酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合吲哚美辛栓在肛腸術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果觀察

陳穩(wěn) 楊永強(qiáng) 艾燕紅 戴光耀

近年來(lái)，加速康復(fù)外科理念廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中，而對(duì)患者術(shù)后疼痛的管理是加速康復(fù)外科過(guò)程中非常重要的一環(huán)，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，肛腸疾病的發(fā)生率逐年增高，目前主要采取手術(shù)治療為主[1]，肛腸術(shù)后疼痛堪稱外科術(shù)后疼痛之最。疼痛問(wèn)題已成為困擾肛腸外科醫(yī)生和患者的首要問(wèn)題。肛腸術(shù)后疼痛又會(huì)誘發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如導(dǎo)致尿潴留、傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)、誘發(fā)心腦血管疾病等。嚴(yán)重阻礙了肛腸術(shù)后加速康復(fù)的進(jìn)程，減輕術(shù)后疼痛的方法主要是減少手術(shù)創(chuàng)傷的范圍和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇，目前應(yīng)用甚廣的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物以哌替啶、嗎啡等為主，其效果肯定，但因呼吸抑制和劑量依賴性等嚴(yán)重不良反應(yīng)使其臨床應(yīng)用受到很大的限制[2]，其他如中樞性鎮(zhèn)痛藥物曲馬多也會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐及過(guò)敏等不良反應(yīng)[3]。因此尋找一種有效、簡(jiǎn)單、安全的鎮(zhèn)痛方法來(lái)緩解肛腸術(shù)后患者疼痛問(wèn)題成為肛腸外科醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn)。酮咯酸氨丁三醇、吲哚美辛栓屬于非甾體類抗炎藥，能夠影響 環(huán)氧化酶的形成，從而達(dá)到減少前列腺素生成的目的。在許多研究中顯示其鎮(zhèn)痛作用較其他非甾體類消炎止痛藥物更強(qiáng)[4,5]。本研究通過(guò)探討酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合吲哚美辛栓在肛腸手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及其在減輕肛腸術(shù)后并發(fā)癥和降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率方面的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1～12月在本院行肛腸手術(shù)的患者200例根據(jù)不同用藥方案將其納入A組(100例)和B組(100例)。A組中，男49例，女51例；年齡22～75歲，平均年齡(43.65±8.27)歲；混合痔外剝內(nèi)扎聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)20例、混合痔外剝內(nèi)扎聯(lián)合RPH20例、肛瘺20例、肛周膿腫20例、肛裂20例；B組中，男50例，女50例；B組年齡23～79歲，平均年齡(43.71±8.23)歲；2組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《肛腸科常見(jiàn)病診療指南》[6]中痔、肛裂、肛瘺、肛管直腸周圍膿腫等的診斷規(guī)定；②滿足手術(shù)指征、可耐受手術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者肛周有嚴(yán)重的急性感染；②消化道潰瘍、近期胃腸道穿孔者；③嚴(yán)重腎功能受損者；④對(duì)使用藥物成分過(guò)敏者；⑤孕產(chǎn)婦、有凝血功能障礙者；⑥近期服用非甾體類抗炎藥者；⑦患者有精神疾患或依從性差不能配合診療；⑧患者和(或)家屬不同意進(jìn)行相關(guān)研究。

1.3 方法 手術(shù)麻醉方式均采用腰麻。

1.3.1 A組：手術(shù)結(jié)束時(shí)直腸內(nèi)給予吲哚美辛栓(湖北東倍藥業(yè)有限公司)1粒(100 mg)，手術(shù)結(jié)束回病房后給予酮咯酸氨丁三醇(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司)120 mg加0.9%氯化鈉溶液稀釋至50 ml采用微量泵以2 ml/h持續(xù)靜脈給藥，術(shù)后約24 h左右待微量泵內(nèi)藥物用盡結(jié)束后間隔8 h，開(kāi)始使用酮咯酸氨丁三醇30 mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋到100 ml，靜脈滴注>30 min，8 h后重復(fù)用藥1次，術(shù)后48 h取出術(shù)中肛門填塞敷料溫水坐浴后開(kāi)始給予1枚吲哚美辛栓納肛每天早晚各一次連續(xù)應(yīng)用至術(shù)后1周，1周后根據(jù)具體情況如果無(wú)明顯疼痛可以停用吲哚美辛栓，如果只有排便時(shí)疼痛則改為每日應(yīng)用吲哚美辛栓1枚納肛，且盡量安排在排便前應(yīng)用，連續(xù)應(yīng)用至術(shù)后2周，若不排便時(shí)亦伴有疼痛的繼續(xù)給予吲哚美辛栓1枚納肛，早晚各1次，連續(xù)應(yīng)用至術(shù)后2周。

1.3.2 B組：手術(shù)結(jié)束回病房后給予應(yīng)用靜脈自控泵，曲馬多注射液(湖北潛江制藥股份有限公司)400 mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋到100 ml，給藥速率是2 ml/h，術(shù)后約48 h自控泵內(nèi)藥物用盡后去除自控泵，開(kāi)始給予氨酚羥考酮(Mallinckrodt Inc生產(chǎn))口服每12小時(shí)給藥1次，1片/次(每片含鹽酸羥考酮5 mg，對(duì)乙酰氨基酚325 mg)連續(xù)應(yīng)用至術(shù)后1周，1周后根據(jù)具體情況如果無(wú)明顯疼痛可以停用氨酚羥考酮，如果只有排便時(shí)疼痛則改為每日口服氨酚羥考酮1片,1次/d，且盡量安排在排便前口服，連續(xù)應(yīng)用至術(shù)后2周，若不排便時(shí)亦伴有疼痛的繼續(xù)給予口服氨酚羥考酮，每12小時(shí)給藥1次，1片/次，連續(xù)應(yīng)用至術(shù)后2周。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

1.4.1 VAS 評(píng)分：于術(shù)后4、8 h及術(shù)后第1、2、3、5、7、10、14天，使用視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。

1.4.2 肛門墜脹程度：無(wú)任何癥狀記0分；偶有肛門墜脹感記2分；頻繁出現(xiàn)肛門墜脹感,但可耐受,經(jīng)治療后癥狀緩解記4分；肛門墜脹感持續(xù)發(fā)生,癥狀嚴(yán)重,已對(duì)患者日常生活造成了嚴(yán)重的影響記 6 分。

1.4.3 不良反應(yīng)：記錄2組患者術(shù)后的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等。

1.4.4 生命體征：比較2組術(shù)后4、8 h生命體征(脈搏氧飽和度、心率、平均動(dòng)脈壓)變化。

2 結(jié)果

2.1 2組VAS評(píng)分比較 術(shù)后第3、5、7、10天的疼痛量化評(píng)分中，A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)術(shù)后疼痛評(píng)分比較 n=100,分,

2.2 2組治療后各時(shí)間點(diǎn)肛門墜脹評(píng)分比較 術(shù)后4、8 h及術(shù)后第1、2、3、5、7天的肛門墜脹程度評(píng)分中，A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)肛門墜脹評(píng)分比較 n=100,分,

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 不良反應(yīng)發(fā)生情況中，A組發(fā)生率低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較 n=100,例(%)

2.4 2組生命體征比較 2組術(shù)后 4、8 h 脈搏氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后 4 h 心率、平均動(dòng)脈壓均低于B組(P<0.05)，術(shù)后8 h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后4、8 h生命體征比較

3 討論

肛腸疾病的最終治療手段主要是手術(shù)治療，因?yàn)楦亻T的神經(jīng)較多且感覺(jué)靈敏,對(duì)各類疼痛刺激反應(yīng)較大，加之術(shù)中手術(shù)器械的應(yīng)用，肛門內(nèi)敷料的填塞，術(shù)后創(chuàng)面炎性水腫的發(fā)生，導(dǎo)致術(shù)后絕大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)口疼痛癥狀[7]。因此尋找一種有效、安全、簡(jiǎn)單易操作的鎮(zhèn)痛方法來(lái)緩解肛腸術(shù)后患者疼痛問(wèn)題變得尤為重要。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛方案常用多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式，藥物選擇上多以阿片類、中樞性鎮(zhèn)痛藥物為主，但因其常誘發(fā)一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)，而使其臨床應(yīng)用受到一定的限制。

本研究結(jié)果表明，A組治療后48 h各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分與B組均相近,說(shuō)明酮咯酸氨丁三醇同鹽酸曲馬多的應(yīng)用效果相當(dāng)，二者在術(shù)后鎮(zhèn)痛中均可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。但不同的是，酮咯酸氨丁三醇所用劑量較小，通過(guò)鎮(zhèn)痛泵能夠在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果,從而降低了早期疼痛對(duì)心率和血壓的影響，而鹽酸曲馬多的使用劑量較大，且要較長(zhǎng)時(shí)間放能獲得同樣的鎮(zhèn)痛效果。這一結(jié)果與我們團(tuán)隊(duì)前期的研究結(jié)果[5,8]也是一致的。酮咯酸氨丁三醇屬于一類新型非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，可影響環(huán)氧化酶活性，以此發(fā)揮其外周的鎮(zhèn)痛作用，而且可選擇性聚集在疼痛部位，使局部的藥物濃度明顯高于其他部位，廣泛應(yīng)用于各類術(shù)后的鎮(zhèn)痛[8-13]。郭俊[14]研究結(jié)果表明，酮咯酸氨丁三醇注射液靜脈自控鎮(zhèn)痛泵能于肛腸科術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛作用約為阿司匹林的350 倍[15]。而對(duì)于其他外科手術(shù)治療后鎮(zhèn)痛作用相比，兩種藥物在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中的效果相當(dāng)，但酮咯酸氨丁三醇的用藥劑量明顯較少，安全性更有保障[16]。

吲哚美辛栓也是一種前列腺素合成酶中的抑制劑，抑制PG的合成,從而抑制炎癥組織痛覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的形成,抑制炎性反應(yīng)，使疼痛減輕，同時(shí)減少由疼痛致使的尿潴留等不良反應(yīng)[17]。李強(qiáng)[18]研究結(jié)果顯示，術(shù)后吲哚美辛栓的鎮(zhèn)痛效果與B組相比明顯更優(yōu)，說(shuō)明肛管局部使用吲哚美辛栓，可以使其的作用直接融入于創(chuàng)面，達(dá)到藥物濃度，避免了藥物對(duì)胃和十二指腸黏膜的直接損傷。馮靜娟等[19]報(bào)道，PPH術(shù)后使用吲哚美辛呋喃唑酮栓塞肛后，肛門墜脹感明顯低于太寧栓組。這與我們的研究結(jié)果也是一致的，術(shù)后48 h 后應(yīng)用吲哚美辛栓后，患者術(shù)后1周左右各時(shí)間點(diǎn)的肛門疼痛評(píng)分及肛門墜脹感評(píng)分均明顯低于B組，B組使用的氨酚羥考酮屬于復(fù)合制劑，主要成分是鹽酸羥考酮、對(duì)乙酰氨基酚，前者為阿片受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)阿片受體發(fā)揮作用，后者是解熱鎮(zhèn)痛藥物，可抑制外周位點(diǎn)PG合成，減少痛覺(jué)末梢神經(jīng)信息產(chǎn)生周圍鎮(zhèn)痛劑。其作用與嗎啡相似，且在混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于鹽酸曲馬多緩釋片，但會(huì)引起有頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[20]。本研究結(jié)果也表明試驗(yàn)組酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合吲哚美辛栓組不良反應(yīng)明顯少于曲馬多聯(lián)合氨酚羥考酮組。

綜合上述研究結(jié)果顯示酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合吲哚美辛栓用于肛腸病術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好，藥物劑量小，肛門墜脹程度輕，藥物不良反應(yīng)少，還可以降低術(shù)后早期疼痛及肛門墜脹對(duì)血壓及心率的影響，且吲哚美辛栓給藥方便，簡(jiǎn)單易操作，值得臨床推廣使用。