劉燕,李小明,李計(jì)娥,沈彬,朱正炎
(北京市順義區(qū)醫(yī)院 心內(nèi)科,北京 101300)
心力衰竭是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致左室充盈和(或)射血能力受損而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征[1]。心衰患者常合并肺部感染易導(dǎo)致病情加重[2]。N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)已證實(shí)是心衰患者診斷與預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)[3]。降鈣素原(procalcitonin,PCT)能夠敏感和特異性的反映機(jī)體炎癥,在預(yù)后生存質(zhì)量的評(píng)估中有重要的意義[4-5]。然而,目前國內(nèi)外有關(guān)PCT及NT-proBNP對(duì)心衰合并肺部感染患者預(yù)后的研究較少,此類患者再住院率仍高[6]。一項(xiàng)國外研究報(bào)道,慢性心衰患者出院后3~6個(gè)月內(nèi)再住院率高達(dá)27%~47%,患者反復(fù)發(fā)作入院,生活質(zhì)量降低,給其家庭帶來了巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),已成為當(dāng)今世界主要的公共衛(wèi)生問題[7]。本研究對(duì)心衰合并肺部感染患者進(jìn)行隨訪研究,探討PCT及NT-proBNP對(duì)此類患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。
1.1 一般資料。連續(xù)入選我院2016年4月至2017年3月心內(nèi)科入院的心衰合并肺部感染患者50例。心衰診斷標(biāo)準(zhǔn):診斷心衰主要基于疾病的臨床可能性(信息采集自病史,體格檢查和靜息心電圖)、循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的評(píng)估[8]。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺部感染[9]。排除標(biāo)準(zhǔn):入院<24 h死亡及自動(dòng)出院者;肺血栓栓塞癥;活動(dòng)性肺結(jié)核;呼吸統(tǒng)之外的部位存在感染;慢性支氣管炎;免疫系統(tǒng)疾病。
在1年的隨訪中,因心衰再次入院組共27例(54%),未再入院組23例(46%)。兩組患者在年齡、性別、冠心病危險(xiǎn)因素等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院當(dāng)天PCT水平再入院組較非再入院組明顯較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床特點(diǎn)比較見表1。
表1 兩組患者基線資料比較
1.2 方法。所有患者入院后立即予以抗感染、抗心衰等常規(guī)藥物(Table 1)。住院第1、3、7天檢測(cè)PCT、NT-proBNP,出院后1年進(jìn)行隨訪。根據(jù)隨訪結(jié)果,比較再住院組與非再住院組的臨床特點(diǎn),分析影響患者是否再住院的因素及PCT及NT-proBNP對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間差異的比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。是否再住院的預(yù)測(cè)因素采用COX生存分析進(jìn)行篩選并計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度。結(jié)果P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組入院時(shí)PCT及NT-proBNP結(jié)果。兩組在入院第1、3、7天NT-proBNP及入院第3、7天PCT結(jié)果的差異,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院當(dāng)天PCT水平再入院組較非再入院組明顯較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。
表2 兩組入院時(shí)PCT及NT-proBNP差異
2.2 長期隨訪。我們進(jìn)行了1年的中期隨訪,其中0(0%)名患者失訪。多因素COX回歸分析顯示PCT1(OR=2.711,95% CI 1.180-6.226,P=0.019)和NT-proBNP1(OR=1.006,95% CI 0.943-1.076,P=0.047)是患者出院后因心衰再次入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表3。
表3 中期預(yù)后的COX回歸方程
隨著老齡社會(huì)的不斷推進(jìn),心力衰竭發(fā)生率在臨床上呈日益上升趨勢(shì),具有病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)。心力衰竭主要表現(xiàn)之一為肺循環(huán)淤血,增加了肺部感染的概率,而肺部感染也為急性心力衰竭的常見誘因(肺部感染可增加機(jī)體的代謝率,從而提高心肌耗氧量而加重心臟的負(fù)荷,同時(shí)肺部感染會(huì)顯著增加肺循環(huán)的阻力,也會(huì)增加心室收縮后負(fù)荷,加重心衰程度[10])。心力衰竭合并肺部感染是臨床上較為常見疾病之一,同時(shí)也是心血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、心肌?。┌l(fā)展的終末階段,若不及時(shí)進(jìn)行治療,可為患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。
降鈣素原(procalcitonin,PCT)是近年發(fā)現(xiàn)的一個(gè)有價(jià)值的炎性指標(biāo),當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)PCT在血漿中的水平升高,是診斷和監(jiān)則細(xì)菌炎性疾病感染的一個(gè)參數(shù),其還可反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度。Cinar O等的研究發(fā)現(xiàn),PCT可作為急性左心衰竭合并社區(qū)獲得性肺部感染患者病情評(píng)估及預(yù)后的重要指標(biāo)[11]。蔡少艾等人[12]的研究發(fā)現(xiàn),老年心衰伴肺部感染患者血清降鈣素原水平明顯升高,隨著實(shí)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,PCT有望成為老年急性心力意竭患者判斷是否合并社區(qū)獲得性肺部感染(主要是細(xì)菌性肺部感染)的一項(xiàng)重要指標(biāo)而逐步得到推廣。Barbier F等[13]的研究發(fā)現(xiàn),血清PCT在老年心衰合并肺部感染患者抗感染治療中具有指導(dǎo)意義,能夠縮短抗感染治療的療程,降低抗感染藥物肺部感染以及住院費(fèi)用。
BNP是心臟血管神經(jīng)激素,當(dāng)心室肌牽拉或壓力増大時(shí)BNP前體釋放并迅速分解力NTpro-BNP和BNP,發(fā)揮其利鈉、利尿、促進(jìn)血管擴(kuò)張等作用,從而調(diào)節(jié)患者的鹽平衡、血容量和血壓。且腦鈉肽亦可使血管平滑肌松弛并抑制心肌的纖維化減輕心臟負(fù)荷,其在心衰等心臟疾病診治中的研究較多。NTpro-BNP同為BNP前體分解形成的無活性肽段殘片,其半衰期較BNP更長,因此更穩(wěn)定,且在血液中的濃度更高,可更準(zhǔn)確地反映心室變化。因此亦常用于心臟疾病診治[14-16]。
臨床上僅依靠臨床經(jīng)驗(yàn)及常規(guī)化驗(yàn)手段判斷患者予預(yù)后及治療效果一直是醫(yī)學(xué)界難題,利用相關(guān)指標(biāo)對(duì)患者再入院率的研究更是匱乏,因此尋找更加敏感及特異性高的生物學(xué)指標(biāo)判斷以上疾病預(yù)后、治療、再住院率十分重要。本研究主要探討PCT及NT-proBNP對(duì)心衰合并肺部感染患者的預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值、預(yù)測(cè)患者心衰再次入院,有助于臨床實(shí)踐。
本研究發(fā)現(xiàn),入院當(dāng)天PCT水平(0.28±0.41 vs 0.08±0.07,P=0.024)再入院組較非再入院組明顯較高,考慮原因?yàn)樵摻M患者肺部感染較重,氣體交換面積減少以及病原體毒素等各方面的共同作用導(dǎo)致組織缺氧嚴(yán)重;同時(shí)心力衰竭患者肺循環(huán)淤血,肺部感染的概率增加,所以肺部感染嚴(yán)重可能提示該組患者基礎(chǔ)心臟功能更差,心衰更嚴(yán)重,從而導(dǎo)致該組患者再入院率更高。
入院時(shí)PCT1(OR=2.711,95% CI 1.180-6.226,P=0.019)和NT-proBNP1(OR=1.006,95% CI 0.943-1.076,P=0.047)是患者出院后因心衰再次入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素??赡艿脑?yàn)?,入院時(shí)PCT及BNP結(jié)果未受藥物影響,能更好的反應(yīng)患者一般狀態(tài)下的心功能及肺部感染的嚴(yán)重程度。豆書梅等人的研究發(fā)現(xiàn),心衰患者心功能分級(jí)與PCT呈正相關(guān)[17];李蓉等的研究發(fā)現(xiàn),心衰越嚴(yán)重,患者的NT-proBNP、PCT指標(biāo)越高,提示入院時(shí)PCT、NT-proBNP指標(biāo)越高,入院當(dāng)時(shí)患者心功能更差、肺部感染更重,這些患者基礎(chǔ)心功能較差,從而出院后因心衰再次入院的風(fēng)險(xiǎn)更高。
本研究的局限性在于:①所有數(shù)據(jù)均來自順義區(qū)醫(yī)院就診患者,可能存在選擇偏倚。②患者例數(shù)較少,這是本研究的不足之處。③最后,本研究只針對(duì)患者中期隨訪進(jìn)行研究,長期預(yù)后的差異有待于進(jìn)一步研究。
綜上所述,患者入院時(shí)的PCT及NT-proBNP能較好預(yù)測(cè)患者因心衰再次入院,經(jīng)藥物干預(yù)后的PCT及NT-proBNP不能反映患者預(yù)后。因入院時(shí)較高水平PCT及NT-proBNP提示再次心衰風(fēng)險(xiǎn)極高,因此本研究對(duì)心衰合并肺部感染患者出院后再住院評(píng)估具有一定意義,有助于臨床實(shí)踐。