術(shù)前規(guī)劃聯(lián)合熒光胸腔鏡精準(zhǔn)肺段手術(shù)較傳統(tǒng)胸腔鏡肺段手術(shù)治療早期肺腺癌近期結(jié)果比較

解明然 王高祥 徐美青 李田 徐世斌 熊燃 方巧莉

近年來(lái)，肺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢(shì)，其死亡率始終居于所有惡性腫瘤的第一位[1‐3]。對(duì)于可切除肺癌，傳統(tǒng)的治療模式為以手術(shù)為主的綜合治療，肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃是主流術(shù)式。隨著低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）在肺癌篩查和健康體檢人群中的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多最大徑≤2 cm的早期周?chē)头伟┇@得臨床診斷，外科手術(shù)方式已不再是一成不變的肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以肺段切除術(shù)為代表的亞肺葉切除獲得了廣泛的臨床關(guān)注和應(yīng)用。越來(lái)越多的臨床研究的結(jié)果顯示，對(duì)于部分早期肺癌患者，亞肺葉切除術(shù)尤其是解剖性肺段切除術(shù)可以獲得類(lèi)似于肺葉切除的治療效果[4‐6]，并最大程度地保留了患者肺功能。

由于肺段層面血管和支氣管變異較大，依據(jù)傳統(tǒng)解剖學(xué)經(jīng)驗(yàn)的肺段切除容易導(dǎo)致段門(mén)小結(jié)構(gòu)誤斷，其結(jié)果導(dǎo)致切除不精準(zhǔn)。我們應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)規(guī)劃技術(shù)術(shù)前明確所有目標(biāo)靶段的小結(jié)構(gòu)，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用熒光染色法精確定位段間平面，使手術(shù)做到完全精準(zhǔn)。從理論上講，基于虛擬現(xiàn)實(shí)術(shù)前規(guī)劃聯(lián)合術(shù)中熒光胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除相對(duì)于傳統(tǒng)的肺段切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，其主要包括圍手術(shù)期結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥、肺功能的保留程度、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期預(yù)后等指標(biāo)。但由于該技術(shù)應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外臨床均不久，臨床報(bào)道不多。本研究通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，收集60例早期非小細(xì)胞肺腺癌病例，分別給予基于虛擬現(xiàn)實(shí)術(shù)前規(guī)劃聯(lián)合術(shù)中熒光胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)治療和傳統(tǒng)胸腔鏡肺段切除術(shù)治療。比較虛擬現(xiàn)實(shí)術(shù)前規(guī)劃聯(lián)合熒光胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)與傳統(tǒng)肺段切除術(shù)兩組患者近期結(jié)果和肺功能保留程度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組 前瞻性選取2020年1月1日‐2020年10月31日中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科行胸腔鏡肺段切除術(shù)患者60例，其中男35例，女25例，平均年齡為（54.93±9.782）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）薄層胸部CT見(jiàn)肺部小結(jié)節(jié)≤2 cm；（2）具備以下其中一個(gè)特征：①術(shù)后病理證實(shí)為原位腺癌；②CT顯示磨玻璃成分≥50%；③病灶倍增時(shí)間≥400 d；（3）術(shù)前無(wú)肺功能損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)碘或特定的造影劑過(guò)敏者；（2）有心、腦、肺、腎等嚴(yán)重疾病不能耐受檢查者；（3）術(shù)后病理證實(shí)為良性病變。本研究經(jīng)中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

按照隨機(jī)化原則進(jìn)行分組，進(jìn)入兩個(gè)不同的治療組，以手術(shù)方式（基于術(shù)前規(guī)劃聯(lián)合熒光胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除治療或傳統(tǒng)胸腔鏡肺段切除手術(shù)）作為干預(yù)，圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后肺功能情況，對(duì)入組病例選擇不同手術(shù)方式，即精準(zhǔn)組和傳統(tǒng)組。

患者的術(shù)前檢查包括：血常規(guī)、生化、凝血象、免疫組合，心電圖、超聲心動(dòng)圖，肺功能，氣管鏡檢查，同時(shí)行胸部平掃+增強(qiáng)CT明確病變性質(zhì)，行腹部+雙側(cè)腎上腺彩超、頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）平掃+增強(qiáng)、骨掃描檢查以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，部分患者行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography‐CT,PET‐CT）。所有患者的腫瘤分期采用第8版腫瘤原發(fā)灶‐淋巴結(jié)‐轉(zhuǎn)移（tumor‐node‐metastasis, TNM）分期系統(tǒng)。

利用Mimics軟件重建的三維模型可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)觀察，任意切割顯示內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，也可以對(duì)其進(jìn)行編輯、修改，便于臨床醫(yī)生更深入細(xì)致地對(duì)三維重建后的血管分支進(jìn)行精準(zhǔn)定位、定性、定量分析，有助于術(shù)前個(gè)性化規(guī)劃和術(shù)中精確決策。將胸部薄層（1 mm）增強(qiáng)CT導(dǎo)入該軟件，可直觀地顯示肺部腫瘤的部位、范圍及肺段支氣管、血管解剖情況，可用于術(shù)前制定手術(shù)計(jì)劃和術(shù)中導(dǎo)航。除了特殊部位（上葉尖段、舌段、下葉背段等）的結(jié)節(jié)以外，其余結(jié)節(jié)術(shù)前行CT引導(dǎo)下一次性使用肺結(jié)節(jié)定位針或硬化劑定位，便于術(shù)中精確切除。

1.2 手術(shù)方法 精準(zhǔn)組：患者靜脈吸入復(fù)合全麻，健側(cè)臥位，單肺通氣。采用單孔法（第4或5肋間腋前線與腋中線之間3 cm切口）完成手術(shù)。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃情況解剖出靶肺段動(dòng)靜脈和支氣管后離斷，使用熒光胸腔鏡（歐譜曼迪熒光系統(tǒng)）改為熒光模式，經(jīng)外周靜脈注射吲哚箐綠（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)，H20055881）25 mg溶于25 mL滅菌注射用水中，取3 mL經(jīng)外周靜脈快速注入，10 s‐15 s后吲哚箐綠經(jīng)過(guò)肺動(dòng)脈到達(dá)肺組織，需切除的靶肺段不顯色，其余肺組織則顯示為綠色，以電凝鉤標(biāo)記段間面后退出熒光模式，使用切割縫合器進(jìn)行適形裁剪段間平面。切除肺段過(guò)程中，對(duì)10、11、12組淋巴結(jié)進(jìn)行采樣活檢，切除標(biāo)本后對(duì)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行采樣活檢，下葉活檢第7‐9組，左側(cè)上葉活檢第5、6組（第4組部分患者活檢），右上葉活檢第2‐4組。送快速冰凍病理，若病灶為浸潤(rùn)性癌或淋巴結(jié)為陽(yáng)性則改行肺葉切除。術(shù)后經(jīng)操作孔放置26號(hào)胸腔引流管1根。

傳統(tǒng)組：患者靜脈吸入復(fù)合全麻，健側(cè)臥位，單肺通氣。采用單孔法（第4或5肋間腋前線與腋中線之間3 cm切口）完成手術(shù)。依據(jù)傳統(tǒng)的解剖學(xué)知識(shí)進(jìn)行肺段門(mén)小結(jié)構(gòu)的辨別，離斷靶肺段門(mén)小結(jié)構(gòu)（動(dòng)靜脈及支氣管）后，采用膨脹萎陷法判斷段間平面。切除肺段過(guò)程中，對(duì)10、11、12組淋巴結(jié)進(jìn)行采樣活檢，切除標(biāo)本后對(duì)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行采樣活檢，下葉活檢第7‐9組，左側(cè)上葉活檢第5、6組（第4組部分患者活檢），右上葉活檢第2‐4組。送快速冰凍病理，若病灶為浸潤(rùn)性癌或淋巴結(jié)為陽(yáng)性則改行肺葉切除。術(shù)后經(jīng)操作孔放置26胸腔引流管1根。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者基本信息，包括年齡、性別、吸煙史、腫瘤位置、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸例數(shù)、胸腔引流管放置時(shí)間及住院時(shí)間等情況，觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月肺功能情況。肺功能包括用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）和一氧化碳彌散量（carbon monoxide diffusing capacity, DLCO）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，計(jì)量資料均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 1 兩組患者臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical data between the two groups

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 本研究共納入60例患者，均完成胸腔鏡肺段切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸患者，無(wú)術(shù)后30 d內(nèi)死亡病例。兩組患者年齡、性別、吸煙史、術(shù)前肺功能情況、病理類(lèi)型及腫瘤直徑等臨床特征之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。兩組手術(shù)肺段解剖切除分布見(jiàn)表2。

表 2 兩組患者手術(shù)肺段切除分布Tab 2 Distribution of segmental pneumonectomy in two groups of patients

2.2 圍手術(shù)期資料比較 精準(zhǔn)組在手術(shù)時(shí)間上較傳統(tǒng)組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。精準(zhǔn)組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后胸管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間方面較傳統(tǒng)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。兩組患者在淋巴結(jié)清掃的站數(shù)和枚數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。兩組患者在24 h和72 h術(shù)后數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale, NRS）評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.3 肺功能相關(guān)情況 術(shù)前，肺功能精準(zhǔn)組與傳統(tǒng)組FVC、FEV1和DLCO的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個(gè)月，肺功能精準(zhǔn)組與傳統(tǒng)組FVC、FEV1和DLCO的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3個(gè)月，肺功能精準(zhǔn)組與傳統(tǒng)組FVC和DLCO的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但FEV1的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3 討論

隨著現(xiàn)代腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，早期肺癌的治療方式不再是一成不變的肺葉切除術(shù)加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前，以肺段切除術(shù)為代表的亞肺葉切除獲得了臨床廣泛的關(guān)注和應(yīng)用。另外，越來(lái)越多的回顧性研究[7‐9]報(bào)道，對(duì)于部分早期非小細(xì)胞肺癌，肺段切除術(shù)并沒(méi)有增加局部復(fù)發(fā)率，同時(shí)可以達(dá)到相似的5年生存率。目前國(guó)內(nèi)外，除少數(shù)大醫(yī)院根據(jù)術(shù)前三維重建技術(shù)指導(dǎo)術(shù)中解剖外，絕大多數(shù)醫(yī)院僅根據(jù)傳統(tǒng)的解剖學(xué)知識(shí)施行肺段切除手術(shù)。這種非精準(zhǔn)肺段切除手術(shù)存在以下弊端：①在肺段層面的解剖方面，個(gè)體差異較大，每例患者的血管和支氣管的段及亞段走向不盡相同。因此，僅根據(jù)傳統(tǒng)的解剖學(xué)知識(shí)來(lái)進(jìn)行術(shù)中解剖是不夠的，往往容易誤斷或少斷；②血管和支氣管的誤斷或少斷，術(shù)中會(huì)導(dǎo)致段間平面的錯(cuò)判，進(jìn)而導(dǎo)致病灶切除范圍不夠或過(guò)大，無(wú)法做到精準(zhǔn)切除；③術(shù)中肺段動(dòng)靜脈、支氣管和段門(mén)平面切除不精準(zhǔn)，術(shù)后會(huì)導(dǎo)致局部肺段的不張，甚至咯血等較嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，未能達(dá)到保留更多肺功能的目的；④肺復(fù)張不良會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)查胸部CT肺部陰影長(zhǎng)期不能消退，導(dǎo)致患者懷疑治療效果；⑤同一肺段不同肺段之間的血管存在一些交通支，這導(dǎo)致傳統(tǒng)的膨脹萎陷法判斷段間平面等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，有時(shí)甚至不能顯示其平面。近年來(lái)，三維重建技術(shù)及虛擬手術(shù)規(guī)劃已廣泛應(yīng)用于肝膽外科、骨科和整形外科等的臨床診療[10,11]。目前，國(guó)外肺部三維重建技術(shù)及虛擬手術(shù)規(guī)劃已用于對(duì)胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的術(shù)前病情評(píng)估、模擬肺段切除及制定手術(shù)方案、術(shù)中導(dǎo)航等的研究[12,13]，國(guó)內(nèi)則應(yīng)用較少，且主要用于指導(dǎo)胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)[14,15]。本研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前規(guī)劃聯(lián)合熒光胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)較傳統(tǒng)肺段切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肺功能保留方面更好。進(jìn)一步論證了精準(zhǔn)治療在肺段手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。

表 3 兩組患者圍手術(shù)期比較（Mean±SD）Tab 3 Perioperative comparison between the two groups (Mean±SD)

表 4 兩組患者術(shù)前術(shù)后肺功能指標(biāo)比較（Mean±SD）Tab 4 Comparison of pulmonary function indexes between the two groups before and after operation (Mean±SD)

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前規(guī)劃聯(lián)合熒光胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肺段手術(shù)。邵豐等[16]通過(guò)回顧性分析20例熒光法與40例膨脹萎陷法行胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)非小細(xì)胞肺癌患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，熒光法較膨脹萎陷法段間平面出現(xiàn)的更快，手術(shù)時(shí)間更短。張彤等[17]通過(guò)回顧性分析60例熒光法與97例膨脹萎陷法行胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)非小細(xì)胞肺癌患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，熒光染色組的段間平面形成時(shí)間更早、手術(shù)時(shí)間縮短。我們認(rèn)為其主要原因在于：①熒光法識(shí)別段間平面快，從注射吲哚菁綠到出現(xiàn)段間平面一般在10 s左右，而傳統(tǒng)使用的膨脹萎陷法識(shí)別段間平面一般需要15 min左右，因此精準(zhǔn)組在識(shí)別段間平面方面節(jié)約了手術(shù)時(shí)間；②膨脹萎陷法需要將靶肺段充氣膨脹呈現(xiàn)段間平面，而熒光法無(wú)需將患肺膨脹；③精準(zhǔn)組術(shù)前重建肺部結(jié)節(jié)的部位、范圍及肺段支氣管、血管解剖情況，術(shù)中極大地減少了手術(shù)醫(yī)師對(duì)血管解判斷的時(shí)間，從而能夠更快更精準(zhǔn)的完成手術(shù)。

從理論上講，術(shù)前規(guī)劃聯(lián)合熒光胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)除相對(duì)于傳統(tǒng)的肺段切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，其中包括術(shù)后肺功能保留程度。術(shù)后肺功能決定肺部手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，精準(zhǔn)肺段切除組術(shù)后1個(gè)月肺功能較傳統(tǒng)肺段切除組更好。但是，術(shù)后3個(gè)月兩組術(shù)后肺功能幾乎無(wú)明顯差異。但由于該技術(shù)應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外臨床均不久，尚未見(jiàn)臨床研究報(bào)道該方面內(nèi)容。我們認(rèn)為造成這種結(jié)果的原因有以下幾種可能：①三維重建及虛擬手術(shù)規(guī)劃應(yīng)用于術(shù)中影像導(dǎo)航輔助胸腔鏡解剖性肺段切除手術(shù)，可避免損傷或誤斷肺段支氣管和血管，從而使保留肺段的肺功能影響最小化；②術(shù)中采用熒光胸腔鏡判斷段間平面，減少了肺段間交通支的干擾，而傳統(tǒng)使用膨脹萎陷法顯現(xiàn)段間平面存在誤差較大及個(gè)體差異大等問(wèn)題，從而使術(shù)后肺功能可能產(chǎn)生一定差異；③隨著患者恢復(fù)時(shí)間的增加及患者肺功能的鍛煉，殘余肺組織的代償及膨脹，使患者肺功能進(jìn)一步恢復(fù)，造成傳統(tǒng)肺段切除術(shù)術(shù)后患者肺功能與精準(zhǔn)肺段切除術(shù)患者無(wú)明顯差異。

總而言之，術(shù)前規(guī)劃聯(lián)合熒光胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)在段間平面識(shí)別及解剖血管等方便提供了優(yōu)勢(shì)，給術(shù)者提供了良好的體驗(yàn)。從術(shù)后肺功能方面來(lái)看，術(shù)前規(guī)劃聯(lián)合熒光胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)與傳統(tǒng)肺段手術(shù)對(duì)肺功能保留在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)可能存在差異，但隨著患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的增加，肺功能并無(wú)明顯差異。另外，本研究存在樣本量小、隨訪時(shí)間短等不足情況，需要進(jìn)一步大樣本，遠(yuǎn)期隨訪情況等相關(guān)研究，以探討術(shù)前規(guī)劃聯(lián)合熒光胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)在治療非小細(xì)胞肺癌方面的價(jià)值及優(yōu)勢(shì)。

Author contributions

Xie MR, Wang GX and Xu MQ conceived and designed the study. Li T, Xu SB and Xiong R analyzed the data. Fang QL contributed analysis tools. Xie MR, Wang GX and Xu MQ provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.