知名藥師解答“三高”用藥

（接上期）

24.如何處理磺脲類藥物失效？

磺脲類藥物失效有原發(fā)性和繼發(fā)性失效兩種。

①原發(fā)性失效：指在嚴格飲食控制情況下，服用最大量的磺脲類降糖藥物治療1 個月后仍未見到明顯的降糖效應，稱為原發(fā)性失效，發(fā)生率約為10%。此時可加服雙胍類降糖藥物。若仍無效，則需改用胰島素治療。

②繼發(fā)性失效：指用磺脲類藥物開始治療1 個月或更長時有效，之后治療效果減弱，最后甚至無效。繼發(fā)性失效的處理方法：a.加用胰島素治療，可在早晚餐加用中效胰島素或三餐前加用正規(guī)胰島素或睡前（21 時）加中效胰島素；b.加用二甲雙胍0.25g，每天3 次；c.加用α 葡萄糖苷酶抑制藥，如阿卡波糖50 ～100mg，每天3 次，進餐時服用；d.改用胰島素治療（光纖胰島功能測定）；e.消除引發(fā)繼發(fā)性失效的因素，如控制飲食、增加運動。

25.為什么磺脲類降糖藥物宜在餐前服用？

磺脲類降糖藥物應該在餐前20 ～30分鐘服用，否則不易起到良好的控制血糖的作用，還會引起低血糖反應。

大多數(shù)磺脲類降糖藥物起效時間是在服藥后半小時左右，而在服藥后2 ～3 小時藥物作用最強。因此，在餐前20 ～30 分鐘服用后，進餐時間正好是藥物開始起效的時間，隨著食物的消化吸收，藥物作用也同時在增強，在餐后2小時左右，藥物作用較強，有利于餐后血糖的控制。若進餐以后一段時間才服用磺脲類降糖藥物，那么，當進餐后引起血糖升高時，降糖藥物要么還沒起效，要么還未達到作用高峰，達不到降糖目的。而當降糖藥物起效和達到作用高峰時，患者體內(nèi)食物吸收已較長時間，或者已接近下一次進餐前的時間，血糖已不高或下降，在藥物作用下就可能出現(xiàn)低血糖反應。

26.為什么格列喹酮（糖適平）是糖尿病合并腎病的首選藥物？

格列喹酮又名糖適平、糖腎平。其最大的特點是95%通過膽汁從胃腸道排出，不到5%從腎臟排出，不受腎功能影響，是磺脲類藥物中唯一不受腎功能影響的藥物，同時其低血糖發(fā)生率低（0.06%）、繼發(fā)性失效率亦低（5%～10%）、不良反應小，故成為治療糖尿病合并腎病的首選藥物。尤其適用于糖尿病已有腎功能不全而肝功能良好的患者。

27.使用格列本脲（優(yōu)降糖）有哪些注意事項？

格列本脲（優(yōu)降糖）降糖效果較強，容易引發(fā)低血糖反應，故使用時應注意以下事項。

①先用小劑量：初次服用格列本脲時，應從小劑量開始，每次服用量為2.5mg，早餐前一次或早餐前及午餐前各1 次。以后逐漸增加劑量，一般用量為每天5 ～10mg，血糖降至正常后，改為維持量，每天2.5 ～5.0mg。

②最好單用：禁止將格列本脲與其復合制劑聯(lián)用，尤其是與消渴丸聯(lián)用。消渴丸中含格列本脲0.25mg，很多人將其視為中藥制劑，誤將其與格列本脲合用，造成重復給藥，發(fā)生低血糖的風險極高。

③老年人慎用：因發(fā)生低血糖不易察覺。

④空腹禁用：服用本品后一定要按時就餐。

28.為什么格列美脲(亞莫利)日益受到臨床重視？

近年來格列美脲日益受到重視的原因如下：

①降糖作用快捷：起效和解離迅速，呈現(xiàn)較快的降糖作用，且低血糖反應的發(fā)生率低。降血糖作用可達24 小時。

②服用方便：安全長效，格列美脲口服吸收率可達100%，作用高峰時間在服藥后2 ～3 小時，24 小時后仍可檢測到降糖活性。該藥在體內(nèi)代謝后，60%的代謝產(chǎn)物從尿中排泄，40%從腸道排泄，以原型從尿中排泄的極少。格列美脲的這種藥動學特征，使得患者每天只需服藥1 次，極為方便。其解離迅速、代謝產(chǎn)物活性低的特點，使發(fā)生低血糖的風險大為降低。

③選擇性強：格列美脲對心血管影響小，該藥不影響心肌缺血狀態(tài)下的保護性生理適應，故更適合于已有心血管病變的中老年患者使用。

④其他作用：同時可改善胰島素不足和胰島素抵抗。格列美脲有較好的胰外作用，即增加脂肪組織和骨骼肌細胞對葡萄糖的攝取，并促使葡萄糖轉化為糖原和脂肪，此種胰外作用有效地降低了胰島素抵抗，提高了胰島素的敏感性，對于肥胖的2 型糖尿病患者和代謝綜合征患者是一種更為合適的藥物。本品可與二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物、α 葡萄糖苷酶抑制聯(lián)合應用。與胰島素聯(lián)合更適合于肥胖的胰島素分泌缺陷的患者。

29.患缺血性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）的糖尿病患者應選用哪種磺脲類藥物？

中老年2 型糖尿病患者常合并有缺血性心臟病，這些患者應選擇哪種磺脲類藥物為宜？臨床觀察到，不同的磺脲類藥物對缺血性心臟病原先存在的內(nèi)源性保護作用的損害（加重心肌缺血）是不同的。格列本脲對缺血性心肌細胞是有害的，它可加重心肌缺血。服用格列本脲的合并缺血性心臟病患者，在發(fā)生心肌梗死后的冠狀動脈成形術時，比術前沒有用格列本脲的患者心肌缺血更為加重。不同的磺脲類藥物對缺血性心臟病原先存在的內(nèi)源性保護作用的損害（加重心肌缺血）是不同的。因此，此類患者選用磺脲類藥物時不宜選用格列本脲，可選用格列齊特（達美康）或格列美脲（亞莫利），因為它們很少加重缺血性心臟病。

30.由于藥物相互作用而加強磺脲類藥物降糖作用的藥物有哪些？

①解熱鎮(zhèn)痛藥：保泰松、阿司匹林等可抑制肝藥酶，使磺脲類藥物分解代謝受阻，生物作用時間延長，磺脲類藥物血藥濃度升高，使降糖作用增強，易引起低血糖。但小劑量阿司匹林不會產(chǎn)生很大影響，只有在治療風濕熱時大劑量應用阿司匹林時才會產(chǎn)生影響。

②磺胺類藥物：磺胺甲口惡唑（磺胺甲基異口惡唑）（SME）、磺胺嘧啶（SD）等，可使第一代磺脲類藥物血藥濃度升高，但對第三代磺脲類藥物［如格列美脲（亞莫利）］則無此作用。

③其他藥物：如丙磺舒、異煙肼、雙氨水楊酸鈉、雙香豆素、巴比妥類藥物等亦有加強磺脲類藥物降血糖的作用。

以上藥物與磺脲類藥物不宜配伍應用，以免產(chǎn)生低血糖，如必須聯(lián)用，則應減少磺脲類藥物的劑量。

31.由于藥物相互作用而減弱磺脲類藥物降糖作用的藥物有哪些？

①腎上腺皮質激素：由于腎上腺皮質激素能使肝糖原輸出增多，并抑制周圍組織對糖的利用。所以，此類激素大劑量應用時可以促使糖耐量損害者轉化為顯性糖尿病，可使糖尿病的病情加重。

②利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米等有明顯的排鉀作用，導致細胞內(nèi)及細胞外低鉀，進而引起胰島功能減退。

③雌激素及口服避孕藥：此類藥物可使周圍組織對胰島素的抵抗增強。

④腎上腺素、去甲腎上腺素、麻黃素：此類藥物可抑制胰島素分泌及促進肝糖原輸出，加重病情。

如患者合并其他疾病，需用上述藥物時，必須在醫(yī)生指導下，隨時調(diào)整降糖藥的劑量（加量）。

格列奈類

32.什么是格列奈類降耱藥物?

格列奈類藥物也稱非磺脲類(或苯甲酸類)促胰島素分泌藥，為餐時血糖調(diào)節(jié)劑，服用后可增加胰島素的分泌量。本類藥物具有起效快、作用時間短的特點，屬于超短效藥物，它可刺激第一時間的胰島素分泌，可單獨使用，或與雙胍類、噻唑烷二酮類藥物聯(lián)合使用。

屬于本類的藥物有：瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈(唐力)。

33.格列奈類降糖藥物的作用機制是什么?

格列奈類降糖藥物是一種非磺脲類促胰島素分泌的藥物，屬餐時血糖調(diào)節(jié)劑。其作用機制是通過關閉胰島B 細胞膜上的ATP 敏感鉀通道，造成鈣離子內(nèi)流，細胞內(nèi)鈣離子濃度增加，從而刺激胰島素分泌。本類藥物與磺脲類藥物作用的受體位點不同，且藥物不進入胰島B 細胞，不抑制蛋白合成或不直接引起胰島素的釋放。

34.常用的格列奈類降糖藥物有哪些?其各自特點是什么?如何應用?

①瑞格列奈(諾和龍)：本品為苯甲酸類衍生物，是一種起效快、作用時間短的促胰島素分泌的餐時血糖調(diào)節(jié)劑。適用于胰島B 細胞有一定分泌胰島素功能、無急性并發(fā)癥、肝腎功能正常的2型糖尿病患者；可單獨使用，也可與二甲雙胍合用，治療單用二甲雙胍無法控制的糖尿病患者。本品耐受性良好，患者發(fā)生低血糖危險性低于磺脲類藥物者，也沒有嚴重低血糖發(fā)生，服藥后8 小時左右體內(nèi)葡萄糖濃度可回到服藥前水平。本品還適用于特殊人群，如老年人或有輕度肝腎功能損害者。與磺脲類降糖藥物相比，本品促胰島素分泌快、降低餐后血糖的作用也較快。不加速胰島B 細胞功能衰竭，是本品的重要特點。本品應在餐前口服應用，服用本品30 分鐘內(nèi)即出現(xiàn)胰島素分泌反應，通常在餐前15分鐘或在進餐時服用。推薦起始劑量為0.5mg，以后可每周或每兩周調(diào)整1 次，最大推薦單次劑量為4mg，但最大日劑量不超過16mg。

②那格列奈(唐力)：本品為苯丙氨酸類化合物，新型的餐時血糖調(diào)節(jié)劑，適用于2 型糖尿病患者進餐時服用。本品作用迅速，至服藥后4 小時葡萄糖水平可回到服藥前水平。本品的特征是對胰島B 細胞的作用迅速而短暫，對外界葡萄糖濃度更敏感，較快地產(chǎn)生胰島素反應，有效地在進餐時對葡萄糖進行生理性控制，降低發(fā)生低血糖的機會。作用優(yōu)于瑞格列奈?？诜?，每次120mg，每天4 次，即分別至3 次主餐前10 分鐘和夜宵之前(晚10 時左右)服藥。

35.格列奈類降糖藥物適用于哪些患者?

①通過控制飲食和運動不能有效地控制高血糖的2 型糖尿病患者。

②使用二甲雙胍不能有效地控制高血糖的2 型糖尿病患者。

③對二甲雙胍不能耐受的2 型糖尿病患者。

④應用磺脲類藥物失效的患者。

⑤肥胖的2 型糖尿病患者。

⑥老年患者。

⑦中度腎功能障礙的2 型糖尿病患者。

⑧糖耐量受損的患者。

36.哪些患者不適合用格列奈類降糖藥物?

①對本品或其中成分過敏者。

②1 型糖尿病患者。

③糖尿病酮癥酸中毒患者。

④孕婦和哺乳期婦女。

⑤12 歲以下兒童。

⑥嚴重肝腎功能不全患者。

⑦重度感染、手術前后的患者。

⑧75 歲以上老人。（未完）