行走；8例下蹲活動(dòng)正常，17例下蹲活動(dòng)輕度受限，5例下蹲活動(dòng)明顯受限；23例雙側(cè)皮溫對(duì)稱，5例患肢皮溫稍低，2例患肢皮溫顯著低于健側(cè)；18例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，12例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像評(píng)估

術(shù)后影像顯示，30患者中無骨折缺損的25例中，解剖復(fù)位21例、功能復(fù)位4例；伴骨缺損的5例中，均無成角畸形。定期X線片復(fù)查顯示，30例患者中，骨折愈合時(shí)間<4個(gè)月23例，4～8個(gè)月6例，≥8個(gè)月1例。至末次隨訪時(shí)，所有患者均骨折愈合。2例涉及脛骨平臺(tái)和股骨髁的患者術(shù)后第9個(gè)月隨訪時(shí)出現(xiàn)輕度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。

3 討論

GustiloⅢC型損傷通常是由高能量導(dǎo)致的肢體軟組織廣泛損傷，包括皮膚、肌肉、血管和神經(jīng)，常伴有嚴(yán)重污染。主刀醫(yī)師應(yīng)迅速判斷患者是否具備保肢條件以及保肢后功能重建效果如何［6］。由于股骨和脛骨的獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)，決定了這類開放性骨折術(shù)后易發(fā)生骨髓炎、骨不連或延遲愈合等并發(fā)癥［7］。作者認(rèn)為，當(dāng)發(fā)生肢體廣泛毀損傷（GustiloⅣ型）、患肢缺血時(shí)間超過24 h、大量肌肉組織失活、神經(jīng)不可逆缺血壞死、創(chuàng)傷已引起明顯腎功能不全、全身狀況差等情況時(shí)，在首次治療時(shí)果斷截肢，避免給患者帶來更大的危害。對(duì)于肢體節(jié)段性的毀損傷，應(yīng)積極進(jìn)行顯微外科手術(shù)保肢。對(duì)于開放性骨折失去血供的游離骨塊建議盡量清除，尤其在體外或污染的骨塊堅(jiān)決移除，粉碎骨折較小骨塊也不建議保留，寧可有骨缺損也要保障清創(chuàng)質(zhì)量。神經(jīng)缺損可二期處理，盡量不做一期神經(jīng)段移植術(shù)。特別注意用周邊健康肌肉、筋膜等軟組織覆蓋保護(hù)吻合的血管、神經(jīng)斷端。若清創(chuàng)時(shí)間延長、清創(chuàng)次數(shù)增加都會(huì)增加創(chuàng)面暴露在空氣中的時(shí)間，伴隨機(jī)體抵抗力的下降，易導(dǎo)致術(shù)后感染率的上升［8，9］。股骨、脛腓骨固定方式較多，最新研究表明，對(duì)GustiloⅢC型簡單的骨折一期手術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定可以有效的提供患肢穩(wěn)定性、控制感染擴(kuò)散并不會(huì)增加感染率［2，10］，便于二期手術(shù)恢復(fù)肢體長度。在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，本研究中對(duì)簡單骨折、周圍軟組織損傷較輕、軟組織缺損較少、創(chuàng)面污染不嚴(yán)重，進(jìn)行一期鋼板內(nèi)固定處理，同時(shí)在鋼板周圍放置沖洗管和引流管。對(duì)皮膚軟組織覆蓋，清創(chuàng)后創(chuàng)面相對(duì)潔凈，皮膚無明顯缺損爭取一期縫合。二期視創(chuàng)面情況更換固定裝置或創(chuàng)面封閉處理。本研究需行血管吻合的患者均采用端-端吻合法。端-端吻合法能保證血管連接后的流量和流速。血管修復(fù)需要熟練的顯微操作技術(shù)，本研究血管縫合方式選擇“二定點(diǎn)法”，有效避免了損傷到對(duì)側(cè)血管壁。軟組織的覆蓋對(duì)骨折愈合、感染的控制、吻合血管的恢復(fù)同樣至關(guān)重要［11］。本研究中，對(duì)一期無法直接關(guān)閉的創(chuàng)面采取VSD負(fù)壓吸引，術(shù)后控制VSD吸引壓力在40～60 kPa，既避免了壓力過高壓迫組織壞死或壓力過低效果不佳，又保證了術(shù)后VSD裝置保持密閉狀態(tài)，避免病原體通過縫隙進(jìn)入創(chuàng)面。

圖1 患者，男，29歲，右脛腓骨GustiloⅢC型開放粉碎骨折 1a:右小腿毀損傷，右脛腓骨開放骨折伴神經(jīng)、血管軟組織損傷，創(chuàng)面污染嚴(yán)重 1b:一期手術(shù)行神經(jīng)、血管探查修復(fù)+右小腿外固定架+VSD覆蓋吸引術(shù) 1c:二期手術(shù)術(shù)前股前外側(cè)游離皮瓣設(shè)計(jì) 1d:二期手術(shù)中完整游離皮瓣切取 1e:皮瓣覆蓋術(shù)后2周，可見皮瓣創(chuàng)面干燥無滲出，皮瓣成活無壞死 1f:術(shù)后12個(gè)月，患肢外觀良好，皮瓣已愈合，雙下肢等長無短縮，患肢力線良好

綜上所述，對(duì)于GustiloⅢ型損傷患者，保肢手術(shù)進(jìn)行前應(yīng)進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估，徹底的清創(chuàng)可以減少術(shù)后感染率，顯微外科技術(shù)吻合血管是保肢成功的關(guān)鍵，合理的固定方式選擇，可以最大限度使保肢手術(shù)獲得成功。