心肌酶譜對(duì)中重度缺氧缺血性腦病新生兒亞低溫治療效果的評(píng)估價(jià)值

陳少軍 周鳳霞 查志剛 陳全景

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)是指一種圍生期新生兒缺氧窒息而引發(fā)的腦組織缺氧缺血性損傷，發(fā)生特征性神經(jīng)與生理病理改變，是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。大量研究證實(shí)缺氧缺血性腦病是新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的重要疾病之一，影響到患兒生長(zhǎng)發(fā)育[2]。該病臨床表現(xiàn)為一系列腦病癥狀，若治療不及時(shí)對(duì)損患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成損傷，嚴(yán)重者威脅到患兒的生命安全。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)亞低溫治療缺氧缺血性腦病能夠有效保護(hù)患兒的神經(jīng)系統(tǒng)，是治療中重度新生兒缺氧缺血性腦病的首選方法[3]。宋小燕等[4]研究還表明亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病能夠控制病情進(jìn)展、改善患兒預(yù)后，顯著降低患兒致殘率與死亡率。新生兒缺氧缺血性腦病可分為輕度、中度和重度不同病變程度，且在不同臨床預(yù)后亦存在一定差異性。由于新生兒缺氧缺血性腦病伴有多功能器官功能損傷，以心肌損傷最為常見(jiàn)，近年來(lái)心肌酶譜檢測(cè)在病情進(jìn)展及預(yù)后中發(fā)揮重要作用，在臨床應(yīng)用中被廣泛推廣[5]。鑒于此，本研究通過(guò)檢測(cè)心肌酶譜在新生兒缺氧缺血性腦病中病變不同程度表達(dá)，旨在探討亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病患兒療效的評(píng)估價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月至2020年1月醫(yī)院重癥救治中心收治的100例行亞低溫治療的新生兒缺氧缺血性腦病患兒作為觀察組，其中男55例，女45例；胎齡37～40周，平均(38.7±1.2)周；體重2 917～3 643 g，平均(3 280.69±363.53)g；早產(chǎn)兒48例，足月兒52例。將100例新生兒缺氧缺血性腦病患兒按照病情嚴(yán)重程度分為輕度42例，中度33例和重度25例，同期選取醫(yī)院產(chǎn)科出生的52例健康新生兒作為對(duì)照組。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)磁共振成像(MRI)檢測(cè)確診；(2)出生后1 h內(nèi)血?dú)夥治鰌H值≤7.0，堿剩余(base excess)≤-16 mmol/L；(3)出生后給予持續(xù)通氣時(shí)間>10 min，出生后5 min Apgar評(píng)分≤5分；(4)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人知曉本次研究，并簽署知情同意書(shū)；(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有先天性心臟病，神經(jīng)系統(tǒng)畸形及遺傳代謝性疾?。?2)血小板計(jì)數(shù)(platelet,PLT)<50×109/L或具有自發(fā)性出血傾向；(3)臨床資料不完整；(4)未進(jìn)行亞低溫治療；(5)先天性細(xì)菌或病毒感染。

1.3 分度標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)新生兒缺氧缺血性腦病臨床分度標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)輕度：新生兒出生72 h以內(nèi)呈高度興奮狀態(tài)，易激惹，肌張力正常，擁抱反射正常，無(wú)驚厥現(xiàn)象；(2)中度：新生兒出生72 h以內(nèi)易嗜睡，肌張力減弱，原始反射降低，伴有驚厥現(xiàn)象；(3)重度：新生兒出生72 h以內(nèi)處于昏迷狀態(tài)，肌張力顯著降低，擁抱反射消失，驚厥發(fā)作頻繁，出現(xiàn)呼吸暫停乃至呼吸衰竭。

1.4 方法

1.4.1 亞低溫治療:患兒于出生后6 h內(nèi)進(jìn)行亞低溫治療，置于自動(dòng)的調(diào)控冰毯上，全身盡量裸露，直腸溫度保持在33℃～34℃，連續(xù)治療72 h后進(jìn)行人工復(fù)溫，控制直腸溫度每2小時(shí)升高0.5℃。

1.4.2 心肌酶譜檢測(cè):收集2組研究對(duì)象股靜脈血3 ml，置于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管內(nèi)，以3 000 r/min高速離心10 min(離心半徑800×g)，靜置后提取上層血清；采用日本東芝2000型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)心肌酶譜，于120 min內(nèi)完成試驗(yàn)操作。心肌酶譜參考范圍：肌酸磷酸激酶(CK)25～200 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)0～25 U/L，乳酸脫氫酶(LDH) 75～195 U/L，a-羥丁酸脫氫酶(HBDH)72～199 U/L。

2 結(jié)果

2.1 2組研究對(duì)象一般資料比較 2組研究對(duì)象在性別、出生體重、分娩方式、胎齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組堿剩余、pH值、1 min Apgar評(píng)分明顯低于中度組，乳酸顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組研究對(duì)象一般資料比較

2.2 2組研究對(duì)象心肌酶譜水平比較 觀察組CK、CK-MB、LDH、HBDH水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組研究對(duì)象心肌酶譜水平比較

2.3 不同程度缺氧缺血性腦病患兒亞低溫治療后患兒心肌酶譜水平比較 缺氧缺血性腦病新生兒隨著病情嚴(yán)重程度增加，CK、CK-MB、LDH、HBDH水平明顯增高；其中輕度、中度和重度患兒CK、CK-MB、LDH、HBDH水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同程度缺氧缺血性腦病患兒亞低溫治療后患兒心肌酶譜水平比較

2.4 心肌酶譜對(duì)中重度缺氧缺血性腦病患兒亞低溫治療后預(yù)后評(píng)估價(jià)值比較 心肌酶譜對(duì)缺氧缺血性腦病重度患兒的敏感性、特異性、約登指數(shù)及AUC面積均高于中度組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 心肌酶譜對(duì)中重度缺氧缺血性腦病患兒亞低溫治療后預(yù)后評(píng)估價(jià)值比較

3 討論

缺氧缺血性腦病是新生兒窒息后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腦組織水腫、軟化及不同程度壞死等不良癥狀，亦是患兒神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的重要原因之一[8]。中重度患兒常合并智力低下、腦性癱瘓、視力障礙、癲癇等嚴(yán)重后果，部分患兒甚至出現(xiàn)死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年出生的活嬰兒約2 000萬(wàn)，而窒息率將近14%，且窒息的新生兒均伴有不同程度的缺氧缺血性腦病[9]。相關(guān)報(bào)道指出缺氧缺血性腦病新生兒的預(yù)后不良率高達(dá)>70%，嚴(yán)重威脅到新生兒的生命安全與生存質(zhì)量[10]。隨著臨床研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病主要病因與缺氧缺血后腦組織血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，腦細(xì)胞能量供給明顯降低，導(dǎo)致自由基受損、神經(jīng)細(xì)胞壞死[11]。而腦組織產(chǎn)生大量氧自由基，造成細(xì)胞內(nèi)鈣超載，與氨基酸相互發(fā)揮作用，致使患兒發(fā)生不可逆的腦損傷。目前臨床上多采用綜合療法、序貫療法來(lái)減輕對(duì)患兒的腦部損傷。其中亞低溫治療是通過(guò)人工降溫的方法降低腦組織氧耗及細(xì)胞能量代謝，減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載，達(dá)到控制腦部水腫目的，延緩對(duì)神經(jīng)元的凋亡與壞死，且在治療過(guò)程中不會(huì)對(duì)心、肺、腎的重要臟器造成病理性損傷。

近年來(lái)心肌酶譜成為臨床研究的熱點(diǎn)，被進(jìn)一步擴(kuò)展到腦組織損傷的檢測(cè)中[12]。有研究顯示血清心肌酶譜的表達(dá)水平與新生兒缺氧缺血性腦病病情嚴(yán)重程度相關(guān)，能夠?qū)π募〖?xì)胞的完整性進(jìn)行評(píng)估[13]。蔡艷等[14]報(bào)道稱心肌酶譜水平變化與腦組織損傷程度有關(guān)，可作為判斷腦細(xì)胞損傷的重要依據(jù)。本研究結(jié)果表明，觀察組血清CK、CK-MB、LDH、HBDH水平明顯高于對(duì)照組，提示血清心肌酶譜在缺氧缺血性腦病新生兒中明顯增高，這與劉利利[15]研究一致。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，輕度、中度和重度患兒血清CK、CK-MB、LDH、HBDH水平表達(dá)隨著病情加重，CK、CK-MB、LDH、HBDH水平呈升高趨勢(shì)，提示缺氧缺血性腦病新生兒心肌酶譜指標(biāo)表達(dá)異常增高，且隨著腦組織損傷程度的增加而升高。這可能由于缺氧缺血而損傷心肌細(xì)胞，從而降低細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，溶酶體與線粒體破裂，細(xì)胞凋亡，致使心肌酶的大量釋放，宦鵬等[16]研究亦證實(shí)上述結(jié)論。此外，血清心肌酶譜對(duì)重度患兒的敏感性、特異性、約登指數(shù)及AUC面積均高于中度組，提示血清心肌酶譜可作為臨床治療提供依據(jù)和預(yù)后評(píng)估提供重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，心肌酶譜指標(biāo)的檢測(cè)作為中重度缺氧缺血性腦病新生兒的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估的檢測(cè)指標(biāo)。由于本研究樣本容量較少，得出的結(jié)論可能存在偏倚，尚需大樣本容量進(jìn)一步研究證實(shí)。