不同劑量右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導(dǎo)清醒氣管插管術(shù)中的應(yīng)用

楊光 高逸龍 張鳳 喬輝 高金貴

有研究發(fā)現(xiàn)，立體定向腦電圖(stereotactic electroencephalography，SEEG)是一種具有侵入性的腦電圖檢測(cè)技術(shù)，它將電極片定向植入腦內(nèi)，來(lái)確定癲癇病灶位置和放電擴(kuò)散的皮層區(qū)域范圍[1]，是近年來(lái)在國(guó)際上逐漸興起的一種安全有效的癲癇病灶定位技術(shù)[2]。此為有創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)，需在核磁共振成像(MRI)引導(dǎo)下安裝立體定向框架后在全身麻醉下行立體定位顱內(nèi)電極植入術(shù)。因框架限制患者頸椎活動(dòng)度，全麻誘導(dǎo)后置入喉鏡空間受限，增加麻醉氣管插管風(fēng)險(xiǎn)，因此常采用纖維支氣管鏡(FOB)引導(dǎo)清醒氣管插管術(shù)。對(duì)于麻醉醫(yī)生而言，在清醒氣管插管術(shù)中如何降低各種不良事件的發(fā)生率以及提供足夠的抗焦慮、鎮(zhèn)靜并同時(shí)保持呼吸道通暢是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)[3]。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是選擇性強(qiáng)的α2受體激動(dòng)劑，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛等作用，其作用強(qiáng)弱與用藥劑量成正相關(guān)，且無(wú)呼吸抑制和減少氣道分泌物作用[4]，研究表明DEX可用于需要進(jìn)行精確病灶定位的癲癇患者，有良好可控的血流動(dòng)力學(xué)[5]。但DEX有較弱的鎮(zhèn)痛作用，單獨(dú)用于清醒氣管插管術(shù)時(shí)不能有效抑制其應(yīng)激反應(yīng)，常與阿片類藥物合用以減弱對(duì)機(jī)體的傷害性刺激[6]。瑞芬太尼起效快，半衰期短，常應(yīng)用于清醒氣管插管術(shù)[7]。本研究探討不同劑量右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼用于此類患者清醒氣管插管術(shù)的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月1日至2020年7月1日于我院行立體定位顱內(nèi)電極植入術(shù)患者30例，年齡18～59歲，體重50～80 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，性別不限，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。排除條件：嚴(yán)重心律失常；心、肺、肝及腎功能不全；并存免疫性疾病或血液??；心臟手術(shù)史；語(yǔ)言溝通困難者；慢性疼痛及精神病史；凝血功能異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為3組(n=10)：低劑量DEX復(fù)合瑞芬太尼組(LD組)、高劑量DEX復(fù)合瑞芬太尼組(HD組)和丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組(P組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬已簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉誘導(dǎo) 術(shù)前常規(guī)禁食水。進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈血管通路，靜脈滴注乳酸鈉林氏液，2 L/min面罩吸氧，連接多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)等，在利多卡因局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，進(jìn)行連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：3組均靜脈注射鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司)0.5 mg，靜脈輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)0.2 μg·kg-1·min-1。插管前15 min，P組靜脈輸注丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)2 mg·kg-1·h-1，LD組靜脈輸注DEX(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司)0.5 μg·kg-1·h-1，HD組靜脈輸注DEX 0.7 μg·kg-1·h-1。藥物持續(xù)泵注10 min后，應(yīng)用2%利多卡因10 ml通過(guò)局麻噴霧器分別對(duì)咽喉部、舌根部、聲門(mén)上進(jìn)行表面麻醉，環(huán)甲膜穿刺成功后給予2%利多卡因3 ml行氣道內(nèi)表面麻醉。藥物輸注15 min后在纖維支氣管鏡(FOB)引導(dǎo)下行清醒氣管插管術(shù)(此操作均由同一名熟練掌握FOB的麻醉醫(yī)師完成)。確認(rèn)氣管插管成功后依次靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg后行機(jī)械通氣，通氣參數(shù)設(shè)置：VT 6～8 ml/kg，通氣頻率12～15次/min，吸呼比1∶2，F(xiàn)iO240%～80%，維持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。一次插管時(shí)間≤60 s，插管期間SpO2應(yīng)維持在>90%，若SpO2<90%則予以面罩加壓給氧手控輔助呼吸。連續(xù)氣管插管3次不成功者，換用其他方法再次插管，并將此次插管時(shí)間記錄為60 s。

1.3 麻醉維持 術(shù)中持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1、吸入七氟烷1%～1.5%(手術(shù)結(jié)束前30 min停止吸入)，維持BIS值40～60。術(shù)中維持MAP和HR在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，若MAP較基礎(chǔ)水平升高20%時(shí)，調(diào)整麻醉藥物輸注速度或靜脈注射烏拉地爾12.5 mg。若MAP較基礎(chǔ)水平降低20%時(shí)，調(diào)整麻醉藥物輸注速度或靜脈注射去甲腎上腺素4 μg或麻黃堿3 mg。若HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg，若HR>100次/min，調(diào)整麻醉藥物輸注速度或靜脈注射艾司洛爾1 mg。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者進(jìn)入手術(shù)室后5 min(基礎(chǔ)值，T0)、FOB置入前(T1)、氣管插管成功即刻(T2)時(shí)HR、MAP和SpO2；同時(shí)記錄3組氣管插管成功情況及插管時(shí)間(從置入FOB即刻開(kāi)始到成功置入氣管導(dǎo)管的時(shí)間，若一次不成功者，則記錄氣管插管時(shí)間總和)；觀察患者躁動(dòng)、嗆咳、呼吸抑制(RR<8次/min、SpO2≤90%或呼吸停止時(shí)間≥15 s)、心動(dòng)過(guò)速(HR≥100次/min)、心動(dòng)過(guò)緩(HR≤50次/min)、高血壓(MAP較基礎(chǔ)值升高20%)和低血壓(MAP較基礎(chǔ)值降低20%)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行氣管插管過(guò)程知曉情況的隨訪。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較 3組患者年齡、性別比、身高、體重和Mallampati氣道分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況比較 n=10

2.2 3組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 與T0時(shí)比較，T1時(shí)3組患者的HR和SpO2均降低(P<0.05)，T2時(shí)LD組和P組的HR和MAP均升高(P<0.05)。T1、T2時(shí)LD組和HD組患者的HR均低于P組，且T2時(shí)點(diǎn)HD組HR明顯低于LD組。T1、T2時(shí)LD組和HD組患者的SpO2均高于P組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 3組患者氣管插管成功率和氣管插管時(shí)間比較 3組患者均成功完成氣管插管術(shù)。3組患者一次氣管插管成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與P組插管時(shí)間相比，HD組明顯縮短(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者氣管插管成功率和氣管插管時(shí)間比較 n=10

2.4 3組患者氣管插管不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 氣管插管過(guò)程中，患者均未出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)、呼吸暫停或缺氧。LD組與HD組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，P組患者呼吸抑制、嗆咳的發(fā)生率明顯高于LD組和HD組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者氣管插管不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=10,例(%)

3 討論

目前，在困難氣道患者選擇氣管插管術(shù)方面，為防止困難氣道轉(zhuǎn)為急癥氣道，應(yīng)盡量選擇保留自主呼吸的清醒氣管插管術(shù)[8]。Koerner等[9]認(rèn)為FOB是處理困難氣道的金標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)建議在遇到困難氣道時(shí)應(yīng)首先想到FOB[10]。因此，本研究采用FOB引導(dǎo)清醒氣管插管術(shù)。

瑞芬太尼為純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，注射后起效迅速，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，主要被組織和血漿中非特異性酯酶水解，可以為困難氣道患者行清醒氣管插管術(shù)提供充分的鎮(zhèn)痛且瑞芬太尼作用時(shí)間短，長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)體內(nèi)蓄積，具有良好的麻醉可控性[11]。有研究表明靜脈輸注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1可安全有效的用于清醒氣管插管術(shù)[12]。本研究參照文獻(xiàn)[12]和預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，選擇氣管插管前15 min靜脈輸注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1用于FOB引導(dǎo)清醒氣管插管術(shù)。

DEX是一種選擇性強(qiáng)的α2受體激動(dòng)劑，具有對(duì)組胺的抵抗和耐受作用，可有效地預(yù)防由于組胺釋放而引起的支氣管收縮，降低對(duì)氣道的反應(yīng)性，同時(shí)具有很好的鎮(zhèn)靜、止疼作用，可以明顯降低由于氣管導(dǎo)管插入而引起的不良反應(yīng)，進(jìn)而使機(jī)體循環(huán)更平穩(wěn)。且DEX可減輕阿片類藥物停用引起的“交感風(fēng)暴”，并以劑量依賴的方式產(chǎn)生“遺忘作用”。研究表明，DEX可減少腦組織釋放去甲腎上腺素[13]，調(diào)節(jié)凋亡蛋白和抗凋亡蛋白的平衡從而起到神經(jīng)保護(hù)作用[14]。Talke等[15]在5例難治性癲癇患者中先靜脈滴注DEX 0.5 μg/kg后持續(xù)靜脈輸注DEX 0.5 μg·kg-1·h-1進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)并未抑制其癲癇樣活動(dòng)。證明DEX可以用于需要進(jìn)行精確病灶定位的癲癇患者。有研究表明瑞芬太尼復(fù)合DEX 1 μg/kg可成功應(yīng)用于清醒氣管插管術(shù)，但結(jié)果提示此劑量發(fā)生心率減慢的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[16]。因此本研究參照文獻(xiàn)[15,16]，選用靜脈輸注DEX的2個(gè)劑量為0.5 μg·kg-1·h-1和0.7 μg·kg-1·h-1。

本研究T1時(shí)刻LD組和HD組患者HR較T0時(shí)刻明顯減慢，其中HD組變化更明顯，原因可能為DEX與α2受體特異性結(jié)合，抑制兒茶酚胺的分泌，從而使心率降低，延長(zhǎng)輸注時(shí)間(>10 min)可有效降低心率減慢的發(fā)生率[17]。T1、T2時(shí)3組患者SpO2均較T0時(shí)顯著降低，但未出現(xiàn)缺氧癥狀，原因可能為與誘導(dǎo)過(guò)程中連續(xù)面罩吸入氧氣，提高患者氧儲(chǔ)備有關(guān)，但P組患者SpO2下降程度明顯高于LD組和HD組，且P組呼吸抑制發(fā)生率明顯高于LD組和HD組，此結(jié)果提示，與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于FOB引導(dǎo)清醒氣管插管術(shù)相比，DEX復(fù)合瑞芬太尼在呼吸抑制方面具有一定優(yōu)勢(shì)。原因可能是DEX通過(guò)激活內(nèi)源性促睡眠途徑，誘導(dǎo)患者進(jìn)入自然睡眠階段，而丙泊酚引起的呼吸抑制與用量顯著相關(guān)，用量越大，呼吸抑制發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大，且丙泊酚與阿片類藥物合用會(huì)提高呼吸抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。

本研究結(jié)果顯示，在T1、T2時(shí)，LD組和HD組患者M(jìn)AP較T0時(shí)無(wú)顯著變化，而P組患者M(jìn)AP較T0時(shí)變化明顯，且P組患者嗆咳的發(fā)生率明顯高于LD組和HD組，提示DEX復(fù)合瑞芬太尼能夠較好地抑制FOB引導(dǎo)清醒氣管插管術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體循環(huán)更趨于平穩(wěn)，為進(jìn)行清醒氣管插管提供很好的條件。DEX作用于交感神經(jīng)節(jié)和中樞的藍(lán)斑核，共同作用調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)[19]，從而降低血液中兒茶酚胺水平，減弱清醒氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)。另一方面DEX與脊髓后角α2受體特異性結(jié)合，產(chǎn)生抗傷害性感受作用，降低了了氣管插管引起的傷害性刺激感受，最終結(jié)局為清醒氣管插管術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)更趨于平穩(wěn)。

本研究采用隨機(jī)、對(duì)照的研究方法，為減小個(gè)人因素所致的誤差，F(xiàn)OB引導(dǎo)清醒氣管插管術(shù)均由同一名麻醉醫(yī)生完成。本研究均在面罩吸氧條件下進(jìn)行，故未出現(xiàn)明顯缺氧情況，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2提高了麻醉期間的可控性和安全性。

綜上所述，在完善氣道表面麻醉的基礎(chǔ)上，瑞芬太尼復(fù)合DEX能夠安全有效地用于FOB引導(dǎo)清醒氣管插管術(shù)；與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚相比，具有顯著的優(yōu)化作用。而靜脈輸注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1復(fù)合DEX 0.7 μg·kg-1·h-1在維持血流動(dòng)力學(xué)方面更穩(wěn)定，是較為合理的臨床用藥劑量。